TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP
BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết
quả lâm sàng của phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng
mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, dùng thống kê mô tả và phép kiểm
Wilcoxon ( phần mềm SPSS 11.5).
Kết quả: Nghiên cứu trên 115 bệnh nhân (từ 1/11/03 - 1/3/07 tại
Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình) với thời gian theo dõi trung bình 17
tháng bị lỏng gối cũ do đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do
chấn thương thể thao, được điều trị bằng phương pháp tái tạo qua nội soi
bằng mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân chập lại. Các dấu
hiệu lâm sàng, điểm chức năng khớp gối theo Lysholm, X-quang động khớp
gối đo dấu Lachman đều được ghi nhận từ trước và trong lúc theo dõi sau
mổ. Chế độ phục hồi chức năng sau mổ 12 tháng được áp dụng. Kết quả
nghiên cứu hài lòng: gồm 87,9% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối
ra trước; thang điểm Lysholm chức năng khớp gối cải thiện có ý nghĩa so
với trước mổ; không có thay đổi thoái hoá khớp thêm trong khi theo dõi sau
mổ trên X-quang. Tuy nhiên, tần suất lỏng lại do tái chấn thương là 1,9% và
tỉ lệ không thuận lợi chủ quan là 12,1%.
Kết luận: phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng
mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân phục hồi chức năng và
độ vững của khớp gối.
ABSTRACT
Purpose: In this study, we evaluated the clinical outcomes at an
average of seventeen months following arthroscopic reconstruction of the
anterior cruciate ligament quadrupled semitendinosus and gracillis tendon
autograft.
Method: prospective, data were presented by descriptive statistics and

.
Tuy nhiên một số biến chứng hay gặp khi sử dụng gân bánh chè gồm: đau
khớp chè đùi, gãy xương bánh chè, tê đau sẹo da chỗ lấy gân, chậm phục hồi
tầm độ vận động khớp gối sau mổ
(12,14)
. Để hạn chế các biến chứng này
khuynh hướng mới hiện nay sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân.
Hamner, Howell
(2,3)
sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân chập
lại thành 4 dải có sức chịu lực tương đương hay lớn hơn mảnh ghép gân
xương bánh chè (4590 ± 674 N). Các báo cáo trên thế giới gần đây dùng
mảnh ghép 4 dải gân này dưới sự hổ trợ của nội soi cho kết quả khả quan
phục hồi tốt lại chức năng dây chằng chéo trước
(5,15)
.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả lâm sàng phục hồi chức năng khớp gối sau mổ tái
tạo DCCT, bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân tự thân qua nội
soi, trong các trường hợp đứt cũ DCCT.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu 115 ca đứt cũ dây chằng chéo trước có kèm tổn
thương sụn chêm do chấn thương thể thao, từ 1/11/03 đến 1/3/07, thời gian
theo dõi trung bình 17 tháng, tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh.
Các bệnh nhân được chỉ định mổ chủ yếu dựa trên kết quả khám lâm
sàng gồm lỏng gối khi hoạt động thể thao, khám thấy lỏng gối ra trước qua
các dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước và bán trật xoay khớp gối.
Dấu Lachman
(6,7,9)
tùy mức độ đi lệch mâm chày ra trước so với lồi

Hình 1: Mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân
Chuẩn bị mảnh ghép
(2,15)
: gập đôi cả 2 sợi gân tạo mảnh gép 4 dải gân
chập lại chiều dài mảnh ghép tối thiểu 9cm. Sau đó dùng dụng cụ căng tự
chế căng trước mảnh ghép một lực căng khoảng 50N - 60N trong 15 phút,
khâu bện 2 đầu mảnh ghép 1 đoạn khoảng 2,5 cm để làm chắc thêm khi cố
định vít trong đường hầm. Sau khi căng 15 phút mảnh ghép sẽ dãn ra thêm 1
đoạn 2-3 mm, đây là chiều dài đã căng dãn thích hợp của mảnh ghép dưới
lực căng tối thiểu 50N.
Qua nội soi dọn sạch mỏm cụt của DCCT, làm rộng hố ròng rọc lồi
cầu ngoài (Notchplasty) để cố gắng thấy rõ vị trí giải phẫu nơi bám đùi và
chày của DCCT. Khoan đường hầm chày và đùi tùy theo đường kính của
mảnh ghép. Cố định trước 1 đầu mảnh ghép từ trong lồi cầu đùi bằng vít
chêm (interference screw) có răng mịn, đường kính vít bằng đường kính
đường hầm, chiều dài 2.5 cm. Đầu còn lại mảnh ghép mâm chày được căng
một lực trung bình 60N, kiểm tra mảnh ghép đang căng liên tục qua nội soi
trong khi gấp duỗi gối không bị cấn, không bị sút ra và dấu Lachman không
còn lỏng ra trước nữa là tốt. Vẫn giữ lực căng 60N, gối gập 20 độ cố định vit
chêm mâm chày từ ngoài vào, đường kính vit thường lớn hơn đường hầm
1mm, chiều dài 2,5cm. Kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối dấu
Lachman ra trước và ngăn kéo trước không còn lỏng nữa.
Săn sóc sau mổ
Bệnh nhân được đặt dẫn lưu khớp gối qua lỗ nội soi. Dẫn lưu rút và có
thể xuất viện ngày hôm sau.
Cách tập
(3)

