21
thêm tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II bên trái.
7.5. Chẩn đoán giai đoạn hẹp
7.5.1. Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn I: không có khó thở
- Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức
- Giai đoạn III: khó thở khi làm việc nhẹ
- Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi
7.5.2. Phân loại theo Liên Xô (cũ) phân làm 5 giai đoạn dựa vào cả cận lâm sàng
- Giai đoạn I: không khó th
ở, tim không to, ECG bình thường
- Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức, ho khạc máu, nhĩ trái to, phổi mờ, ECG có
dày nhĩ trái.
- Giai đoạn III: khó thở nhiều hơn, ho khạc ra máu, gan to, nhĩ trái thất phải to,
ECG có dày thất phải.
- Giai đoạn IV: suy tim rõ hơn, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi rõ, điều trị còn hồi
phục.
- Giai đoạn V: suy tim không hồi phục
7.6. Chẩn đoán biến chứng
7.6.1. Rối loạn nhịp nh
ĩ như
Rung nhĩ, cuồng động nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ. Sự xuất hiện của rung nhĩ gây hậu
quả xấu dễ hình thành cục máu đông trong tim.
7.6.2. Suy tim phải
- Hay xảy ra cơn hen tim, phù phổi cấp ở hẹp van 2 lá khít.
- Hội chứng suy tim phải tiến triển không thể tránh khỏi.
7.6.3. Tắc mạch
- Cục máu đông được hình thành ở nhĩ trái làm tắc mạch não, thận, chi.
- Cụ
c máu đông hình thành ở tĩnh mạch chủ dưới gây tắc mạch phổi.

thuần hoặc kết hợp hở hai lá, hở chủ nhẹ.
- Chống chỉ định khi hở hai lá, hở chủ nặng, hẹp động mạch chủ, tổ chức dưới
van hư biến, van vôi hóa.
- Chống chỉ định tương đối: khi đang có đợt thấp tiến triển, viêm nội tâm mạc
hoặc tắc mạch mới xảy ra.
8.2.2. Thay van 2 lá: b
ằng van sinh học hoặc van cơ học trong trường hợp hư biến tổ
chức dưới van và calci hóa nặng. Trong trường hợp tổn thương phối hợp có thể phải
sửa hoặc thay cả hai van.
9. TIÊN LƯỢNG
- Tuỳ thuộc mức độ hẹp và sự hiện diện hay không của các tổn thương phối hợp
- Tiên lượng không tất khi tuổi trẻ, có thai, lao động nặng. Với sự tiến bộ c
ủa kỹ
thuật phẫu thuật cũng như các phương tiện điều trị mới của y học tiên lượng cho bệnh
nhân bị hẹp van 2 lá ngày càng khả quan.
10. PHÒNG BỆNH
- Hẹp van 2 lá là bệnh van tim rất thường gặp ở nước ta, nguyên nhân chủ yếu là
do thấp tim. Bệnh có thể sinh nhiều biến chứng nặng, do đó vấn đề chăm sóc sức khỏe

23
ban đầu rất quan trọng.
- Cần phải giáo dục rộng rãi về y tế trong cộng đồng để phòng ngừa viêm họng ở
trẻ em. Khi đã mắc bệnh cần được điều trị đầy đủ.
- Tổ chức khám sức khỏe định kỳ ở các trường học, vì học sinh là tuổi dễ mắc
bệnh thấp khớp cấp.
- Khi đã phát hiện bệnh thấ
p khớp cấp, cần có chế độ điều trị chặt chẽ, chế độ
quản lý theo dõi bệnh nhân để phát hiện di chứng van tim đồng thời theo dõi chế độ
kháng sinh phòng ngừa đến hết thời gian quy định.
- Cần phát hiện sớm những trường hợp hẹp van hai lá để có kế hoạch cụ thể,

- Tuổi 20 - 35.
- Lúc bệnh nhân bị thấp tim đến khi biểu hiện hở van 2 lá rõ khoảng 20 năm
(Braun Wald).
2.2. Các nguyên nhân khác
- Viêm nội tâm mạc có loét và sùi do vi khuẩn gây thủng van hai lá.
- Nhồi máu cơ tim: tổn thương đến vách, ảnh hưởng đế
n cầu - cơ, cột cơ.
- Bẩm sinh: xơ chun nội mạc, van 2 lá nhẩy dù.

