BỆNH MÀNG NGOÀI TIM – PHẦN 2

2.2. ép tim (có trình bày bài riêng ở phần sau)
2.3.Viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive Pericarditis)
- Là tình trạng xơ dày, vôi hoá màng ngoài tim, gây hạn chế đầy máu buồng
thất tim, làm giảm thể tích tống máu.
- Màng ngoài tim xơ dày, vôi hoá bám chặt vào bề mặt thượng tâm mạc của
tim như một áo giáp. 80% không rõ nguyên nhân. Nhưng nếu thăm khám kỹ
lưỡng về lâm sàng, miễn dịch và vi khuẩn học thì 20% do lao, sau đó do thấp tim
hoặc sau nhồi máu cơ tim xuyên thành .
+ Lâm sàng:
-Tăng áp lực tĩnh mạch gây ứ máu ở gan, gan to và cổ chướng là triệu
chứng sớm xuất hiện và nặng dần, sớm thay đổi chức năng gan, muốn phân biệt
bệnh gan phải dựa vào kết quả sinh thiết gan, có hình ảnh gan tim do ứ máu.
- Phù ngoại vi.
- Khó thở: hay gặp nhưng thường nhẹ hơn so với khó thở ở bệnh nhân suy tim
toàn bộ, có thể có khó thở khi nằm, nhưng ít khi có cơn khó thở kích phát về ban đêm.
- Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn ngoại vi ít thay đổi khi điều
trị bằng lợi tiểu và digitalis.
- Tĩnh mạch cổ căng phồng, áp lực tĩnh mạch và mức độ căng phồng tăng
lên ở thời kỳ thở vào gọi là triệu chứng Kussmaul, nhưng triệu chứng này không
phải là triệu chứng đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim co thắt, mà còn gặp ở các
bệnh khác. Ví dụ:
Nhồi máu cơ tim thất phải.
Tâm phế cấp
Hẹp van 3 lá…
- Nếu không có ép tim thì HA vẫn bình thường.
- Mỏm tim giảm đập, nhưng tim lại đập mạnh ở mũi ức do thất phải to.
- Nghe và ghi tâm thanh đồ có tiếng thứ 3 gọi là tiếng gõ của màng ngoài
tim “pericardial knock” đanh thô, xuất hiện sau T2, - 0,09 - 0,12 giây.
Tiếng này do tim giãn vùng xơ vôi hoá lá tạng và lá thành màng ngoài tim chạm

- Chụp CT-Scaner, MRI, thấy rõ tổn thương màng ngoài tim điển hình.
- Đo huyết động:
Đường cong áp lực thất phải và trái trong thì tâm trương: sâu và dẹt.
Tăng áp lực nhĩ trái và thất trái.
Sóng Y khổng lồ hơn sóng X gặp ở 75% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt.
Tỷ số (Paul wood) áp lực cuối tâm trương thất phải và áp lực tâm thu thất
trái luôn lớn hơn 0,3.
Nếu tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chủ trên, thấy bờ phải của nhĩ
phải không cử động và dày  3- 5mm. Trong khi cử động của thất phải và trái bình
thường.
Thể tích tống máu thất trái luôn giảm, nhưng cung lượng tim luôn bình
thường vì nhịp tim nhanh.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Xơ gan vì có:
* Gan to có suy giảm chức năng.
* Cổ chướng, phù.
Nhưng loại trừ được xơ gan vì:
* Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng.
* Sinh thiết gan chỉ có hình ảnh gan ứ trệ máu.
- Những bệnh tim:
* Tổn thương màng ngoài tim do u trung thất.
* Ebsetein.
* Hẹp van 3 lá.
Những bệnh này phân biệt được với viêm màng ngoài tim co thắt nhờ: lâm
sàng, xquang, và siêu âm.
+ Điều trị:
- Mục đích điều trị nội khoa viêm màng ngoài tim co thắt là giảm áp lực
tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi, biện pháp chủ yếu là:
* Tiết chế muối nước.
* Lợi tiểu thải muối: Hypothiazid 25mg x 2 - 4 v/ngày hoặc furosemid

dịch, gây tràn dịch túi cùng màng phổi trái, và viêm cơ tim.
- Điều trị ngoại khoa tái tạo màng ngoài tim chỉ đặt ra khi có biến chứng nặng.
2.5. Một số thể bệnh viêm màng ngoài tim đặc hiệu
2.5.1. Viêm màng ngoài tim cấp lành tính do virus ( Acute Benign - viral
Pericarditis).
- Bệnh hay gặp ở Bắc Mỹ, người lớn:25% do virus Coxsackie, echovirus.
- Lâm sàng: sốt, đau cơ, đau ngực, chảy nước mũi,khó thở, viêm đường hô
hấp trên 90% trường hợp tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, tràn dịch
nhẹ màng ngoài tim tuy vậy đôi khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn gây ép
tim, ít có biến chứng muộn và viêm màng ngoài tim co thắt.
- Xquang: thường có viêm phổi do vius ở 1/3 trên trường phổi, tim to.
- Siêu âm: chỉ có giá trị khi tràn dịch, các chỉ số khác ít có giá trị.
- Bệnh tiến triển 2-6 tuần vì vậy điều trị:
Chống viêm nhóm nonsteroit và steroiit.
Aspirin hoặc indomethacin 75-150mg/ngày x 7-10 ngày tác dụng giảm đau
ngực và giảm tiết dịch.
Prednisolon 5mg x 4-6v /ngày x 7 -10 ngày nếu không có chống chỉ định.
- Khoảng 15- 25% sau 1-2 tuần ngừng thuốc bệnh tái phát.
- Vì vậy tốt nhất dùng thuốc liều thấp kéo dài 6 tháng: Indomethacin 25mg
x 1v/ngày, Prednisolon 5 mg x 1 v/ngày có thể ngăn chặn được tái phát và viêm
màng ngoài tim co thắt.
Lao màng ngoài tim (Tuberculosis pericarditis)
- Bệnh lao màng ngoài tim phát triển từ từ, âm thầm một thời gian dài sau
lao hạch, hoặc lao tản mạn đường máu, lao phổi…
- Điện tim gặp 90% thường gặp tiếng cọ màng ngoài tim và sốt. Giai đoạn
mở đầu cấp tính: đau ngực do tràn dịch màng ngoài tim.
- 1/3 trường hợp lao màng ngoài tim bị tử vong nếu không được điều trị.
- Bệnh diễn biến tự nhiên theo 3 giai đoạn:
* ép tim.
* Bán cấp tính: tràn dịch kết hợp co thắt màng ngoài tim.

