Gãy thân xương cẳng chân – Phần 1

I. Đại cương :
1. Gãy 2 xương cẳng chân là những đường gãy từ dưới khe khớp gối 5cm tới
trên khe khớp cổ chân 5cm.
2. Gãy xương cẳng chân hay gặp và hay bị gãy hở.
3. Gãy cao 2 xương cẳng chân dễ bị hội chứng khoang, cần xử trí cấp cứu.
Còn gãy thấp hay bị rối loạn dinh dưỡng, khó điều trị.
4. Gãy thân xương cẳng chân số lớn được điều trị không mổ song do yêu cầu
nắn chỉnh cao nên bệnh nhân trẻ thường mổ nhiều.
5. Gãy nếu lệch nhiều thường phải mổ.
6. Dễ di lệch thứ phát khi hết sưng nề, nhất là với gãy chéo xoắn.
7. Sau khi bỏ bột hay bị rối loạn dinh dưỡng, gãy thấp thiếu máu nuôi hay bị
chậm liền, khớp giả.
8. Mổ với đinh nội tuỷ có chốt ngang, nẹp vít có ép kết quả khá.
II. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh:
1. Nguyên nhân trực tiếp:
1) Lực tác động trực tiếp vào xương (cây đổ, gạch đổ, bị đánh vào chân).
Lực tác động vào đâu thì gãy tại đó.
2) Thường gãy xương chày và xương mác ở ngang nhau. Đường gãy
ngang, di lệch nhiều nên thường nắn khó nhưng nếu nắn được thì ít di lệch
thứ phát, phần nhiều chỉ cần điều trị ngoại trú.
3) Hay bị gãy vụn nhiều mảnh hơn cơ chế gián tiếp.
4) Hay gặp gãy hở. Đây là loại gãy hở từ ngoài vào, rách rộng và bẩn, tổn
thương thường nặng hơn.
2. Gãy gián tiếp :
1) Những chấn thương gián tiếp do bị bẻ gập, bị xoắn vặn chân như bị sa
chân xuống hố.
2) Thường gãy ở điểm yếu của xương chày (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới)
và xương mác gãy cao ở vị trí cổ xương mác. Vì vậy cần chụp Xquang kỹ
càng tránh bỏ sót, vì tổn thương xương mác ở phía cao dễ làm tổn thương

+ Nốt phỏng nhanh chóng loét chảy nước . Xử trí: gác chân cao trên khung
Braun vài ngày, nắn sau.
3. Trường hợp không điển hình:
- Đó là những trường hợp gãy không có di lệch hoặc di lệch rất ít (gãy
cành tươi ở trẻ em, rạn xương, chùn xương…) cần chú ý khi:
- Bệnh nhân đau, không đặt chân tiếp đất được.
- Vuốt dọc bờ trước xương chày tìm điểm đau chói cố định.
- Chẩn đoán dựa chủ yếu vào Xquang.
4. Biến chứng:
1) Gãy hở:
- Có 3 độ:
+ Độ 1: Gãy hở rách da < 1cm. tổn thương phần mềm hết.
+ Độ 2: Gãy hở rách da 1 – 10cm, tổn thương phần mềm nhiều hơn.
+ Độ 3: Gãy hở nặng rách da > 10cm, có 3 mức độ :
Độ 3A: Thương tổn phần mềm nặng, xương lộ nhưng da vẫn đủ che kín
xương khi phẫu thuật.
Độ 3B: Thương tổn phần mềm nặng, phải chuyển vạt da, cơ mới đủ che
phủ.
Độ 3C: Như độ 3B nhưng có thêm thương tổn mạch máu, thần kinh.
2) Hội chứng khoang:
- Đối với các gãy 1/3 trên cẳng chân do có tổn thương các mạch máu,
phần mềm nhiều ở cẳng chân, máu dịch chảy ra bị các vách gian cơ giữ lại
gây chèn ép như 1 garo bên trong, áp lực tăng lên gây cản trở nuôi dưỡng
ngọn chi. Vị trí gãy bất kỳ cũng có thể gây hội chứng khoang nhưng tỉ lệ ít
hơn.
- Lâm sàng:
+ Rất đau ở cẳng chân, cảm giác tê dại, kiến bò từ cẳng chân trở xuống, cơ
co rút cùng cơn đau tê bì tăng dần.
+ Cẳng chân căng to, da trắng nhợt do tuần hoàn mao mạch bị cản trở, sờ
vào đau, bắp chân căng cứng.

