CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ
BẰNG BÓNG QUA DA

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: tìm các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật
nong van hai lá bằng bóng qua da.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích.
Kết quả: có 152 bệnh nhân được khảo sát. Các yếu tố được khảo sát
là tuổi, diện tích lỗ van hai lá, điểm số Wilkins, áp lực động mạch phổi trước
nong, rung nhĩ. Kết quả như sau: tuổi (hệ số Fisher = 2,84 (P = 0,094), hệ số
tương quan = 0,138 (P = 0,094)); diện tích lỗ van trước nong (hệ số Fisher
=24,93 (P < 0,000), hệ số tương quan = 0,318 (P < 0,000)); điểm số Wilkins
(hệ số Fisher 0,092 (P = 0,762), hệ số tương quan = 0,30 (P = 0,762)); Ap
lực động mạch phổi trước nong (hệ số Fisher = 0,04 (P = 0,948), hệ số tương
quan = 0,006 (P = 0,948 )). Số lượng bệnh nhân có rung nhĩ ít cho nên chưa
được phân tích.
Kết luận: Tuổi, điểm số Wilkins ( từ 4 đến 9), áp lực động mạch phổi
không phải là những yếu tố tiên đoán kết quả nong van hai lá bằng bóng qua
da. Chỉ có diện tích lổ van hai lá trước khi nong là yếu tố tiên đoán kết quả
của nong van.
ABSTRACT
Purposes: Study the predictive factors for early results of
percutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC).
Methodes: descriptive, analytic methode.
Results: There are 152 patients with mitral stenosis under going
PTMC. Predictive factors for early results: Age (Fisher = 2.84 (P = 0.094),
correlation coefficient = 0.138 (P = 0.094)); mitral valve orific surface
before procedure (Fisher =24.93 (P < 0.0001), correlation coefficient =
0.318 (P < 0.0001)); Wilkins score (Fisher = 0.092 (P = 0.762), correlation
coefficient = 0.30 (P = 0.762)); pulmonary artery pressure before procedure
(Fisher = 0.04 (P = 0.948), correlation coefficience = 0.006 (P = 0.948 )).

- Van, tổ chức dưới van còn mềm mại, chưa vôi hóa nhiều (dựa vào
đánh giá trên SÂ tim với chỉ số Wilkins ≤ 9).
Tiêu chuẩn loại bệnh:
- Tình trạng van tim và bộ máy dưới van bị vôi hóa, co rút nặng nề.
- Hẹp kèm hở van hai lá nặng, hoặc kèm hở van ĐMC nặng (> 2/4). Có
huyết khối trong nhĩ trái. Tai biến mạch máu não(TBMMN) trong vòng 3
tháng. Đang mang thai dưới 5 tháng. Có các bệnh lý tim mạch khác như bệnh
lý ĐM vành, đang bị thấp tái phát, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Bệnh nhân có các rối loạn về huyết học (cơ địa dễ chảy máu, hoặc dễ
đông máu). Bệnh nhân có dị dạng lồng ngực và/hoặc cột sống.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả, phân tích.
Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 29 tháng tại bệnh viện Chợ
Rẫy và bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh.
Các bước tiến hành
Đánh giá bệnh nhân
§ Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, ghi nhận các triệu
chứng lâm sàng của bệnh hẹp van hai lá, mức độ suy tim theo phân loại chức
năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA).
§ Làm các xét nghiệm tiền phẫu, làm điện tâm đồ, X quang tim phổi
thẳng, khảo sát xem bệnh nhân có rung nhĩ không cùng các yếu tố nguy cơ và
tai biến gây ra do tình trạng hẹp van hai lá.
§ SÂ tim qua thành ngực để đánh giá, tình trạng van hai lá, kích
thước các buồng tim, huyết khối trong buồng tim, và để phát hiện các tình
trạng bệnh lý khác có thể đi kèm.
§ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm siêu âm qua thực
quản (SAQTQ) một cách thường qui nhằm gíúp đánh giá tòan bộ tình trạng
van hai lá cùng tình trạng các van tim khác rõ ràng hơn, và đặc biệt là giúp
loại trừ khả năng có huyết khối trong nhĩ trái và trong tiểu nhĩ trái.

§ Sau khi xuất viện, bệnh nhân được mời vào để được đánh giá thêm
về triệu chứng cơ năng, SÂ tim kiểm tra về: diện tích lỗ van hai lá, áp lực
ĐM phổi, kích thước nhĩ trái, tình trạng hở van hai lá vào thời điểm 3 tháng
và 6 tháng sau thủ thuật.
Tiêu chuẩn đánh giá
Thủ thuật được xem là thành công khi thỏa các điều kiện sau:
* Độ chênh áp qua van sau nong < 10mmHg (bằng phương pháp đo
trực tiếp)
* Diện tích lỗ van sau nong >1,5 cm
2
(dựa vào đo đạc trên SÂ tim 2D
trong khoảng thời gian 48 giờ sau nong)
* Không có hở hai lá tăng hơn hai độ so với trước khi nong.
Thủ thuật được xem là thất bại khi:
- Không xuyên được qua vách liên nhĩ.
- Không đưa được bóng qua van hai lá.
- Xuất hiện các biến chứng buộc phải bỏ dở việc nong van như tràn
máu màng tim, tai biến lấp mạch não
- Diện tích lỗ van sau nong không đạt (< 1,5 cm
2
), hoặc diện tích van
lỗ van sau nong đạt < 50 % so với diện tích ban đầu.
* Để đánh giá phân loại kết quả nong van, chúng tôi chia 3 mức độ
tùy thuộc vào sự gia tăng diện tích lỗ van trước và sau nong
- Kết quả tốt: khi diện tích lỗ van tăng ≥ 1cm
2
.
- Kết quả khá: khi diện tích lỗ van tăng: 0.5cm
2
- 1cm


Nữ Tổng

Số
lượng
30 122 152
% 18,67

81,33 100
Tuổi
Nhỏ nhất 13 tuổi, lớn nhất 65 tuổi, trung bình: 36,02
Bảng 2
Tuổi

< 20

20 -
29
30 -
39
40 -

49
³50
Số
BN (%)
10
(6,6)

30

tiên đoán
H
ệ số
tương quan
P
Tuổi 0,138 0,094

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì tuổi
không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói cách khác là biến số
tuổi không tiên đoán được kết quả nong van. Không có sự khác biệt giữa
các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê.
Ảnh hưởng của phân độ WILKINS trước nong đến kết quả nong
Phân độ WILKINS và kết quả nong
ĐIỂM
THEO
WILKINS
T
ổng
số
4 5

6 7 8

9
Đá
nh giá k
ết
quả
Tốt


1

1

0

1

1
1
5
Tổng số
1
3
6
0
4
4
2
2
8
3
15
0
Yếu tố tiên đoán: điểm số Wilkins
Biến phụ thuộc: kết quả nong van.
Phân tích ANOVA.
Y
ếu tố
tiên đoán

Đánh giá kết quả nong Phân
nhóm di
ện tích
van trước nong

Tốt Khá TB
T
ổng
số
<
0,5 cm
2

1 0 0 1
0,
5 –
0,75
cm
2

36(83,7)

6(13,9) 1(2,3) 43
0,
8 – 1 cm
2

41(57,7)

28(39,4)


* Tương quan
Yếu
tố tiên đoán

H
ệ số
tương quan
P
Diện
tích van
trước nong
0,318 0,0001

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì diện tích lỗ
van hai lá trước nong có ảnh hưởng rất lớn trên kết quả nong van. Hay nói
cách khác là biến số diện tích van hai lá trước nong tiên đoán được kết quả
nong van.
Liên quan giữa áp lực động mạch phổi trước nong và kết quả
nong
Liên quan giữa áp lực ĐM phổi trước nong và kết quả nong
Kết quả nong
Áp l
ực động mạch phổi
trước nong(mmHg)
T
ốt
Kh
á TB



56

5 150
Phân tích ANOVA.
Y
ếu tố
tiên đoán
H
ệ số
Fisher
P
Áp lự
c
ĐM phổi
0,04 0,948
* Tương quan
Y
ếu tố
H
ệ số
P
tiên đoán tương quan
Ap l
ực
đ
ộng mạch
phổi
0,006 0,948


tức thời của nong van hai lá bằng bóng qua da nhưng Safian, JS. Hung thì
cho rằng rung nhĩ là một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu
quả tức thời của nong van
(3)(6)

Điểm số Wilkins
Khi chia nhóm bệnh nhân được nong thành nhóm kết quả tốt, nhóm
kết quả khá và nhóm kết quả trung bình thì phân tích ANOVA và phân tích
hồi qui đều cho thấy rằng điểm số Wilkins không phải là một yếu tố ảnh
hưởng lên kết quả nong van. Hay nói một cách khác thì điểm số Wilkins
không phải là một yếu tố tiên đoán cho kết quả nong van. Tuy nhiên, theo
nghiên cứu của nhiều tác giả (Inoue, Hung, Abascal) cho thấy độ dày của
van có giá trị quyết định nhất đến diện tích mở van sau nong
(1,4)
. Tuy kết quả
nghiên cứu của chúng tôi khác với các nhận định của các tác giả vừa nêu
trên, nhưng có lẻ là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh
nhân có điểm số Wilkins thấp, cho nên kết quả nong thật tốt. Qua đây chúng
tôi rút ra nhận định rằng: đối với những bệnh nhân có điểm số Wilkins < 9
thì điểm số Wilkins sẽ không ảnh hưởng đến quả nong van.
Riêng cả 2 trường hợp không đưa được bóng qua van đều có Wilkins
> 9 điểm. Kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả: khi chỉ số
Wilkins > 8 thì có đến 40-58% trường hợp kết quả nong không đạt hiệu quả
tối ưu
(3)
.
Diện tích lỗ van hai lá trước nong
Tác giả JS. Hung
(6)
nhận xét rằng tỉ lệ tăng độ mở van thấp ở những