sau viêm phổi, nhưng ngày nay vi khuẩn này ít gặp hơn so với tụ cầu khuẩn
(Staphylococus). Ngày nay 50% viêm màngngoài tim mủ do viêm phổi- màng phổi,
sau phẫu thuật vùng lồng ngực, ngoài Streptococus, Staphylococus có cả Pneumococus.
Một số BN mủ màng ngoài tim trên cơ sở tràn dịch màng ngoài tim vô khuẩn
như: urê huyết tăng, nhiễm độc, viêm màng ngoài tim do nấm, dùng thuốc ức chế
miễn dịch, bệnh lympho.
- Triệu chứng chức phận chung là sốt cao kết hợp với những biểu hiện
nhiễm độc toàn thân, đau ngực, đặc biệt là ép tim. Giai đoạn đầu và giai đoạn dịch
hấp thu nghe được tiếng cọ ngoại tâm mạc.
- Điều trị:
* Kháng sinh liều cao: đường tĩnh mạch và bơm vào khoang màng ngoài tim,
tốt nhất là kháng sinh theo kháng sinh đồ, hoặc kháng sinh phổ rộng như Claforan
1-2g/24h dùng 2- 4 tuần. Kết hợp anpha chymotrypsin 250mg vào khoang màng
ngoài tim, để giảm tình trạng dính đóng ngăn mủ màng ngoài tim.
*Dẫn lưu dịch mủ màngngoài tim là rất quan trọng, nếu dịch ít có thể mở cửa
sổ màng ngoài tim thông ra màng phổi rồi dẫn lưu màng phổi. Nếu dịch tái phát
nhanh, kéo dài, phẫu thuật bóc màng ngoài tim sớm.
Nếu viêm mủ màng ngoài tim do Histopplasmosis: bệnh sẽ tự hạn chế, không cần
cho thuốc chống nấm , chẩn đoán nhờ cấy dịch màng ngoài tim, tế bào lympho ở dịch
tăng, tăng hiệu giá bổ thể hoặc latex, không cần thử nghiệm trong da.
Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu,
viêm màng ngoài tim do não mô cầu, thường kèmtheo viêm não, màng não, xảy ra
4 -16 ngày sau triệu chứng mở đầu.
Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của
lậu,viêm màng ngoài tim do não mô cầu và lậu cầu khuẩn, điều trị tốt bằng kháng
sinh penicilline liều cao và dẫn lưu màng ngoài tim.
2.5.4. Viêm màng ngoài tim do ung thư (Neolastri Pericarditis)
- Do xâm lấn trực tiếp của khối u ung thư ở phế quản, trung thất, vào màng
ngoài tim hoặc di căn từ xa tới theo đường máu. 10% K phổi và lồng ngực gây
viêm màng ngoài tim.

Điều trị chủ yếu bằng corticoid.
- Hội chứng sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim: bệnh liên quan đén tự
kháng thể kháng cơ tim, gặp 5% BN phẫu thuật tim, sau 3 tuần- 6 tháng sau phẫu
thuật, biểu hiện sốt, cọ màng ngoài tim.
2.5.7. Hội chứng ép tim sau phẫu thuật ( Pericardial Tamponade Follwing
cardiac Surgey).
- Hay gặp sau khi phẫu thuật và dẫn lưu trung thất, thay van giả.
- Lâm sàng: tăng áp tĩnh mạch, sốc tim, HA tụt.
- Chẩn đoán dịch máu màng ngoài tim nhờ siêu âm 9 hay gặp ở mặt trước
thất phải).
2.5.8.Viêm màng ngoài tim do urê máu tăng ( Uremic Pericarditis).
- BN suy thận mạn có 50% viêm màng ngoài tim, nếu được lọc máu chu kỳ
tỷ lệ này còn 15% do tăng ure máu, và những chất độc khác. Đặc biệt chú ý sau
lọc máu, ép tim hoặc co thắt màng ngoài tim.
Điều trị: indomethacin75mg/ngày uống 3-4 lần, nếu không tác dụng ,điều
trị kết hợp với corticoid liều thấp
Chọc dịch, đặt ống thông dẫn lưu 24-72h và cứ 4-6 h hút dịch một tuần.
Nếu không kết quả: phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim mặt trước thất trái.
2.5.9. Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ (Radiation induced Pericarditis).
- Khoảng 30% trường hợp chiếu xạ vùng vú và trung thất điều trị bệnh
Hodgkin ở liều 400 Rads. Sau 4-12 tháng bị viêm màng ngoài tim.
- Lâm sàng: mệt nhọc, sốt, đau ngực, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng ngoài tim, dịch nhiều protein, tăng tế bào Lympho , (không thấy vi
khuẩn) sau đó dẫn đến viêm nàng ngoài tim co thắt.
- Điều trị có đáp ứng tốt với corticoid.