Gãy hở thân hai xương cẳng chân - Phần 2

4 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy xương hở cẳng chân giai đoạn chưa nhiễm khuẩn:
4.1. Vô cảm:
-Tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng.
-Mê có hô hấp điều khiển.
4.2. Các thì mổ:
+Rửa sạch vùng mổ, sát khuẩn vết thương.
+Cắt lọc vết thương phần mềm:
Cần phải làm tuần tự, có hệ thống, từ nông đến sâu.
-Da: Cắt lọc mép da dập nát, bầm dập. Trong một số trường hợp tổn thương bên
trong rộng, nhiều ngõ ngách cần phải rạch rộng da. Đường rạch da thường theo
trục dọc của chi, khi tổ chức dưới da bẩn thì phải cắt lọc thêm, hạn chế bóc tách
nhiều ảnh hưởng đến nuôi dưỡng của da.
-Cân: Cân thường được mở rộng hơn đường rạch da, nếu chỗ cân dày thì rạch
thêm đường chữ thập.
-Cơ: Cắt lọc triệt để tất cả các tổ chức cơ dập nát cho tới tổ chức cơ lành (có máu
rướm ra mặt cắt, cơ tươi, co giật khi cắt vào).
-Mạch máu, thần kinh: Đối với mạch máu nhỏ có thể buộc cầm máu khi tổn
thương các động mạch lớn có thể khâu nối hoặc ghép mạch máu. Sau khâu nối
đoạn mạch bị tổn thương phải được che phủ bởi tổ chức cơ lành. Đối với thần kinh
nếu chỉ bị chèn ép cơ học thì giải phóng chèn ép, dịch chuyển thần kinh sang vị trí
tổ chức lành. Nếu thần kinh bị dập nát, đứt rách có thể khâu nối bao dây thần kinh,
nếu không có khả năng khâu nối thì khâu đánh dấu để sẽ ghép nối lại ở giai đoạn
đã lành vết thương.
5- Xử trí ổ gãy xương:
-Lấy bỏ các mảnh xương rời vụn đã tách khỏi cốt mạc.
-Các mảnh rời còn cốt mạc nên bảo tồn giữ lại tránh gây mất xương nhiều.
-Các mảnh rời lớn có bị bóc tách khỏi cốt mạc vẫn nên giữ lại. Các mảnh này vẫn
có thể sống và liền xương được nếu vết thương không bị nhiễm khuẩn.
-Với cốt mạc cần giữ gìn trong khi cắt lọc, chỉ cắt lọc dập nát với nhiễm bẩn.

- Tập vận động sớm sau mổ: sau 3-5 ngày có thể tập khớp gối, sau 1 tuần cho tập
đứng và tập đi với hai nạng, có tỡ nhẹ lờn chõn đau tăng dần. Sau 4 tuần bỏ nạng.
- Bệnh nhân ra viện sau 7-10 ngày.
- Hẹn tỏi khỏm sau 1-3-6-9 thỏng và trờn 12 thỏng.
+ Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang.
- Đây là phương pháp kết xương vững chắc hiện đại, có nhiều ưu điểm là đảm bảo
cố định được ổ gãy tốt, chống được các di lệch xoay, gập góc, di lệch chồng, tránh
được các biến chứng như gãy hoặc cong đinh. Vì kết xương vững nên bệnh nhân
được vận động, tỳ nén sớm, chống được teo cơ, cứng khớp.
- Do kết xương kín, nên tránh được nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Hơn nữa, do
không can thiệp vào ổ gãy nên tôn trọng tối đa mà không làm tổn thương thêm các
mô sinh xương, cùng với kết xương vững chắc, đi lại tỳ nén sớm nên thời gian liền
xương được rút ngắn, nhanh chóng trả lại chức năng chi thể và khả năng lao động
cho người bệnh.
- Đây là một kỹ thuật mới, đã được áp dụng phổ biến ở các nước có nền y học tiên
tiến, nhưng ở Việt Nam mới được triển khai áp dụng ở một số bệnh viện lớn.
Phương pháp này đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của các phương
pháp khác như: kết xương nẹp vít, đóng đinh nội tủy thông thường có mở ổ gãy,
mà hiện nay còn đang áp dụng phổ biến ở nước ta. Hơn nữa, kỹ thuật thực hiện lại
không khó, không đòi hỏi phải trang bị phương tiện máy móc gì đặc biệt, nhờ có
hệ thống gá lắp để bắt chốt ngang được chính xác mà không cần phải dùng màn
tăng sáng, nên phương pháp này có thể áp dụng trong mổ cấp cứu cũng như mổ
phiên, và có thể phổ biến cho các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến quân
khu.
=>Kết xương bên ngoài:
Trong những năm gần đây, khung cố định ngoại vi đã phát triển mạnh và có hiệu
quả tốt trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân. Khung cố định thường dùng phổ
biến là khung FESSA, Ilizarov, Orthofix, cọc ép ren ngược chiều( CERNC) v.v
Thường được áp dụng cho những gãy hở độ III trở lên.
*Ưu điểm sử dụng khung cố định ngoài có:

nhóm: Nhóm có chỉ định tuyệt đối, chỉ định tương đối và chỉ định chưa thống
nhất.
* Nhóm chỉ định tuyệt đối:
- Gãy xương hở độ III trở lên (theo cách phân loại gãy xương hở của Dupare và
Cauchoix hay theo cách phân loại của Gustilo).
- Gãy xương do vết thương hỏa khí.
- Khớp giả nhiễm trùng.
- Đóng cứng khớp trong tình trạng khớp nhiễm trùng.
- Kết xương 2 ổ.
- Kéo dài chi.
- Chỉnh lại bàn chân khoèo biến dạng nhiều ở thiếu niên, thanh niên và tuổi trưởng
thành.
- Co ngắn gân gót mà sẹo xấu không cho phép nối dài gân một thì
- Gãy kín mà xương bị dập vỡ nhiều mảnh không thể kết xương bên trong được.
- Đóng cứng khớp gối và khớp cổ chân.
- Viêm thối xương gây mất đoạn xương.
* Nhóm chỉ định tương đối:
- Gãy hở xương độ I, độ II.
- Những ổ gãy cũ mà da và phần mềm xấu.
- Cố định tạm thời, trong điều kiện toàn thân hoặc tại chỗ chưa cho phép, cần chờ
đợi làm phẫu thuật tạo hình kết hợp.
- Gãy liên mẫu chuyển ở người già yếu mà điều kiện cơ sở y tế và tình trạng bệnh
nhân không cho phép làm các kỹ thuật kết xương bên trong.
- Cố định để treo chi thể, giúp cho săn sóc vết thương có tổn thương phần mềm
nặng nề.
- Cố định trong chuyển gân ở vùng cổ bàn chân.
* Nhóm chỉ định chưa thống nhất:
- Gãy hở độ 1.
- Gãy cắm gắn.
- Gãy phức tạp ở đầu xương .

Khung FESSA =>Kéo liên tục:
Chỉ định kéo liên tục trong gãy xương hở 2 xương cẳng chân khi ổ gãy không
vững (chéo vát, xoắn vặn, nhiều mảnh rời v.v ), bệnh nhân có dấu hiệu cần theo
dõi chèn ép khoang, phù nề lớn, bệnh nhân đến muộn hoặc ở những cơ sở không
có đủ phương tiện kết xương bên trong hoặc bên ngoài bằng khung cố định ngoại
vi.
Nhờ kéo liên tục, chi gãy được bất động, nhanh chóng giảm đau, giảm phù nề, ổ
gãy được nắn chỉnh tốt. Theo dõi được diễn biến đe doạn chèn ép khoang. Thời
gian kéo liên tục thường tuỳ thuộc vào từng cơ sở điều trị. Nếu bảo tồn: sau 3- 4
tuần kéo liên tục có thể bó bột. Nếu phẫu thuật: sau 1- 2 tuần ổn định tốt có thể mổ
kết xương bên trong hoặc đặt cố định ngoại vi v.v
=>Bó bột:
Là phương pháp đơn giản, thường chỉ áp dụng đối với những cơ sở không có đủ
điều kiện làm kết xương bên trong hoặc bên ngoài.
Có thể kết hợp phương pháp găm đinh Kirschner cố định ổ gãy và bó bột. Chỉ định
bó bột trong gãy hở 2 xương cẳng chân là:
·Gãy hở đơn giản, gãy vững, gãy độ I, II ( Gustilo), không có di lệch hoặc chỉ di
lệch nhẹ.
·Tình trạng bệnh nhân và thời gian sau chấn thương đến muộn, không cho phép
mổ kết hợp xương.
·Bệnh nhân có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, bụng ngực, đa chấn
thương v.v
·Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, không có chuyên khoa chấn
thương, ở xa không có điều kiện vận chuyển v.v
·Gãy hở 2 xương cẳng chân ở trẻ em.
·Bó bột sau kéo liên tục.
·Can xương ổ gãy chưa vững sau khi tháo bỏ khung cố định ngoài v.v