+ Da tím, lạnh, sừng hoá, rối loạn bài tiết mồ hôi, cảm gáic lúc nóng, lúc
lạnh, cơ teo.
+ đi lại nhiều thì phù nề, nghỉ thì hết.
+ Muộn hơn: Giảm cử động, khớp bị hạn chế, loãng xương.
1) Biến chứng muộn:
- Volkmann cẳng chân: Rối loạn dinh dưỡng nặng, kèm theo xơ hoá và co
rút các cơ ở khu sau làm căng gân duỗi
- Di chứng: Can lệch, khớp giả.
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
1) Sơ cứu: Bất động tốt, tránh gãy hở thứ phát và shock.
2) Nếu có gãy hở, cần băng bảo vệ ổ gãy cho tốt, tránh bội nhiễm.
3) Điều trị sớm, đúng chỉ định, khi sưng nề ít,chưa loạn dưỡng.
4) Phục hồi giải phẫu xương chày là chính.
5) Chống rối loạn dinh dưỡng.
2. Điều trị gãy kín 2 xương cẳng chân:
1) Gãy không hoặc ít di lệch: đối với người lớn bó bột đùi cẳng bàn chân
rạch dọc, gối gấp 10, để bột 6 – 8 tuần. Đối với trẻ em, gãy cành tươi thì
kéo là chủ yếu, nắn là phụ, bột 3 – 4 tuần.
2) Gãy có di lệch:
a. Điều trị bảo tồn: Việc bảo tồn hình thể giải phẫu của cẳng chân kém
hơn, bó bột lâu có nguy cơ hỏng khớp gối, loạn dưỡng.
- Gãy ngang vững do gãy trực tiếp.
+ Kéo nắn tốt trên khung Bohler. Chú ý ấn ổ gãy từ trong ra, giữ cho xương
chày có độ cong chữ O sinh lí, ấn ổ gãy từ dưới lên, giữ cho ổ gãy không sa
thấp hình chữ V.
+ Sau khi kéo nắn được thì bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc, gác chân cao 3
ngày. Đối với gãy cao có thể bó bột gấp gối 30 cho chùng cơ sinh đôi.
+ Với những trường hợp gãy xa khớp gối thì sau khoảng 6 tuần thì bỏ bột
đùi để bột ôm gối kiểu chân giả để cho ngồi, tập vận động khớp gối. Sau 10

+ Đinh Kuntcher nội tuỷ phối hợp với bột chống xoay tốt nhất là đinh chốt
ngang chống xoay, nhất là gãy vụn ở 1/3 giữa.
+ Nẹp vít A.O.
+ Cố định ngoại vi: Nhất là đối với gãy hở, nhiễm khuẩn.
3. Điều trị biến chứng:
1) Gãy hở:
- Theo phân loại Gustilo, khi bị gãy hở, nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn,
điều trị lâu và tốn kém, còn can lệch, chậm liền dễ đièu trị hơn nên cắt lọc,
để hở là an toàn nhất mặc dù có thể bội nhiễm nhưng còn tốt hơn kín.
- Kết hợp xương: Chỉ định:
+ Gãy hở độ 1,2.
+ Đến trước 8h.
+ Có đầy đủ người và phương tiện.
- Cố định ngoài bằng các khung cố định: hay dùng khung Fessa,
Hoffman.
+ Ưu: Xương thẳng trục, ổ gãy không có dị vật.
+ Nhược: Không có lực ép nên chậm liền xương.
- Xuyên đinh xương gót kéo liên tục trên khung sau đó bó bột vùi đinh
trong bột (áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững).
- Gãy hở độ 1: Có thể sát khuẩn quanh vết thương, nắn bó như đối với
gãy kín.
- Gãy hở độ 2, 3:
+ Cắt lọc vết thương.
+ Nếu sưng nề nhiều so với bên chi lành tương ứng: Rạch rộng, để hoàn
toàn phần mềm.
+ Bất động.
+ Sau 7 ngày kết hợp xương, tiếp tục để hở.