NHỒI MÁU CƠ TIM SAU
PHẪU THUẬT PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

Tóm tắt
Biến chứng tim là nguyên nhân chính gây tử vong trong phẫu thuật
động mạch chủ.
Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ
lâm sàng và biến chứng và tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ
bụng dưới thận.
Phương pháp: Từ 10/1998-6/2006 tại BV Bình Dân, 250 bệnh nhân
gồm 190 nam, 60 nữ, tuổi trung bình 73 tuổi, được mổ phình động mạch chủ
bụng dưới thận chương trình. Yếu tố nghiên cứu là nhồi máu cơ tim và tử
vong do tim xảy ra trong 30 ngày sau mổ. Phân độ nguy cơ bị biến chứng

(2,8%) died. The number of patient who had 0, 1, 2, or ³ 3 clinical cardiac
risk factor was 32 (13 %), 92 (37 %), 89 (36 %) and 37 (14 %) respectively.
Rate of MI with 0, 1, 2 or ³ 3 clinical cardiac risk factors were 3,1% ; 7,6%
;7,8% and 10,8% respectively. Rate of cardiac death with 0, 1, 2 or ³ 3
clinical risk factors were 0 %; 2,1% ; 4,5% and 2,7% respectively.
Conclusion: In stable patients undergoing elective IAA repair, this
clinical cardiac risk index can identify patients at highest risk for cardiac
complications. This index may be useful for identification of candidates for
further risk stratification with noninvasive technologies or other
management strategies, as well as low risk patients in whom additional
evaluation is unlikely to be helpful.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trên động mạch chủ (ĐMC) bụng khoảng 2-
8%, và nguyên nhân chính gây tử vong là nhồi máu cơ tim (NMCT) chiếm 5%.
Do đó, việc phòng ngừa biến chứng tim sau mổ ĐMC bụng là chủ yếu khi đánh
giá BN trước mổ. Việc tất cả các bệnh nhân mổ ĐMC bụng phải được làm các
xét nghiệm phân độ nguy cơ tim để tìm bệnh mạch vành trước mổ là điều hợp
lý nhưng không được khuyên vì quá tốn kém và có biến chứng. Do đó, để bệnh
nhân có thể hưởng lợi tối đa từ việc làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim
trước phẫu thuật động mạch chủ bụng, điều quan trọng là chọn lựa nhóm bệnh
nhân nào cần phải làm các xét nghiệm này trước mổ, dựa trên các yếu tố lâm
sàng chỉ điểm rằng có nguy cơ cao bị biến chứng tim sau mổ. Nhiều nghiên
cứu đã xác định việc sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản (chỉ số nguy cơ
tim mạch) sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật ngay tức khắc cho phần lớn bệnh
nhân và cho phép dành các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim cho một số ít bệnh
nhân có nguy cơ cao.
Tại Việt Nam, việc đánh giá nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ các
phẫu thuật lớn như phình động mạch chủ bụng chưa được thực hiện một
cách có hệ thống. Các nghiên cứu chỉ nêu lên các kết quả phẫu thuật và biến
chứng mà chưa đi sâu vào việc tìm các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau

Tử vong do tim là tử vong do nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử. Tử
thiết không được thực hiện để xác định nguyên nhân tử vong.
Nhồi máu cơ tim sau mổ khi có xuất hiện sóng Q mới > 0,04 giây và
sâu > 1 mm hay đoạn ST-T chênh lên > 2 mm và/hay tăng men tim (CK-
MB, Troponine I).
Thiếu máu cơ tim sau mổ là khi đoạn ST chênh xuống > 1 mm ở 0,08s
tính từ điểm J hay ST chênh lên > 2 mm
Suy tim khi có chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ điều trị và/hay sử dụng
thuốc giao cảm để duy trì huyết động; và/hay có hình ảnh phù phổi trên
Xquang ngực, và/hay có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau mổ.
Loạn nhịp khi có ngoại tâm thu thất, trên thất hay cơn nhịp nhanh, hay
rung thất, rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền.
Bệnh nhân có bệnh mạch vành khi có tiền căn nhồi máu cơ tim, tiền
căn thiếu máu cơ tim, kết quả chụp động mạch vành dương tính, siêu âm tim
gắng sức với dobutamine dương tính, tái lưu thông mạch vành (nong mạch
vành với giá đỡ hay bắc cầu mạch vành).
Phân tích số liệu với phần mềm Epi info 2000. Kết quả được diễn tả
bằng % bệnh nhân được nghiên cứu. Các phép kiểm định thống kê c
2
hay
Student để khảo sát sự tương quan giữa các biến số nghiên cứu với ngưỡng ý
nghĩa là p < 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Từ 10/1998 -6/2006, có 250 bệnh nhân được mổ phình ĐMC chương
trình tại BV Bình Dân do cùng một êkíp phẫu thuật, gồm 190 nam và 60 nữ.
Ghép thẳng 194 trường hợp (77%) và ghép chữ Y có 56 trường hợp (23%).
Tuổi trung bình 73 tuổi (31-95). Số bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 62 %. Có
146 (58%) bệnh nhân có bệnh mạch vành. (Bảng 1). Nhóm có bệnh mạch
vành có tỉ lệ rối loạn lipide máu cao hơn nhóm không có bệnh mạch vành.

