BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
GS.TS Nguyễn Phú Kháng I. ĐẠI CƯƠNG PHÂN LOẠI
- Màng ngoài tim được hình thành từ lá phôi giữa song song với thượng tâm mạc
và động mạch vành trong thời kỳ bào thai.
- Nhiệm vụ chủ yếu của màng ngoài tim là: tránh tình trạng tim giãn đột ngột, tạo
áp lực âm tính giúp cho máu đổ đầy nhĩ trong thời kỳ tâm thu của thất. Phân chia
gianh giới chức năng giữa tim và phổi.
- Khoang màng ngoài tim có ít dịch là sản phẩm siêu lọc từ huyết tương.
+ Phân loại bệnh viêm màng ngoài tim dựa vào lâm sàng và nguyên nhân gây
bệnh như sau:
1.1. Phân loại lâm sàng:
A. Viêm màng ngoài tim cấp tính (dưới 6 tuần).
1. Fibrin.
2. Dịch (hoặc máu).
B. Viêm màng ngoài tim bán cấp tính (6 tuần- 6 tháng).76
1. Co thắt.
2. Dịch và co thắt.
C. Viêm màng ngoài tim mạn tính (trên 6 tháng).
1. Co thắt.
2. Tràn dịch.
3. Dính (không co thắt).
1.2. Phân loại theo nguyên nhân.
A. Viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn.
1. Virus.
2. Mủ.
3. Lao.
4. Mycotic (nấm).
5. Nhiễm khuẩn khác (giang mai).

4. Sau tổn thương tim
a. Sau nhồi máu (hội chứng Dresler).
b. Sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.
+ Tỷ lệ thường gặp theo nguyên nhân.
- Viêm màng ngoài tim gặp từ 0,5 - 5% trong các bệnh tim mạch.
- Điều tra tại AM2 trong 10 năm 1983- 1993 so sánh với một số tác giả như sau:

Nguyên nhân Tỷ lệ tại AM2 103 Clarke Sodeman và
Reever
1. Lao 27,7% 50% 17%
2. Khuẩn
Staphylococus
Streptococus
22,2% 26%
10%
3%
19%
11%
3. Thấp 8,3%
4. Amibe 5,5%
5. Urê huyết tăng 5,5% 7% 3,1%
6. Lupus 5,5%
7. Ung thư di căn 5,5% 7%
8. Sau nong van tim 2,7% 6,0%
9. Chưa rõ nguyên nhân 17,1% 28%
Bảng nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim
II. MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG
2.1.Viêm màng ngoài tim cấp tính (Acute Pericarditis)
Hay gặp do: thấp tim, nhồi máu cơ tim, nhược năng tuyến giáp… gây tràn dịch
màng ngoài tim.

Nhịp nhanh 100CK/phút 78,26% 30%
Sốt 65,2% 81%
Tiếng cọ màng ngoài tim 20% 20% 69%
HA tâm thu giảm <100mmHg 21,7% 66%
Tĩnh mạch cổ nổi 21,7% 84%
Tăng HA/Tm TW (đo 23 BN) 100%
Bảng triệu chứng lâm sàng viêm màng ngoài tim
+ Triệu chứng xét nghiệm :
- Máu : tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu, fibrin và các XN không đặc hiệu khác đều
tăng. Nếu do Lupus : tăng kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves(+). Do thấp
tim : ASLO tăng. Viêm khớp dạng thấp: XN yếu tố thấp (+). Xét nghiệm lao: test
da Mantoux, ELISA, AFB, CPR… XN về vius; kháng thể kháng virus tăng, nhưng
ít được tiến hành. Nói chung xét ngiệm máu phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh.
- Điện tim đồ: biểu hiện sớm.
* Giai đoạn 1: ST chênh lên đường đẳng điện, ST có khuynh hướng từ dưới lên
trên gặp ở nhiều đạo trình DI, II, aVL, V2 và V6.
Kèm theo sóng T cao nhọn, dương tính.
* Giai đoạn 2: sau 2-5 ngày ST về đẳng điện, sóng T dẹt
*Giai đoạn 3: ST đẳng điện, còn sóng T âm tính nhẹ.
* Giai đoạn 4: Nếu được điều rị hoặc bệnh tự thuyên giảm thì điện tim trở về bình
thường.
PR hạ thấp dưới đường đẳng điện gặp 80% các trường hợp, ở giai đoạn 1 và 2 của điện
tim, khi viêm màng ngoài tim cấp tính và kéo dài vài ngày đến 1 tuần. Sau khi bệnh
thuyên giảm cả PR, ST và T về bình thường.
Khoảng 5-10% bệnh nhân viêm màng ngoài tim có rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng
động nhĩ.
* Khi có nhiều dịch hoặc ép tim mới xuất hiện: điện thế ngoại vi thấp (tổng đại đa
số QRS < 5mm).
Và hiện tượng giao thoa về điện (xem phần ép tim)
- X quang tim phổi:

dựa vào kết quả sinh thiết gan, có hình ảnh gan tim do ứ máu.
- Phù ngoại vi.
- Khó thở: hay gặp nhưng thường nhẹ hơn so với khó thở ở bệnh nhân suy tim toàn bộ,
có thể có khó thở khi nằm, nhưng ít khi có cơn khó thở kích phát về ban đêm.
- Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn ngoại vi ít thay đổi khi điều trị
bằng lợi tiểu và digitalis.
- Tĩnh mạch cổ căng phồng, áp lực tĩnh mạch và mức độ căng phồng tăng lên ở
thời kỳ thở vào gọi là triệu chứng Kussmaul, nhưng triệu chứng này không phải là
triệu chứng đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim co thắt, mà còn gặp ở các bệnh
khác. Ví dụ:
Nhồi máu cơ tim thất phải.
Tâm phế cấp
Hẹp van 3 lá…
- Nếu không có ép tim thì HA vẫn bình thường.
- Mỏm tim giảm đập, nhưng tim lại đập mạnh ở mũi ức do thất phải to.
- Nghe và ghi tâm thanh đồ có tiếng thứ 3 gọi là tiếng gõ của màng ngoài tim
“pericardial knock” đanh thô, xuất hiện sau T2, - 0,09 - 0,12 giây.
Tiếng này do tim giãn vùng xơ vôi hoá lá tạng và lá thành màng ngoài tim chạm vào
nhau, gây ra ở đầu thì tâm trương. Nó sẽ không gặp khi hẹp van 2 lá có clack mở van 2 lá
(vì máu từ nhĩ trái xuống thất trái ít hơn bình thường).
+ Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Nhóm xét nghiệm tìm nguyên nhân như: lao, phải được tiến hành ở tất cả các BN
bị bệnh viêm màng ngoài tim co thắt.
Cấy khuẩn lao ở đờm và nước rửa dạ dày, dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, tuy vậy tỷ
lệ dương tính thấp. Hoặc ELISA (máu và dịch màng ngoài tim), CPR…
Tìm tổn thương lao nhờ sinh thiết màng ngoài tim hoặc lấy mảnh tổ chức màng
ngoài tim khi phẫu thuật.
Thử nghiệm trong da với Tuberculin (PPD) nhiều khi âm tính sai, vì áp lực tĩnh
mạch cao gây giảm protein và tế bào lympho.
- Xquang: bóng tim thường không to, chỉ thấy hiện tượng tái phân phối máu tĩnh

+ Chẩn đoán phân biệt:
- Xơ gan vì có:
* Gan to có suy giảm chức năng.
* Cổ chướng, phù.
Nhưng loại trừ được xơ gan vì:
* Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng.
* Sinh thiết gan chỉ có hình ảnh gan ứ trệ máu.
- Những bệnh tim:
* Tổn thương màng ngoài tim do u trung thất.
* Ebsetein.
* Hẹp van 3 lá.
Những bệnh này phân biệt được với viêm màng ngoài tim co thắt nhờ: lâm
sàng, xquang, và siêu âm.
+ Điều trị:
- Mục đích điều trị nội khoa viêm màng ngoài tim co thắt là giảm áp lực tĩnh mạch
ngoại vi và tĩnh mạch phổi, biện pháp chủ yếu là:
* Tiết chế muối nước.
* Lợi tiểu thải muối: Hypothiazid 25mg x 2 - 4 v/ngày hoặc furosemid 40mg x 1-
2v/ngày có kết hợp với clorid kali 600mg x 1v/ngày liều hàng ngày phụ thuộc số
lượng nước tiểu 24 giờ sao cho đạt 1500ml/24h. Cứ 1 tuần dùng 3 ngày liền, cho
đến khi giảm cơ bản tình trạng ứ trệ, kiểm tra bằng: cổ chướng, gan to, phù, tĩnh
mạch cổ nổi, rên ở nền phổi, cân nặng.
Có thể kết hợp lợi tiểu với liều thấp Nitroglyxerin 0,5mg x 1 -2 v ngậm dưới lưỡi
để hạ áp lực tĩnh mạch phổi, khi xquang có phù tổ chức kẽ (kerley B), phù và cao
áp tĩnh mạch quanh rốn phổi, ho ra máu lẫn đờm.
- Điều trị ngoại khoa là cơ bản, bóc hoặc giải phóng chèn ép màng ngoài tim,
nhưng phải được điều trị nội khoa trước.
* Điều trị triệt để nguyên nhân (nhất là lao) gây ra viêm màng ngoài tim co thắt.
* Hạ áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi.
2.4.Thiếu hụt bẩm sinh màng ngoài tim (Congenital absence of the