25
- Bệnh cơ tim phì đại.
- Sa van hai lá.
- Vôi hoá vòng van 2 lá.
- Lupus ban đỏ rải rác, viêm cột sống dính khớp.
- Hội chứng Marfan: rối loạn di truyền mô liên kết.
- Hở van hai lá cơ năng do bất kỳ nguyên nhân nào làm giãn thất trái.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
3.1. Hở van 2 lá do thấp tim mạn
Gây cứng, biến dạng, co rút bìa van.
3.2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Gây thủng van, đứt dây chằng, co rút lá van.
3.3. Nhồi máu cơ tim
Gây đứt cơ nhú, giãn thất trái, phình vách thất ở vùng đ
áy cơ nhú.
3.4. Vôi hóa vòng van 2 lá
Do lá sau dính vào khối calci gây bất động lá van.
3.5. Sa van hai lá
Là di chứng của thấp tim trong bệnh cơ tim, thiếu máu cơ tim. Sa van 2 lá làm
đứt dây chằng và giãn vòng van làm hở van.
4. SINH LÝ BỆNH

- Chụp nghiêng: uống Baryte nhĩ trái to sẽ chèn ép vào thực quản.
- Vết đóng vôi vòng van 2 lá.
6.2. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang đều hay rung nhĩ.
- Dày nhĩ trái: P D
II
≥ 0,12sec.
P 2 pha -/+ ở V
1

- Dây thất trái: Sokolow - lyon: RV
5
+ SV
1
≥ 35mm.
6.3. Siêu âm tim: siêu âm 2D - TM - Doppler.
- Xác định hở van 2 lá: có dòng máu phụt ngược.
- Xác định nguyên nhân gây hở van.
- Đo kích thước buồng tim (nhĩ trái, thất trái).
6.4. Tâm thanh đồ
Xác định sự xuất hiện của tiếng thổi và tiếng tim.
6.5. Thông tim trái
- Đo áp lực buồng thất trái, áp lực mao mạch phổi.
- Thấy được dòng chất cản quang phụt ngược vào nhĩ trái.
- Đánh giá chức năng thất trái, phần suất phun máu.

27
7. CHẨN ĐOÁN
7.1. Chẩn đoán xác định
- Nghe tiếng thổi tâm thu thực tổn ở mỏm tim.

8.1.3. Nếu có cơn phù phổi cấp thì phải điều trị cơn phù phổi cấp.
8.1.4. Điều trị thấp tim tiến triển bằng kháng sinh, corticoid.

28
8.2. Ngoại khoa
Phẫu thuật làm nhỏ lỗ hở hoặc thay van 2 lá.
9. PHÒNG BỆNH
- Ở cộng đồng việc quan trọng nhất là phát hiện ra hở van 2 lá để có phương
pháp phòng thấp tim kịp thời hữu hiệu. Thầy thuốc phát hiện và xử trí đúng lúc viêm
họng do liên cầu tiêm Pemcillin chậm 1 tháng 2.400.000 đơn vị.
- Cải thiện môi trường sống, văn hóa, kinh tế.
- Sau khi đã tổn thương van, phát hiện sớm đề phòng biế
n chứng, kéo dài sức lao
động và tuổi thọ.

29
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hở van động mạch chủ là sự đóng không kín van sigma động mạch chủ trong
thời kỳ tâm trương gây trào ngược máu từ động mạch vào trong thất trái.
1.2. Dịch tễ học
Hở van động mạch chủ chiếm 15% trong số các bệnh tim.
- Là bệnh van tim mắc phải đứng thứ 2 sau hẹp van 2 lá.
- Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển)
và loạ
n dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển).
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Hở van động mạch chủ mạn tính