được khi mổ ( p< 0,05).
Chiều dài gân cơ thon: 21,9 ± 1,57(cm) (chỉ số trung bình 21,9 cm, độ
lệch chuẩn 1,57).
Chiều dài gân cơ bán gân: 26,2 ± 1,4 (cm).
Đường kính mảnh ghép: 7mm (20,9%); 7,5mm (48,7%), 8mm
(27,8%). Đường kính trung bình 7,56 ± 0,38 (p <0,05).
Chiều dài mảnh ghép trước khi căng: 9,863 ± 0,36 (cm) (p < 0,05)
Chiều dài mảnh ghép sau khi căng 5kg trong 10 phút: 10,132 ± 0,37
(cm) (p<0,05).
Độ chênh lệch chiều dài mảnh ghép giữa trước và sau căng là 0,27 ±
0,8 (cm) (p<0,05). Thực hiện phép kiểm dấu và hạng Wilcoxon hai mẫu phụ
thuộc sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chiều dài mảnh ghép trước và sau
căng gân.
Kết quả lâm sàng: thời gian theo dõi đánh giá tối thiểu sau 12 tháng.
Trong 115 ca có 2 ca nam bị chấn thương té lại sau 3 tháng, 1 ca mổ
tái tạo lại bằng gân bánh chè, 1ca bệnh nhân không dám mổ lại. Đánh giá kết
quả 113 ca.
Tầm vận động khớp gối: 106 trường hợp (1,7%), đều phục hồi chức
năng tầm vân động khớp bình thường, 4 trường hợp (3,5%) bị giới hạn duỗi
gối, 1 (0,9%) giới hạn gập, 2 (1,7%) giới hạn gập và duỗi.
Dấu hiệu lỏng gối
Dấu Lachman trung bình
trước mổ đo trên X quang động 10,7 ± 0,94 (p<0,05).
Dấu Lachman trung bình sau mổ đo trên X quang động 3,44 ± 1,55
(p<0,05).
Dấu Lachman lỏng ra trước sau mổ có giảm đi một cách có ý nghĩa
thống kê theo chi bình phương (p< 0,05). Vẫn còn 12 ca (10,4%) còn dấu
Lachman (++) sau mổ. Tỉ lệ tốt 87,9%.
Kết quả dấu Lachman sau mổ


3-5mm

47 40,9 41,6 89,4
Khá

6-
10mm
12 10,4 10,6 100,0
Total 113

98,3 100,0Ca
mất
System

2 1,7
Tổng số 115

100,0
Dấu bán trật xoay ra trước: (dấu Pivot Shift).
Dấu bán trật xoay lỏng ra trước sau mổ có giảm đi một cách có ý
nghĩa thống kê theo chi bình phương (p< 0,05). Có 71 ca (61,7%) ca không
còn bán trật xoay, còn 42 ca (36,%) bị nhẹ có dấu bán trật xoay ra trước (+).
0
20
40
60
80

trư
ớc mổ
1
13
44 71
59,
52
4,1
64
Đi
ểm
Lysholm sa
u mổ
1
13
71 96
91,
68
5,5
13
Số ca
1
13

So sánh thống kê theo chi bình phương có sự cải thiên rõ rệt điểm
chức năng khớp gối tốt hơn sau khi mổ. Tỉ lệ đạt tốt sau mổ chiếm 89,6%
(103 ca). Tỉ lệ trung bình 7,8% (9 ca). Tỉ lệ xấu 0,9 % (1 ca).

: tái tạo bằng mảnh ghép 2 dải gâp đôi gân cơ bán gân
kết quả tốt 78%.
Gần đây có nhiều kết quả mới trên thế giới
(16)
về kết quả tốt khi tái tạo
DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân từ 85 - 95%. Các kết
quả này khó có thể so sánh do tiêu chuẩn đánh giá khác nhau.
Tuy nhiên kết quả tái tạo bằng mảnh ghép gân xương bánh chè có kết
quả tốt từ 90 – 95 %
(1,12)
. Và các tác giả nhận thấy theo dõi lâu dài không bị
suy yếu mảnh ghép và ít bị lỏng lại. Tần suất bị chấn thương lỏng lại gân
bánh chè trong các nghiên cứu ở giới hạn thấp.
Một điều đáng mừng ở phương pháp dùng gân cơ thon và bán gân này
hạ thấp tỉ lệ đau chè đùi so với gân bánh chè và có sự phục hồi chức năng
khớp gối nhanh hơn.
Vấn đề khó khăn trong thực hiện phương pháp này còn phụ thuộc vào:
- Sự lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Bóc tách mảnh ghép nên tránh làm
tổn thương dây chằng bên trong, và cẩn thận tách gân ra hết các trẻ cân bám
vào cơ bán màng, nếu không tách khi lấy sẽ thất bại. Đa phần các tác giả nhấn
mạnh đây là giai đoạn thử thách cho các phẫu thuật viên thích chọn phương
pháp này. O’Brien
(12)
nhận thấy đặc tính cơ sinh học của gân mang tính đàn
hồi, cho nên cần thiết phải căng dãn gân từ từ với lực vừa phải khoảng 40 -
50N trong 10 phút thì gân sẽ dãn đều đúng chiều dài thích hợp. Khi đặt vào
cũng vẫn duy trì lực căng liên tục và co duỗi gối đánh giá độ căng dây chằng
qua nội soi thì sẽ tránh được mảnh ghép bị chùn đi.
- Cố định vít vào đường hầm đủ chắc nhưng không bị cấn đứt gân:
Cần chuẩn bị bện chắc hai đầu gân tương ứng nơi vị trí cố định vít. Chuẩn bị