ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN
HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN I - ĐẠI CƯƠNG:
Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo tổn thương các phần mềm quanh ổ gãy
xương. Ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua miệng vết thương.
Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra (đầu xương nhọn của ổ
gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường
bên ngoài) hoặc miệng vết thương do cơ chế gãy trực tiếp gây ra (tác nhân gây gãy
xương chấn thương trực tiếp vào tại chỗ gây rách nát, bầm dập da, cơ và gây gãy
xương). Đây là cửa ngõ gây ô nhiễm, nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm và ổ gãy
xương. Mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu) và tổn
thương giải phẫu bệnh của ổ gãy xương (gãy đơn giản, gãy phức tạp ) phụ thuộc
vào lực chấn thương, tác nhân gây chấn thương.
Những chấn thương, tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy bao giờ cũng gây
sưng nề, bầm tụ máu, dập nát cơ hoặc xương. Đây là điều kiện thuận lợi để cho vi
khuẩn xâm nhập qua miệng vết thương sinh sôi nảy nở phát triển gây nhiễm khuẩn
ổ gãy xương. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với những gãy xương hở do hoả
khí vì tính chất tổn thương phức tạp nặng nề tổ chức phần mềm cũng như ổ gãy
xương do lực chấn thương rất mạnh, đưa nhiều dị vật vào sâu trong vết thương,
nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn. Vấn đề chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng
vấn đề điều trị xử trí gãy xương hở là rất quan trọng, phải xử trí kịp thời, xử trí
đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật nếu không dễ để lại những biến chứng xấu, di
chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khoẻ cũng như sự phục hồi chức phận chi thể
của bệnh nhân.
1 – Sơ lược giải phẫu cẳng chân:
1.1 - Đặc điểm về xương:
Vùng cẳng chân có hai xương là xương chầy và xương mác:
- Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể). Vỡ vậy, trong
điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh và

di lệch ít hay nhiều. Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao như xe cơ giới,
hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo
tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu.
3.2 - Cơ chế gián tiếp:
Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây
nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần mềm cơ da gây ra
gãy hở. Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc
giải phẫu của xương chày và xương mác. Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2
vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau.
Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng
nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp. Gãy hở do cơ chế
gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh,
mạch máu ở chi thể.
II - PHÂN LOẠI GÃY HỞ:
Có nhiều cách phân loại gãy xương hở. Thường căn cứ vào tác nhân và cơ chế gây
gãy xương để phân loại gãy xương hở thành 2 loại lớn, đó là gãy xương hở từ
trong ra (gãy xương hở gián tiếp) và gãy xương hở từ ngoài vào (gãy xương hở
trực tiếp). Cách phân loại này có ý nghĩa về tiên lượng. Tiên lượng điều trị gãy
xương hở trực tiếp thường khó khăn hơn so với điều trị gãy xương hở gián tiếp vì
vết thương bị ô nhiễm ngay từ khi bị tổn thương. Đối với tác nhân gây chấn
thương là vật tù thì lực chấn thương tác động trên một diện rộng, gây tổn thương ở
phần mềm trước khi tác động vào xương. Khi lực tác động mạnh trực tiếp gây tổn
thương nặng ở xương thì cũng đã gây tổn thương nặng ở phần mềm vùng ổ gãy
trước đó. Chính tổn thương nặng ở phần mềm vùng gãy và vết thương bị ô nhiễm
gây nhiễm khuẩn sẽ gây nên những khó khăn trong điều trị. Mức độ tổn thương
phần mềm tại vùng ổ gãy có ảnh hưởng lớn đến điều trị gãy xương. Một số tác giả
như Cauchoix (1957), Hunten và Duparc (1981), Byrd (1981) căn cứ vào tổn
thương phần mềm để phân loại gãy xương hở. Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại
căn cứ vào tổn thương phần mềm và tổn thương xương của Gustilo (1976) được sử
dụng phổ biến trên thế giới vì có ý nghĩa về chẩn đoán, tiên lượng cũng như đường

- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng (> 10cm) nhưng xương
vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ
xương.
- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương
bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật
che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ.
- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh,
mạch máu chính của đoạn chi.
Øý nghĩa:
+ Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:
- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao .
- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều
kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt
cho bệnh nhân.
+ Ý nghĩa phân độ của Gustilo:
- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện
cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục
hồi vết thương phần mềm.
- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó
lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương
cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị.
. Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong.
. Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài
III - ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GÃY HỞ HAI
XƯƠNG CẲNG CHÂN:

1 - Tổn thương ở xương:
+ Vị trí:
Tuỳ theo vị trí ổ gãy ở cẳng chân cao hay thấp mà chia gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3
dưới (trong giới hạn của thân xương chày). Vị trí gãy đầu trên xương chày sát gần

chức phần mềm, chèn ép khoang v.v Hoặc do những sai sót kỹ thuật trong điều
trị như không xử trí tốt vết thương kỳ đầu, không được giải chèn ép, do nắn chỉnh
hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không được theo dõi sát v.v
Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết thương, viêm mủ ứ đọng gây
hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ
gãy v.v Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử
vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc v.v
3-Đặc điểm vi khuẩn học:
+ Hầu hết các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm ngay sau khi bị
thương, tại vết thương đã có những tạp khẩn và vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn ái khí
và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng vi khuẩn nhiều hay ít tuỳ thuộc vào
tính chất cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh và hoàn cảnh khi bị thương (môi
trường ngoại cảnh).
+Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh
sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6- 8 giờ, các
vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc
tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn.
+ Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các
yếu tố sau:
- Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn
nặng.
- Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn
sẽ rất nặng.
- Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh
chính của chi thể.
- Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều
kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên.
Theo Morrisy, bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây
bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể
(phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm

những biến chứng, di chứng xấu như viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, mất
đoạn xương v.v Đây là những di chứng xấu, nặng nề, điều trị rất khó khăn và tốn
kém.
V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG:

Tiến triển của gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn
thương và khả năng, chất lượng xử trí phẫu thuật. Nếu điều trị kịp thời, đúng
phương pháp, chất lượng xử trí tốt, ổ gãy xương sẽ tiến triển thuận lợi, liền xương.
Ngược lại nếu xử trí không kịp thời, không đúng phương pháp, chất lượng xử trí
kém, ổ gãy sẽ không tiến triển tốt, không liền được xương và sẽ để lại các di
chứng xấu như nhiễm khuẩn ổ gãy xương kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương,
ngắn chi, teo cơ cứng khớp rối loạn dinh dưỡng chi thể v.v
Tỷ lệ biến chứng và di chứng của vết thương gãy hở trong chiến tranh do hoả khí
cao hơn nhiều so với vết thương thời bình.
Trong thời bình, những tổn thương gãy hở phức tạp do tại nạn giao thông (xe cơ
giới tốc độ cao ) hay tai nạn lao động (máy móc công nghiệp ) nếu không được
xử trí điều trị tốt cũng sẽ để lại những di chứng, biến chứng nặng nề không kém
vết thương hoả khí.
1- Những biến chứng toàn thân:
-Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thương phối hợp như
chấn thương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí.
Nguyên nhân thường do mất máu và đau đớn. Ngoài ra còn có thể sốc do nhiễm
trùng nhiễm độc kéo dài.
-Viêm phổi, huyết khối phổi.
-Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt.
-Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương.
-Huyết tắc mỡ
2- Những biến chứng, di chứng tại chỗ:
-Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau.
-Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài.