Đối với các gãy hở đã nhiễm khuẩn, đến muộn thì nguyên tắc đầu tiên là không
được khâu kín vết thương vì dễ gây ứ đọng nhiễm khuẩn lan rộng, hoại thư sinh
hơi có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cần phải được phân loại giai đoạn, mức
độ và loại nhiễm khuẩn.
=> Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ mới viêm tấy, chưa hoá mủ vẫn phải
phẫu thuật cắt lọc vết thương, mở rộng các ngõ ngách lấy bỏ dị vật, xương vụn rời,
máu tụ và tổ chức dập nát, xử trí ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài, tạo hình
phủ, độn bằng các vạt da- cân, vạt cơ tại chỗ, chéo chân hoặc chuyển vạt cơ tự do
vi phẫu trì hoãn có chuẩn bị. Đảm bảo dẫn lưu tốt triệt để ổ gãy, sử dụng kháng
sinh phổ rộng, mạnh, liều cao, kháng sinh phối hợp.
Bệnh nhân cần được thay băng theo dõi chặt chẽ, đánh giá tiên lượng và cần thiết
phải phẫu thuật bổ sung kịp thời khi có diễn biến không thuận lợi.
=> Đối với vết thương, ổ gãy hở đã làm mủ phải phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử
nhưng ở mức độ nhất định, không nên cắt lọc triệt để phá vỡ hàng rào bảo vệ tại
chỗ của chi thể. Lấy bỏ dị vật, lấy bỏ các mảnh xương vụn, bơm rửa sạch vết
thương, cắt bằng đầu xương đặt cố định ngoài với các đinh ở xa ổ gãy. Mục đích
cố định tạm thời tạo điều kiện ổn định nhiễm trùng, làm lành vết thương để giai
đoạn sau sẽ tạo hình phần mềm cơ bản, phục hồi lại ổ gãy xương làm liền xương
bằng các phương pháp thích hợp. Cần phải chú ý đặc biệt tới dẫn lưu triệt để ổ
gãy, khâu cơ che phủ đầu xương gãy, để hở da hoàn toàn. Cần thiết phải đặt hệ
thống giỏ giọt kháng sinh tưới rửa vết thương liên tục tạo hình phần mềm khi vết
thương đã sạch, đã ổn định nhiễm khuẩn.
=> Chú ý:
-Cố định ổ gãy hở 2 xương cẳng chân ở giai đoạn vết thương đến muộn, đã nhiễm
khuẩn tuyệt đối không được kết xương bên trong chỉ được phép cố định bên ngoài
bằng khung cố định ngoại vi.
-Đối với những cơ sở điều trị không có khung cố định ngoại vi thì sau cắt lọc xử
trí vết thương, có thể xuyên đinh đặt kéo liên tục hoặc bó bột có mở cửa sổ bột để
thay băng, theo dõi vết thương.
-Vết thương phức tạp, sau xử trí kỳ đầu, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở mình

