CÁC THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT
CHẨN ĐOÁN BỆNH HÔ HẤP – PHẦN 1

1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
1.1. Chiếu điện.
+ Tư thế bệnh nhân: đứng hoặc nằm.
+ Chỉ định:
- Chủ yếu để quan sát sự vận động cơ hoành, phát hiện vận động nghịch
thường của cơ hoành, phát hiện dấu hiệu khí cạm.
- Sự bất thường về bờ và vị trí của thực quản; vận động của thực quản: trạng
thái không giãn được thực quản (achalasia), bệnh hệ thống.
- Bản chất đám mờ trong viêm phổi hút, xơ hoá kẽ dạng lưới lan toả.
- Bóng mờ đơn độc ở phổi: xác định chính xác vị trí và dẫn đường cho sinh
thiết (chiếu 2 pha bình diện thẳng, nghiêng); xác định vị trí của u đơn độc nếu
phim thẳng, nghiêng chưa phát hiện chính xác.
- Phát hiện tràn khí ngực ít (màng phổi, trung thất): thở ra cố.
- Hang nhỏ: ho nhẹ làm cho hang rõ hơn (hang “nháy mắt”).
- Phát hiện thông động-tĩnh mạch trong phổi: làm nghiệm pháp Valsalva hít
vào sâu, thở ra mạnh trong khi bịt mũi (hoặc tự đóng thanh môn), làm tăng áp lực
trong lồng ngực, làm giảm lượng máu trong các cấu trúc thành mỏng như động
mạch, tĩnh mạch. Khi đó hình ảnh động mạch, tĩnh mạch sẽ nhỏ lại.
1.2. X quang thường qui (conventional roentgenography):
Có thể chia ra 2 loại kỹ thuật chụp bình thường và chụp đặc biệt.
1.2.1. Chụp bình thường:
+ Bao gồm chụp phim thẳng và nghiêng.
- Có hai ngoại lệ để không chụp phim nghiêng:
. Ngoài phim thẳng, các kỹ thuật chụp khác khó khăn hoặc không thể thực
hiện được.
. Mục đích sàng lọc (u, lao ) hoặc kiểm tra khi bệnh nhân vào viện.
Hiện nay một số tác giả cho rằng chỉ cần chụp phim nghiêng trái là đủ quan
sát cả tổn thương bên phải, không cần chụp phim nghiêng phải. Phim bên trái còn

- Tia không non, không già: trông thấy 4 đốt sống ngực đầu tiên. Phim
nghiêng: bờ xương ức, xương sườn rõ, nét.
1.2.2. Các kỹ thuật chụp đặc biệt:
+ Chụp điện cao áp (điện áp 130kV): để nhìn rõ hơn tổn thương ở sau xương
sườn, xương đòn và bóng tim. Ở điện áp cao, hệ số hấp thu tia X của xương và
nhhu mô xấp xỉ bằng nhau. Vì vậy, chụp điện thế cao có thể làm cho khó phát hiện
tổn thương vôi hoá.
+ Chụp hít vào thở ra tối đa: chụp khi hít vào tối đa và thở ra tối đa có ích
trong trường hợp có khí cạm (air trapping) và tràn khí ngực. Đối với trường hợp
khí cạm lan toả, ví dụ trong cơn khó thở của hen phế quản hoặc khí phế thũng,
vòm hoành hạ thấp một cách đối xứng, đậm độ của phổi biến đổi rất ít. Thở ra tối
đa làm cho hiện tượng nói trên rõ hơn. Trường hợp khí cạm cục bộ, ví dụ: chít hẹp
phế quản do ung thư, thở ra tối đa làm bộc lộ rõ hình ảnh vòm hoành nâng cao bên
tổn thương, đẩy trung thất sang bên lành. Hít vào tối đa tạo nên hình ảnh ngược
lại.
Đối với tràn khí ngực, trường hợp không nhìn rõ đường viền màng phổi trên
phim hít vào thì chỉ định chụp phim thở ra tối đa, khi đó có thể nhìn rõ đường viền
màng phổi. Cơ chế: khi thở ra tối đa, tỷ lệ thể tích không khí giữa màng phổi/phổi
tăng lên, do đó nhìn rõ hơn mặt phân cách màng phổi-phổi; đồng thời cũng phân
tách rõ hơn đường viền màng phổi với bờ sườn.
+ Chụp ở tư thế nằm nghiêng:
Bệnh nhân nằm nghiêng, tia đi song song với mặt phẳng ngang. Bằng kỹ
thuật này có thể phát hiện được tràn dịch màng phổi mức độ ít < 100 ml. Nếu chụp
tư thế đứng thì chỉ phát hiện được dịch với số lượng 300ml.
Kỹ thuật này còn có ích trong 2 trường hợp:
- Phân biệt hang có mức khí-nước và hang có u nấm di động bên trong
hang.
- Phát hiện dấu hiệu khí cạm, nhất là trong trường hợp dị vật phế quản. Kỹ
thuật này đặc biệt có ích đối với trẻ con vì khó áp dụng kỹ thuật thở ra tối đa. Khi
nằm nghiêng, cử động lồng ngực ở dưới (bên tổn thương) giảm, phế trường tối