Có 2 giai đoạn:
-Giai đoạn đe dọa chèn ép khoang: Bệnh nhân đau dữ dội, đau tăng dần vùng cẳng
chân mặc dù đã được bất động, cố định ổ gãy xương đau tăng khi vận động. Vùng
cẳng chân phù nề tăng dần, về cơ bản chưa thấy dấu hiệu về thần kinh và mạch
máu chi thể (vẫn còn mạch, mạch yếu v.v , còn cảm giác chi).
-Giai đoạn chèn ép khoang rõ rệt: Các dấu hiệu chèn ép tăng mạnh như cẳng chân
phù nề to, bắp chân căng cứng, da cẳng chân tím tái hoặc trắng bệch, nhiệt độ tại
chỗ giảm, sờ lạnh, cảm giác chi giảm hoặc mất, vận động đầu chi, các ngón chân
bị giảm hoặc mất, mạch đầu chi giảm hoặc mất. Mức độ đau nhức chi thể tăng
mạnh, toàn thân có thể có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc v.v
-Cần căn cứ vào các triệu chứng để chẩn đoán: có chèn ép khoang hay không,
chèn ép ở khoang nào, bao nhiêu khoang bị chèn ép, mức độ và giai đoạn chèn ép
khoang v.v để có thái độ xử trí kịp thời, hiệu quả.
4- Điều trị chèn ép khoang:
Nếu điều trị kịp thời, đúng sẽ không để lại di chứng gì, nếu điều trị không kịp thời
sẽ gây biến chứng như co rút gân cơ, hoại tử cơ trong khoang, thần kinh từ tăng
cảm giác rồi dẫn tới mất cảm giác hoàn toàn. Vận động từ yếu tới liệt, nếu muộn
sẽ gây hoại tử cơ, da, hoại tử chi thể hoặc gây nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận
cấp v.v phải cắt cụt chi, thậm chí bệnh nhân tử vong.
-Giai đoạn đe doạ chèn ép khoang: Chống sốc tích cực, tháo bỏ băng ép hoặc bột
chặt, nếu bệnh nhân đã mổ khâu bao cân của khoang phải cắt hết chỉ, mở rộng vết
thương để giải phóng chèn ép. Phải nắn chỉnh ổ gãy xương di lệch sớm, cố định và
bất động tốt ổ gãy. Kê cao chi, phong bế gốc chi giảm đau, điều trị tích cực phù
nề, theo dõi sát tiến triển để xử trí phẫu thuật kịp thời.
-Giai đoạn chèn ép khoang rõ: Phải xử trí phẫu thuật cấp cứu như rạch rộng da,
cân mạc của cẳng chân và các khoang bị chèn ép một cách rộng rãi, cắt lọc tổ chức
cơ đã bị hoại tử, đảm bảo dẫn lưu tốt sau mổ. Khi phẫu thuật phải đánh giá tổn
thương, tiên lượng mức độ tổn thương. Nếu đã hoại tử tất cả các cơ không còn khả
năng bảo tồn ở cẳng chân phải cắt cụt chi cấp cứu để giải thoát tình trạng nhiễm
trùng nhiễm độc toàn thân gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân.