Chống viêm nhóm nonsteroit và steroiit.
Aspirin hoặc indomethacin 75-150mg/ngày x 7-10 ngày tác dụng giảm đau ngực và
giảm tiết dịch.
Prednisolon 5mg x 4-6v /ngày x 7 -10 ngày nếu không có chống chỉ định.
- Khoảng 15- 25% sau 1-2 tuần ngừng thuốc bệnh tái phát.
- Vì vậy tốt nhất dùng thuốc liều thấp kéo dài 6 tháng: Indomethacin 25mg x
1v/ngày, Prednisolon 5 mg x 1 v/ngày có thể ngăn chặn được tái phát và viêm
màng ngoài tim co thắt.
Lao màng ngoài tim (Tuberculosis pericarditis)
- Bệnh lao màng ngoài tim phát triển từ từ, âm thầm một thời gian dài sau lao
hạch, hoặc lao tản mạn đường máu, lao phổi…
- Điện tim gặp 90% thường gặp tiếng cọ màng ngoài tim và sốt. Giai đoạn mở đầu
cấp tính: đau ngực do tràn dịch màng ngoài tim.
- 1/3 trường hợp lao màng ngoài tim bị tử vong nếu không được điều trị.
- Bệnh diễn biến tự nhiên theo 3 giai đoạn:
* ép tim.
* Bán cấp tính: tràn dịch kết hợp co thắt màng ngoài tim.
* Mạn tính: co thắt màng ngoài tim.
- Chẩn đoán nguyên nhân lao khó khăn, chỉ xác định 20% trường hợp tuỳ thuộc cơ
sở y tế:
* Soi BK đờm.
* Cấy dịch màng ngoài tim, phản ứng trùng hợp chuỗi tìm BK.
* Dịch rửa dạ dày.
* Dịch màng phổi.
* Sinh thiết hạch.
* Sinh thiết màng ngoài tim.
* Test Tuberculin trên da, nếu âm tính phải làm lại những lần sau cách lần 1 trên 6
tuần. ELISA máu và dịch màng ngoài tim xác định kháng thể lao CPR.
- Điều trị:
* Giai đoạn cấp tính phải bất động tránh ép tim.

*Dẫn lưu dịch mủ màngngoài tim là rất quan trọng, nếu dịch ít có thể mở cửa sổ
màng ngoài tim thông ra màng phổi rồi dẫn lưu màng phổi. Nếu dịch tái phát
nhanh, kéo dài, phẫu thuật bóc màng ngoài tim sớm.
Nếu viêm mủ màng ngoài tim do Histopplasmosis: bệnh sẽ tự hạn chế, không cần cho
thuốc chống nấm , chẩn đoán nhờ cấy dịch màng ngoài tim, tế bào lympho ở dịch tăng,
tăng hiệu giá bổ thể hoặc latex, không cần thử nghiệm trong da.
Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu, viêm
màng ngoài tim do não mô cầu, thường kèmtheo viêm não, màng não, xảy ra 4 -16
ngày sau triệu chứng mở đầu.
Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu,viêm
màng ngoài tim do não mô cầu và lậu cầu khuẩn, điều trị tốt bằng kháng sinh
penicilline liều cao và dẫn lưu màng ngoài tim.
2.5.4. Viêm màng ngoài tim do ung thư (Neolastri Pericarditis)
- Do xâm lấn trực tiếp của khối u ung thư ở phế quản, trung thất, vào màng
ngoài tim hoặc di căn từ xa tới theo đường máu. 10% K phổi và lồng ngực gây
viêm màng ngoài tim.
Bệnh ung thư có tỷ lệ di căn vào màng ngoài tim là:
*Sắc tố (Melanom): 70%.
* U lympho: 24%.
* U cơ tim: 85%.
- Ép tim là triệu chứng đặc trưng và hay gặp của ung thư màng ngoài tim.
- Chẩn đoán: tìm tế bào ung thư ở dịch, nhưng hay gặp âm tính sai khi tràn dịch
màng ngoài tim dạng Mesothelioma (ung thư biểu mô) sinh thiết màng ngoài tim.
- Điều trị: điều trị ung thư là cơ bản, bằng thuốc , hoá chất, chiếu xạ hoặc
kết hợp cả 2 phương pháp này.
Nếu dịch tái lập nhanh có thể phẫu thuật cắt bỏ phần màng ngoài tim phía
trước bên, dẫn lưu sau khi mở thông màng ngoài tim với màng phổi trái.
Nếu tình trạng sức khoẻ không cho phép phẫu thuật thì dẫn lưu màng ngoài
tim bằng ống thông 24- 48h, rồi bơm thuốc chống ung thư vào khoang màng ngoài
tim, kết hợp chiếu tia xạ 2500 rad, có báo cáo bơm Tetracylin vào khoang ngoài