động mạch nẩy mạnh, huyết áp tối đa tăng trong kỳ tâm thu, hiệu áp tăng gây ra các
triệu chứng lâm sàng ngoại vi.
3.2.1. Lượng máu phụt ngược thất trái tuỳ thuộc vào 3 yếu tố.
- Độ lớn của bề mặt hở.
- Độ chênh áp tâm trương giữa động mạch chủ và thất trái.
- Độ dài của kỳ tâm trương.
3.2.2. Hiện tượng suy vành trong hở van động mạch chủ
nặng là do:
- Giảm áp lực động mạch tâm trương (tưới máu vành thực hiện ở kỳ tâm trương).
- Tăng áp lực cuối tâm trương của thất trái.
- Tăng khối lượng cơ tim.
3.2.3. Trong trường hợp hở chủ cấp tính thi các dấu hiệu suy tim xuất hiện sớm do
các cơ chế thích nghi của thất trái không có thể gian phát động
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Không có triệu ch
ứng cơ năng trong một thời gian dài ở một số trường hợp hở
van động mạch chủ.
- Khi hở van động mạch chủ nặng bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tim đập
mạnh có hồi hộp đánh trống ngực hoặc có đau thắt ngực do suy vành cơ năng. Triệu
chứng đau ngực sẽ hết rất nhanh khi sử dụng
- Khi có suy tim trái thì trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lự
c tiểu tuần hoàn: khó
thở, ho khạc ra đờm lẫn máu.
4.1.2. Triệu trứng thực thể
4.1.2.1. Tại tim (trung tâm)
- Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh.
- Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay.
- Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái.

- Siêu âm TM và 2D cho thấy dấu hiệu gián tiếp của hở van (lá trước van 2 lá
rung ở kỳ tâm trương) và tình trạng van động mạch chủ (sùi trong viêm nội tâm mạc).
- Siêu âm Doppler có thể ghi được dòng máu phụt ngược từ quai động mạch chủ
trở về thất trái, kích thước buồng thất trái giãn to.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
5.1.1. Ở tuyến cơ sở. chẩn đoán tương đối dễ vớ
i thể đơn thuần trong đó chủ yếu dựa
vào nghe tiếng thổi tâm trương và dấu hiệu ngoại vi: huyết áp tối đa tăng cao, huyết áp

32
tối thiểu giảm thấp.
5.1.2. Tuyến trên: trong những trường hợp khó thì ta phải dựa vào siêu âm Doppler
hoặc thông tim chụp mạch.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Hở van động mạch phổi
Nghe ở khoang liên sườn II bên trái xương ức có tiếng thổi tâm trương Graham -
Steel kèm theo có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi nghe T
2
vang mạnh tách đôi,
không bao giờ có dấu hiệu ở động mạch ngoại vi.
5.2.2. Với hẹp van hai lá phối hợp
Phải phân biệt rung Flint và rung tâm trương.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
5.3.1. Dựa vào tuổi
- Sơ sinh: bẩm sinh
- Trẻ tuổi: 7 - 14 tuổi: do thấp tim
- Trung niên: do giang mai III
- Già: do xơ vữa động mạch
5.3.2. Dựa vào xét nghiệm

Nghe thổi tâm trương và tăng huyết áp nhẹ hơn, dấu hiệu calci hóa động mạch chủ hay
gặp, dung nạp tốt hơn.
- Do phình tách động mạch chủ: tiền sử đau ngực giống nhồi máu cơ tim nhưng
không có dấu hi
ệu điện tim của nhồi máu, đau ngực cấp dữ dội, dễ tử vong.
5.4.2. Thể phối hợp: thường gặp
- Với hẹp van hai lá: trên điện tâm đồ dày cả 2 thất ≥ 4/6 ở ổ van động mạch chủ
kèm theo rung mếu tâm thu.
- Với hở van hai lá thực thể hay cơ năng.
5.5. Chẩn đoán biến chứng
Bệnh có biểu hiện triệu chứng nh
ẹ trong thời gian khá dài nhưng mất bù đột ngột.
- Gây viêm nội tâm mạc bán cấp Osler.
- Thấp tim tái phát sau viêm họng cấp.
- Tắc mạch: não, thận, chi, lách
- Suy tim trái biểu hiện cơn hen tim hoặc OAP.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nội khoa: có thể thực hiện ở tuyến cơ sở.
6.6.1. Thể nhẹ: chỉ được hoạt động thể lực nhẹ, làm nghề ít tốn sức, có thể dùng an
thần.
6.1.2.
Thể vừa và nặng có suy tim: điều trị suy tim nếu đau thắt ngực có thể chọn
thuốc giãn vành như Trinitrin, điều trị suy tim bằng thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu
(Thiazid, Furosemid ) là rất rẻ tiền thực hiện dễ dàng ở tuyến cơ sở ngay cả thuốc
giãn mạch.
6.1.3. Phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng điều trị tốt mọi nhiễ
m khuẩn
đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp.