lượng kép (tia X , bức xạ laser).
- Sử dụng các dấu hiệu đo chuyển tín hiệu phân tích (tín hiệu tia X từ bệnh
nhân) thành tín hiệu số.
+ Chụp cắt lớp thường qui (conventional tomography): ngày nay ít dùng.
Chụp cắt lớp thường qui cho phép quan sát chọn lọc một lớp nhu mô phổi
riêng biệt, tách ra khỏi nhu mô phổi phía trước và phía sau lớp cắt đó. Kỹ thuật
này dựa trên sự chuyển động ngược chiều nhau của phim và bóng X quang với tốc
độ tương ứng, do đó tạo nên tiêu điểm của tia ở một lớp cắt nhu mô. Sự chuyển
động ngược chiều làm mờ tất cả những cấu trúc không nằm ở tiêu điểm của tia, do
đó các cấu trúc nhu mô phổi nằm ở tiêu điểm sẽ được thể hiện chi tiết hơn. Các
lớp cắt được tạo nên bằng cách thay đổi tỷ số khoảng cách giữa bóng với bệnh
nhân và bệnh nhân với phim. Bề dầy của lớp cắt được điều chỉnh bằng quãng
đường chuyển động của bóng và phim. Quãng đường chuyển động càng dài, lớp
cắt càng dài. Bóng X quang và phim có thể chuyển động thẳng, tròn, enlyp.
Chụp cắt lớp thường qui có 3 chỉ định như sau:
- Để nhìn rõ hơn hình thái của tổn thương trên phim thường qui nhằm phát
hiện những chi tiết bị che lấp hoặc ở sâu trong tổn thương, đặc biệt là tổn thương
hang. Phân biệt giữa hang, kén khí và bóng khí thũng, phát hiện vôi hoá trong tổn
thương.
- Để nhìn rõ hơn khí quản, phế quản gốc, mạch máu phổi. Các cấu trúc này
thường không nhìn rõ trên phim thường qui.
- Phát hiện di căn phổi: chụp cắt lớp toàn bộ phổi.
Trên thực tế chụp cắt lớp vi tính đã dần thay thế chụp cắt lớp thường qui, ngay
cả những nước đang phát triển như Việt Nam.
+ Chụp phóng đại:
Những tổn thương kích thước nhỏ ở phổi được phóng đại nhờ sử dụng lưới
mảnh và chụp với khoảng cách bóng-bệnh nhân xa.
+ Phương pháp quay phim X quang (cineradiography):
Hình ảnh chuyển động với tốc độ 16 mm, sử dụng trong quan sát mạch máu.
+ Chụp huỳnh quang (photofluography): chụp phim 7  7.

. Phổ biến nhất là lipiodol, propyliodin-dionosil. Cản quang iod có thể gây
phản ứng, thậm chí tử vong, phải thử phản ứng trước.
. Huyền dịch barit, thallium.
Chỉ định của chụp phế quản cản quang:
- Giãn phế quản: chụp phế quản là tiêu chuẩn vàng, cho biết có giãn hay
không, vị trí và hình thái của dãn.
- Phối hợp với nội soi phế quản khảo sát tổn thương của cây phế quản.
- Ung thư nội phế quản.
- Hiện nay chụp phế quản cản quang chỉ chỉ định cho dãn phế quản cục bộ
chuẩn bị phẫu thuật nhưng không có khái huyết và chỉ chụp phế quản chọn lọc.
Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giãn phế
quản, hiện nay đang thay thế cho chụp phế quản. Chụp cắt lớp vi tính an toàn, lại
có ưu thế hơn chụp phế quản ở chỗ có thể biết được có giãn phế quản hoặc tổn
thương khác ở bên phổi đối diện hoặc phổi cùng bên, tổn thương của nhu mô phổi
kèm theo giãn phế quản; có thể tiến hành cho bệnh nhân nặng để chỉ định phẫu
thuật kịp thời.
+ Chụp động mạch phổi:
- Đường đưa thuốc:
. Thuốc cản quang có thể đưa vào bằng đường tĩnh mạch tay, một hoặc cả hai
bên cùng một lúc.
. Qua catheter luồn vào tĩnh mạch chủ trên tới nhĩ phải, thất phải, thân động
mạch phổi.
. Bơm thuốc chọn lọc vào động mạch phổi phải, hoặc trái, hoặc các nhánh
của nó. Phương pháp thứ 3 cho hình ảnh đẹp hơn.
Chụp động mạch phổi kỹ thuật số hoá xoá nền (digital subtraction
angiography) cho hình ảnh đẹp, nét hơn, có thể chụp nhanh, chụp hàng loạt.
- Chỉ định chụp động mạch phổi:
. Đánh giá thông khí-dòng máu phổi.
. Bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc làm tan cục máu đông trong tắc động mạch
phổi.