nhồi máu cơ tim
18 (7%)
ECG
NMCT

15 (6%)
Bệnh lý v
à
yếu tố nguy cơ
S
ố Bệnh nhân
(%)
ECG
TMCT
78 (31%)
ECG ngo
ại
tâm thu thất
13 (5%)
ECG rung
nhĩ
3 (1%)
EF (%) 66 (61-71)
Suy tim 13 (5%)
Cao huy
ết
áp
151 (60%)
Bệnh lý v
à

COPD
Thuốc tim mạch d ùng trước mổ
Thu
ốc chẹn
bêta
30 (12%)
Thu
ốc ức
chế men chuyển
21 (8%)
Thu
ốc ức
chế calci
60 (24%)
Dẫn xu
ất
nitrate
55 (22%)
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch của 146 bệnh nhân có
bệnh mạch vành

B
ệnh
mạch v
ành
(n=146)
Không
b
ệnh mạch
vành (n=

12
(12%)
NS
Bệnh 8 6 (6%)

NS

B
ệnh
mạch v
ành
(n=146)
Không
b
ệnh mạch
vành (n=
104)
p
phổi COPD

(5%)
Suy
thận
7
(5%)
4 (4%)

NS
Rối
lo

trường hợp (10,8%), tử vong do tim 1 trường hợp (2,7%) (Bảng 5). Nhồi máu
cơ tim và tử vong do tim cao hơn ở nhóm có chỉ số nguy cơ ³ 2
Bảng 3: Biến chứng tim của 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ
bụng dưới thận chương trình

S
ố bệnh
nhân (%)
Nhồi máu c
ơ
tim
19 (7,6%)
Thiếu máu c
ơ
tim
26 (10,4%)
Suy tim 6 (2,4%)
Loạn nhịp tim

12 (4,8%)
T
ử vong do
7 (2,8%)
tim
T
ử vong
chung
21 (8,4%)
Suy
tim
4
(2,7%)
2
(1,9%)
Tử
vong do tim
5
(3,4%)
2
(1,9%)
Tử
vong chung
13
(8,9%)
8
(7,6%)
Bảng 5: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ tim và biến chứng tim sau
mổ
S
ố
y
ếu tố
nguy cơ

S
ố
BN
NMCT

4
(4,5%)
7
(8%)
³ 3

37
(14%)
4
(10,8%)
1
(2,7%)
5
(14%)
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng tim sau mổ
Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng trước mổ và biến
chứng nhồi máu cơ tim sau mổ, chúng tôi ghi nhận chỉ có tiền căn nhồi máu
cơ tim, ECG có sóng Q có tỉ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn có ý nghĩa thống kê
(p< 0,05). (Bảng 6)
Bảng 6: Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và nhồi máu cơ tim sau
mổ

Bi
ến
chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)

11
(58%)
127
(55%)

ECG
NMCT

5
(26%)
10
(4%)
<
0.001
ECG
TMCT
8
(42%)
70
(30%)

Suy
tim
0 13
(6%)

Cao 13 138

Bi
ến

phổi COPD

1
(5%)
27
(12%) Bi
ến
chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)
P
Thu
ốc
chẹn bêta
1
(5%)
29
(13%)

Ức
chế calci
4
(21%)
56

BÀN LUẬN
Theo bảng phân độ nguy cơ tim mạch của Eagle theo loại phẫu thuật
thì phẫu thuật ĐMC và các mạch máu lớn thuốc nhóm có nguy cơ tim mạch
cao > 5% nên Boersma khi nghiên cứu biến chứng tim trong phẫu thuật ĐMC
bụng đã đề nghị dùng các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm 7 điểm để phân độ
nguy cơ tim gồm: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim (hay có
sóng Q trên ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền căn thiếu máu cơ
tim (đau ngực hay có đoạn ST chênh xuống > 1 mm trên ECG, siêu âm tim có
vùng giảm động), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền căn tai biến mạch máu não, (6)
suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), (7) tiểu đường. Nghiên cứu chúng tôi
sử dụng chỉ số nguy cơ tim này để phân độ
5)
.