34

35
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ mở ra không hết nên
cản trở dòng máu từ thất trái ra ngoại vi trong thời kỳ tâm thu.
1.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Là một bệnh ít gặp hơn các bệnh van tim khác như hẹp van 2 lá hoặc hở van
động mạch chủ.
Thường gặp ở người trẻ tuổi do thấp tim.
Tỷ l
ệ mắc bệnh ở nước ta cũng như các nước khác thấp (Đặng Văn Chung -
1971).
2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
2.1. Thấp tim
Gặp ở người trẻ tuổi.
Tổn thương van ở mặt nội tâm mạc, các van dính với nhau gây hẹp van.
2.2. Xơ vữa động mạch chủ
Gặp ở người già, tổn thương van từ phía nội mạch mạc của van.
2.3. Hẹp van động mạch chủ có van calci hóa chưa rõ nguyên nhân.
2.4. B
ệnh bẩm sinh
Không có 3 lá van rõ rệt mà chỉ có một màng có lỗ nhỏ ở giữa.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
- Bình thường lỗ van sỉgma động mạch chủ khoảng 3cm
2
, 3 lá van riêng biệt
nhau và mỏng.
- Khi hẹp van động mạch chủ:

- Khó thở.
5.2. Thực thể
* Sờ: khoang liên sườn II bên phải xương ức (ổ van động mạch chủ) có rung
mưu tâm thu (86%).
* Nghe:
- Tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ.
+ Cường độ 5/6 - 6/6.
+ Chiếm hết thời kỳ
tâm thu.
+ Lan lên xương đòn phải, lên vai phải.
- Tiếng thổi tâm trương: nhẹ hơn (l/6) có trong 50% trường hợp.
- Tiếng T
2
mờ hoặc không nghe thấy (57%).
- Nhịp tim đều, mạch nghe yếu.
- Huyết áp: trị số tối đa thấp hoặc bình thường.
- Trị số tối thiểu hạ (nếu có hở kèm theo)

37
5.3. Xquang
- Thất trái to
- Động mạch chủ to
- Có thể thấy van bị calci hóa khi chụp.
5.4. Điện tâm đồ
- Phì đại thất trái, tăng gánh tâm thu.
- Trục trái, dày thất trái.
Chỉ số RV
5
+ SV
5

- Rung mếu tâm thu.
- Tiếng T
2
nhẹ hoặc mất.
- Mạch yếu, huyết áp tối đa và tối thiểu hạ.
- Thông tim trái có sự chênh lệch giữa áp lực thất trái và động mạch chủ.

38
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
6.3.1. Dựa vào tuổi
- Trẻ tuổi: thấp tim
- Già: xơ vữa động mạch chủ
6.3.2. Nếu hẹp van động mạch chủ kết hợp với hẹp van hai lá hoặc hở van 2 lá thì
chắc chắn do thấp tim
6.3.3. Nếu van bị nhiễm vôi
- 50% cho rằng nó là một bệnh riêng biệt không rõ nguyên nhân gì.
- 50% cho ráng nhiễm vôi là một quá trình không có gì đặc hiệu.
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Điều trị n
ội khoa
Chỉ điều trị triệu chứng hoặc chữa suy tim khi bệnh mất bù.
- Ở tuyến cơ sở việc phát hiện sớm bệnh hẹp van động mạch chủ để điều trị sớm
ngăn chặn các biến chứng xảy ra hoặc để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên có điều kiện
phẫu thuật cho bệnh nhân.
- Điều trị triệu ch
ứng.
+ Dùng thuốc giãn mạch nhóm Nhật hoặc Lenitral ngày 2V (2,5mg). Nếu cơn
đau tim xuất hiện.
+ Kết hợp với an thần và thuốc chống loạn nhịp.
- Điều trị biến chứng:

- Điều trị triệt để viêm họng liên cầu.
- Phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, theo dõi rất sát để đề phòng các biến chứng
như suy tim trái, Osler