- Cắt cụt tự nhiờn do vết thương, hoặc chi dập nỏt chỉ cũn một cầu da.
- Vết thương dập nát lớn ( cả phần mềm và mạch máu thần kinh chính) không cũn
khả năng điều trị bảo tồn
2. Vết thương đến muộn
- Hoại thư sinh hơi hoặc nhiễm khuẩn nặng mà xét thấy điều trị bảo tồn hoặc đó
điều trị bảo tồn mà không kết quả
- Khi vết thương có ga rô để muộn, tổ chức phía dưới garô bị hoại tử
B- Chỉ định cắt cụt kỡ đầu muộn:
Là những trường hợp khám kỡ đầu thấy có hy vọng bảo tồn chi thể cho nạn nhân
nên đó để lại điều trị bảo tồn tích cực. Song diễn biến trong quá trỡnh điều trị ngày
một xấu đi, đe doạ tới tớnh mạng BN… buộc phải cắt cụt
C- Chỉ định cắt cụt kỳ 2
- do di chứng của tổn thương, hoặc đó qua phẫu thuật tạo hỡnh mà kết quả xấu.
- Mỏm cụt khụng tốt do:
+Cốt tuỷ viêm xương mỏm cụt hoặc xương chọc ra ngoài da
+Lệch, vẹo, đau… không lắp được chi giả
D - Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh:
- Dựa theo chỉ định thời bỡnh, nhưng lưu ý tới:
+ Trang thiết bị của từng tuyến
+ Trỡnh độ kỹ thuật của phẫu thuật viên
+ Khả năng phục vụ của cơ sở điều trị
+ Thể trạng thương binh.
- Đặc điểm trong chiến tranh là số lượng thương binh đông, tập trung ồ ạt vào
những thời điểm nhất định, vết thương ô ,nhiễm,tỡnh trạng toàn thõn nặng .Do vậy
Chỉ định cắt cụt có rộng rói hơn, song cần lưu ý cõn nhắc kỹ giữa 2 yờu cầu:
. Trước hết phải cứu sống thương binh
. Cố gắng giữ chi thể và tiết kiệm chi thể tối đa nếu có thể được
E - Các phương pháp cắt cụt
1. Cỏc phương phỏp cắt trũn:
a) Cắt trũn phẳng

F -Yêu cầu chung đối với mỏm cụt:
- Mỏm cụt đủ dài để mang được chi giả, khớp trên mỏm cụt hoạt động bỡnh
thường.
- Sẹo mỏm cụt mềm mại, không loét da,teo cơ, tỡ nộn khụng đau
G - Nguyên tắc chung về kỹ thuật:
1- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt:
Chống Shock tốt, chọn PP vụ cảm phự hợp, cầm mỏu tạm thời trước mổ (quấn
băng Esmark,garo phía gốc chi) tốt.
2- Cắt da: Nên vẽ đường cắt da trước để cắt cho chính xác.Mức cắt phụ thuộc vào
phương pháp CC.Cắt điển hỡnh: mức cắt da dưới mốc cưa xương 1 ĐK trước sau
đo tại mốc cưa xương.Cắt vạt tổng 2 vạt dài bằng 2 lần ĐK trước sau…
3- Cắt cơ: cú 2 cỏch cắt chớnh
-Cắt một mức tới xương ( cắt trũn phẳng)
-Cắt từng lớp từ nụng vào sõu theo nguyờn tắc.
4- Xử trớ mạch mỏu thần kinh chớnh:
Với cỏc mach thần kinh lớn cú 2 lần phải xử trớ:
Lần 1- tạm thời- trong thỡ cắt cơ để lấy đường vào cưa xương…
Lần 2- Sau khi đó cưa xương xong - theo nguyên tắc:
. Mạch máu: buộc ngang mức cơ mà nó nuôi dưỡng.Thắt riêng động mạch, tĩnh
mạch.
. Thần kinh : Phong bế vào bao dây trước khi cắt, cắt bằng dao sắc, cắt cao trên
mức cưa xương.Tách buộc riêng mạch nuôi dây thần kinh đi kốm (nếu cú)
5 - Cưa xương:
-Vén phần mềm cao trên mức cưa xương.
-Cắt, lúc cốt mạc về phớa ngoại vi.
-Cưa xương dưới chỗ cắt cốt mạc 2-3 mm
-Dũa nhẵn đầu xương, rửa sạch mùn xương
-Cầm mỏu ống tuỷ .
6 - Cầm mỏu mỏm cụt:
- Tiêm thuốc trợ tim trước khi nới garô