Năm 1990, Weng W.N. và cộng sự đã điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 xương
cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình
độn, phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung cố định
ngoài của Hoffmann. Kết quả liền xương đạt được ở tất cả bệnh nhân với thời gian
liền xương trung bình là 5,2 tháng [15].
Packchoong Seo, Kim Hyoung Min, Cho In Tak (1985- 1992) đã điều trị cho 30
bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân nhiễm khuẩn có khuyết hổng phần mềm lộ
xương và khớp giả nhiễm trùng qua 2 giai đoạn.
-Giai đoạn đầu cắt lọc tổ chức hoại tử, cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài
một bên, tạo hình độn phủ bằng vạt tổ chức có cuống mạch nuôi.
-Giai đoạn tiếp theo làm liền mất đoạn xương bằng các phương pháp:
Ghép xương xốp tự thân (17 bệnh nhân), ghép xương mác vi phẫu (2 bệnh nhân)
và làm cầu chày mác (2 bệnh nhân).
Kết quả liền xương tốt 30 bệnh nhân, thời gian liền xương trung bình 6,2 tháng
[16].
Năm 1994 Francel T.J. báo cáo tổng kết điều trị cho 65 bệnh nhân trong 2 năm bị
gãy hở phức tạp xương chày bằng các vạt cơ tự do. Tác giả nhận xét: nhờ có tạo
hình sớm bằng các vạt cơ vi phẫu để độn che phủ khuyết hổng phần mềm nên
nhanh chóng làm liền vết thương, tạo điều kiện để ghép phục hồi xương khuyết
(ghép xương xốp ngay hoặc ghép xương kỳ 2) rút ngắn được thời gian liền xương.
Do vậy, cải thiện tỷ lệ thất nghiệp một cách đáng kể, tỷ lệ bệnh nhân trở lại công
việc cũ đạt 67%.
2 - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân ở Việt Nam:
Phương pháp điều trị kinh điển vẫn là cắt lọc, rạch rộng, để hở và cố định ngoài
bằng bột được áp dụng từ lâu và phổ biến cho tới bây giờ ở hầu hết các bệnh viện
từ trung ương đến địa phương.
Năm 1961, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế sử dụng khung cố định ngoài là bộ cọc
ép ren ngược chiều (CERNC) để cố định gãy xương với các đinh Steinmann. Bộ
khung cố định ngoài CERNC đã được cải tiến từng bước với nhiều hình thức cố
định đa dạng hơn (cố định hai bên cân đối, cố định một bên v.v ). Bộ khung này

cả 8 bệnh nhân gãy hở có khuyết hổng phần mềm lộ xương đều liền vết thương,
liền xương và không viêm rò.
Năm 2001, Võ Văn Châu và cộng sự có báo cáo kết quả điều trị cho 40 bệnh nhân
gãy hở xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn bằng cắt lọc tổ chức hoại
tử, tạo hình độn phủ với nhiều vạt khác nhau. Vạt cuống mạch liền có 10 vạt cơ
sinh đôi, 7 vạt da cân thần kinh hiển ngoài cùng chân, 9 vạt da cân thần kinh hiển
ngoài chéo chân, 2 vạt da cân mu chân. Vạt tự do có 5 vạt bả vai, 4 vạt da cơ lưng
to, 3 vạt cơ thẳng bụng. Tác giả kết luận đây là phương pháp được ưu tiên lựa
chọn để che phủ tổn khuyết phần mềm lớn trong gãy hở lộ xương chày.
3 - Một số nguyên tắc trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân:
Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh
nhân và sau đó phục hồi cơ năng chi thể đến mức tối đa. Nội dung bao gồm:
3.1 - Phòng và chống sốc:
ØBăng bó: Cần băng ngay vết thương bằng gạc vô trùng để cầm máu và che phủ
vết thương tạm thời sau khi đã được lau rửa và sát trùng vết thương. Đối với
những trường hợp đầu xương, mảnh xương vỡ lộ ra ngoài vết thương không nên
đẩy vào vết thương vì như vậy sẽ gây thêm ô nhiễm từ ngoài vào. Trong gãy hở
thông thường chỉ cần băng ép cầm máu, không nên garô (Trừ trường hợp có tổn
thương động mạch) vì garô sẽ gây thiểu dưỡng các tổ chức ở chi tổn thương, tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn.
-Bất động tạm thời: Cần phải bất động tạm thời ổ gãy xương đủ vững. Cố định
tốt có tác dụng chống sốc, giảm đau, giảm phù nề, hạn chế gây tổn thương thứ
phát tổ chức xung quanh ổ gãy trong quá trình vận chuyển bệnh nhân.
-Giảm đau: bằng thuốc giảm đau toàn thân, phong bế gốc chi.
-Bù đắp khối lượng máu lưu hành: bằng truyền dịch, truyền máu.
-Đảm bảo thông khí và hồi sức hô hấp.
-Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá.
-Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.
3.2. Phòng và chống nhiễm khuẩn:
-Kháng sinh toàn thân: nên dùng kháng sinh phổ rộng, dùng càng sớm càng tốt sau