40
ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. NHẮC LẠI PHẦN CHẨN ĐOÁN
Muốn chẩn đoán được một bệnh nhân suy tim thông thường người ta dựa vào:
lâm sàng - Xquang - Điện tâm đồ - Siêu âm và một số thăm dò phụ trợ khác, nhưng
thông thường ở tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào lâm sàng. Để dễ dàng nhớ lại chúng tôi
nhắc lại những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính theo cách phân loại mà đã
nói ở phần trước.
- Suy tim phả
i:
+ Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khó thở với tính chất khó thở từ từ tăng dần
không có những cơn kịch phát, tuỳ theo giai đoạn mà khó thở có thể nhiều hoặc ít.
+ Triệu chứng cơ năng tiếp theo là phù với tính chất phù tim nghĩa là phù ở chân
trước, phù tím ấn lõm, phù buổi chiều nhiều hơn buổi sáng, ăn nhạt có bớt phù.
+ Triệu chứng thực thể t
ại tim: diện đục tương đối của tim to về bên phải, có dấu
hiệu Harzer, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng.
+ Triệu chứng ở ngoại vi: huyết áp tối đa bình thường huyết áp tối thiểu tăng.
Gan to với tính chất gan tim: bờ tù, mặt nhẵn, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).
+ Triệu chứng XQ: tim phải to đẩy mỏm tim lên cao và sang trái, phổi ứ huyết.
+ Đi
ện tâm đồ: trục điện tim lệch phải, dày thất phải.
- Suy tim trái:
+ Triệu chứng cơ năng cũng là khó thở nhưng thường là khó thở từng cơn xuất
hiện sau gắng sức hoặc nửa đêm về sáng.

c mà triệu chứng hay được kể đến nhất là khó thở, nghĩa là khó
thở chỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức cho dù đó là suy tim phải hay suy tim trái.
- Giai đoạn 2 là giai đoạn suy tim rõ rệt nhưng không toàn bộ, nghĩa là tác nhân
đánh vào tim nào trước thì biểu hiện của suy tim đó rõ rệt còn tâm thất kia bình
thường, ví dụ hẹp van hai lá mới chỉ biểu hiện suy tim phải.
- Giai đoạn 3 là giai đoạn suy tim toàn bộ cho dù chỉ có tác nhân đánh vào m
ột
tâm thất, ví dụ hẹp van hai lá đã có suy tim toàn bộ nhưng khi điều trị suy tim đúng thì
suy tim hồi phục.
- Giai đoạn 4: là giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không hồi phục.
Với cách phân giai đoạn như trên chúng ta thấy khi nói đến giai đoạn nào của suy
tim thì ta liền hiểu ngay người bệnh đang ở trong tình trạng như thế nào và có thái độ
xử trí đúng mức.
3. ĐIỀU TR
Ị SUY TIM
3.1. Những nguyên tắc chung
Làm tăng cung lượng tim bằng thuốc trợ tim hoặc những thuốc có tác dụng làm
tăng cung lượng tim.
Làm giảm ứ trệ tuần hoàn bằng ăn nhạt, lợi tiểu, kiểm soát lượng nước đưa vào
cơ thể.
3.2. Những biện pháp chung
Là những biện pháp có thể áp dụng cho suy tim do bất cứ nguyên nhân nào, ở bất
cứ giai đoạn nào, có chăng khác nhau ở mức độ can thiệ
p.

42
- Chế độ ăn và uống: nói chung chế độ ăn của người bị suy tim đều cần hạn chế
Na
+
nhưng tùy từng giai đoạn suy tim mà chúng ta có thể hạn chế Na

- Thuốc giãn mạch: là thuốc mới được đưa vào nhằm làm giảm tiền gánh hoặc
hậu gánh nhằm cải thiện tình trạng huyết động trong suy tim. Các thuốc giãn mạch
thường không được chỉ định trong những trường hợp suy tim có huyết áp tâm thu
<90mmHg. Những thuốc hay được dùng là :
+ Giãn tĩnh mạch nhằm làm giảm tiền gánh là Lenitral 2,5mg x 1-2 viên.
+ Giãn động mạch nhằm làm giảm hậu gánh đại diện hay được dùng là nhóm
chẹn dòng calci: Adalat thuốc này ít làm giảm sức co bóp cơ tim.
+ Làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch là thuốc ức chế men chuyển: hay dùng
nhất là Coversyl 4mg.
- Sử dụng các Amin giống giao cảm thường được dùng trong nh
ững trường hợp
Shock tim hoặc đã trơ với các thuốc khác vì thuốc này cũng làm tim tăng sức co bóp.