CT. Nếu không thấy bất thường có thể loại trừ chấn thương động mạch. Nếu trung
thất rộng, cần chụp động mạch chủ để phân biệt máu tụ tĩnh mạch với tổn thương
động mạch lớn, xác định vị trí và số lượng tổn thương.
+ Chụp tĩnh mạch chủ trên:
Chỉ định cho những trường hợp có hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
1.3. Chụp xạ.
1.3.1. Chụp nhấp nháy thông khí-dòng máu (ventilation perfusion
scintigraphy): Chỉ định: được dùng để đánh giá chức năng phổi trước phẫu
thuật. Những bệnh nhân có biểu hiện tắc nghẽn đường thở cần phải tiên lượng
trước khi mổ cắt bỏ một phần phổi (ví dụ một thùy phổi) thì phần phổi còn lại có
đảm bảo chức năng cung cấp ôxy cho cơ thể hay không. Phương pháp đo thông
khí phổi được đánh giá bằng hô hấp kế không đánh giá được chức năng thông khí
ở từng vùng phổi riêng biệt. Vì FEV
1
tối thiểu phải đạt được 0,8 lít mới có thể mổ
được nên phải dự kiến trước thông số này sau phẫu thuật đảm bảo được nhu cầu
cung cấp ôxy cho cơ thể. Phương pháp ghi xạ hình phổi sau tiêm tĩnh mạch
technesium-99
m
gắn với albumin cho phép xác định thông khí phổi ở vùng phổi bị
cắt bỏ, giúp tiên lượng chính xác chức năng phổi sau phẫu thuật.
1.3.2. Ghi xạ hình xương:
Phát hiện di căn xuơng giai đoạn tiền lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi trước
phẫu thuật có vai trò rất quan trọng. Ghi xạ hình khung xương có ưu điểm hơn tất
cả các phương pháp khác trong việc phát hiện di căn xương. Technesium-99
methylen diphotphonat có ái lực lớn đối với tổn thương di căn xương, giúp chẩn
đoán di căn xương ngay ở giai đoạn chưa có triệu chứng lâm sàng.
1.3.3. Ghi xạ hình với gallium, thallium và MRI:
+ Ghi xạ hình với
67

(Miller W.T, 1998).
Chụp cộng hưởng từ không được sử dụng rộng rãi như CT trong chẩn đoán các
bệnh lý hô hấp. Kỹ thuật này chủ yếu để chẩn đoán bệnh lý trung thất, bệnh lý các
mạch máu trong lồng ngực, tắc động mạch phổi. Khi chụp mạch, ngày nay tiêm
tĩnh mạch gadolinium làm cho hình ảnh cộng hưởng từ về mạch máu rõ và đẹp
hơn. Chụp cộng hưởng từ hiện nay được làm rất nhanh đáp ứng yêu cầu của lâm
sàng. Hình ảnh cộng hưởng từ có thể tái tạo lại trên nhiều bình diện giải phẫu khác
nhau.
1.3.4. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng kháng thể:
Dùng phức hợp kháng nguyên CEA (carcino-embryonic antigen) gắn với
kháng thể đặc hiệu đã đánh dấu 99
m
Tc trong ung thư không tế bào nhỏ. Kỹ thuật
này hiệu quả kém đối với khối u đường kính dưới 2 cm. Nếu sử dụng kháng thể
NRLU-10 Murin (kháng nguyên là glycoprotein bề mặt tế bào 40 kd, loại kháng
nguyên trình diện ở bề mặt tế bào nhiều loại ung thư biểu mô), độ nhạy có thể đạt
được 90% trong phát hiện khối u nguyên phát. 25% bệnh nhân dị ứng với kháng
thể là một protein lạ. Người ta đang tìm những kháng thể mới an toàn hơn với
bệnh nhân, ví dụ, một peptid gắn với thụ cảm thể là somatostatin. Peptid này có
trọng lượng phân tử nhỏ, không gây dị ứng.
1.3.5. Chụp cắt lớp tán xạ positron (positron emission tomography-PET):
Phương pháp này sử dụng các chất đồng vị có đời sống ngắn tán xạ positron.
Hạt positron tương tác với điện tử (electron) của nhu mô phổi tạo ra các cặp
photon 511 keV, các cặp photon này được phát hiện bằng các camera PET rất
nhạy.
Đây là phương pháp rất có giá trị để phân biệt giữa tổn thương lành tính với
tổn thương ác tính. Phương pháp này hạn chế với khối u đường kính dưới 1 cm.
Dương tính giả có thể gặp đối với loại tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn như tổn
thương lao hoặc nấm aspergillus.
1.3.6. Chụp xạ nhấp nháy: