Kháng sinh ( the Washington 31 dịch 3 )
Lựa chọn kháng sinh kinh ngiệm nên đợc bắt đầu dựa trên mầm bệnh dự kiến với từng
nhiễm trùng cụ thể. Nhiều vi khuẩn đang kháng kháng sinh, cần có nhận định về nhuộm
Gram, mùa, vị trí nhiễm khuẩn, quốc gia, xu hớng kháng kháng sinh trên thế giới để lựa
chọn kháng sinh kinh nghiệm. Nên đánh giá tiền sử dị ứng, có thai, cho con bú, vàI tác
nhân là chống chỉ định cho các trờng hợp này. Kháng sinh lựa chọn nên đIều chỉnh theo
kết quả nuôI cấy và kháng sinh đồ để thu hẹp nhất phổ tác dụng có thể. Nên chú ý chuyển
kháng sinh đờng tiem sang đờng uống khi có thể, vì nhiều kháng sinh đờng uống có tác
dụng tốt, vàI kháng sinh có tơng tác thuốc hoặc phảI giảm liều trong suy gan hoặc suy
thận hoặc cả suy gan và suy thận. ĐIều tri nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đ-
ợc trình bày trong phần riêng.
Các thuốc kháng vi khuẩn
1.Các penicillin ( PCNs )
thuyốc gắn không đảo ngợc với các protein gắn penicillin của vách vi khuẩn, gây ra vỡ do
thẩm thấu và tiêu diệt vi khuẩn.Ngày nay vai trò của PCNs có phần suy giảm do sự đề
kháng thuốc mắc phảI của vi khuẩn thông qua sự biến đổi các protein gắn PCNs hoặc ức
chế men thuỷ phân. Tuy nhiên, PCN vẫn là thuốc đợc lựa chọn cho các nhiễm khuẩn
giang mai, streptococus nhóm A, listeria monocytogenes, Pasteurella multocida,
Actinomyces, Enteropcocus nhạy cảm và vàI nhiễm khuẩn kị khí.
A. Aqueous penicillin G
2-4 triệu UI mỗi 4h
hoặc 18-24 triệu UI qd truyền TM
Công thức này là sự lựa chon cho nhiễm giang mai thần kinh ( xem chơng 13, đIều trị các
bênh nhiễm khuẩn ). Mặc dù dạng muối Kali đợc sử dụng rộng rãI, tuy nhiên dạng muối
Natri cũng có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân tăng Kali máu hoặc tăng ure máu.
B. Procain penicillin G
Là một dạng của penicillin G tiêm bắp, sử dụng thay thế cho đIều trị giang mai thần kinh
với liều 2,4 triệu UI qd kết hợp với probeneci, 500 mg uống qid uống trong 10-14 ngày.
C. benzathin penicillin
Là dạng TB kéo dàI của PCN G, sử dụng nhiễm giang mai tiềm tàng sớm ( tồn tại < 1
năm, 2,4 triệu UI TB một liều duy nhất ) và nhiễm giang mai tiềm tang muộn ( tồn tại > 1

hoặc vi khuẩn gram âm. Giảm 1/2 liều ở bệnh gan mất bù.
Dicloxacillin và Cloxacillin 250-500 mg uống qid là kháng sinh uống có phổ tác dụng
giống Nafcillin Oxacillin đợc sử dụng cho nhiễm khuẩn da tại chỗ.
H. mezlocillin, ticarcillin va piperacillin
3 g TM mỗi 4h noặc 4g TM mỗi 6h.
Là kháng sinh nguồn gốc PCN phổ tác dụng rộng, cả gram âm. Các tác nhân này có tác
dụng cả Pseudomonas, nhng thờng phảI kết hợp Aminoglycosid trong nhiễm khuẩn nặng.
Mezlocillin và piperacillin có tác dụng mạnh với enterococcal.
I. Ticarcillin / clavulanic
3,1 g TM mỗi 4-6h.
Kết hợp Ticarcillin với clavulanic ức chế betalactamase. Sự kết hợp này mở rộng phổ
kháng khuẩn bao gồm hầu hết enterobacteriaceae, OSSA, kị khí làm cho ticarcillin /
claculanate trở thành kháng sinh có ích trong nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn mô mềm
phức tạp. Là kháng sinh duy nhất đIều trị Stenotrophomonas. Liệu pháp thay thế
Imipenem, meropenem, cefepime, hoặc fluoroquinolone nên đợc sử dụng khi vi khuẩn có
men betalactamase do AmpC đợc chứng minh là mầm bệnh chính ( AmpC- inducible beta
lactamase ) ( enterobacter, citrobacter freundii, serrstia, providencia, morganella )
Ticarcillin/clavulanic mang nhiều muối, nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân nguy cơ quá
tảI thể tích.
J. Piperacillin/tazobactam
3,375 g TM mỗi 4-6 h. hoặc 4,5 g TM mỗi 6h.
Kết hợp piperacillin với tazobactam ức chế men beta lactamase
Phổ tác dụng và chỉ định giống với ticarcillin/clavulanic và có tác dụng kháng enterococci
nhạy ampicillin
Nên kết hợp Piperacillin / tazobactam với aminoglycosid trong đIều trị P.aeruginosa hoặc
viêm phổi bệnh viện.
K.tác dụng phụ
Quá mẫn, tổn thơng thận kẽ, giảm bạch cầu.
Oxacillin và Nafcillin có thể gây viêm gân
Ticarcilin làm chảy máu trầm trọng thêm do tác động vào receptor adenosine diphosphate

TM mỗi 6-12h
Có ích cho nhiễm trùng dới cơ hoành, Tác dụng kháng staphylococal và streptococcal
không đáng tin cậy.
Thuốc có phổ tác dụng mở rộng chống lại gram âm a khí và kị khí, gồm cả B.fragilis. Sử
dụng dự phòng hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc phẫu thuật phần phụ bao gồm viêm
túi thừa và viêm tiểu khung.
B3. cefuroxime acetil 250-500 mg uống bid, cefprozil 250-500 mg uống bid, cefaclor
250-500 mg uống bid
Là các cephalosporin thế hệ 2 lựa chon cho viêm phế quản, viêm xoang, viêm tai giữa,
nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng mô mềm tại chỗ, liệu pháp xuống thang cho viêm phổi
hoặc viêm mô tế bào đáp ứng cephalosporin ngoàI đờng tiêu hoá.
Loracarbef 200-400 mg uống mỗi 12-24h, đợc phân loại về hoá học giống nh carbapenem
hơn là cephalosporin nhng đợc chỉ định sử dụng nh cephalosporin thế hệ thế hệ 2 uống.
C. Cephalosporin thế hệ 3
Có phổ tác dụng chống lại vi khuẩn đờng ruột, trực khuẩn gram dơng a khí,
Có tác dụng streptococci trừ enterococci, tác dụng trung bình với vi khuẩn kị khí nhng
không đáng tin cậy trong việc phủ B.fragilis. Ceftazidime là C3 duy nhất có tác dụng đIều
trị nhiễm P.aeruginosa nặng. VàI kháng sinh loại này có thể thấm vào thần kinh trung ơng
và đợc lựa chọn đIều trị viêm màng não mủ. ( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm
khuẩn )
C3 không đáng tin cậy trong đIều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn sản xuất
betalactamase, bất chấp kết quả kháng sinh đồ nh thế nào.
Các vi khuẩn này nên dợc đIều trị bằng cefepim, carbapenems, hoặc quinolone
C1. Ceftriaxone 1-2 g TM mỗi 12-24h, cefotaxim 1-2 g TM/TB mooix 4-12h, ceftizoxime
1-4 g TM/TB mỗi 8-12h, cefopeaole 2-4 g TM mỗi 12h.
Chỉ định và phổ tác dụng giống nh các kháng sinh khác cùng loại.
Dợc sử dụng nh kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm trùng thận, bể thận, sepsis đờng tiết
niệu, viêm phổi ( ceftriaxone, cefotaxime ), nhiễm trùng trong ổ bụng ( kết hợp với
Metronidazole ), lậu, viêm màng não ( Ceftriaxone và cefotaxime ). viêm xơng khớp có
shock septic, viêm nội tâm mạc, viêm mô mềm.

1-2 g TM/TB mỗi 6-12h
là một monobactam chỉ có tác dụng kháng trực khuẩn gram âm a khí gồm cả
P.aeruginosa, tác dụng trên gram dơng và kị khí hạn chế. Aztreonam có ích ở bệnh nhân
đã biết là dị ứng với PCN hoặc cephalosporines
4. Carbapenems
Tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách của vi khuẩn. Giống nh
cephalosporin và PCNs, carbapenem là kháng sinh đợc lựa chọn cho nhiễm khuẩn gây ra
bởi vi khuẩn sản xuất AmpC-betalactamase, gồm P.aeruginosa. Carbapenem cũng có tác
dụng chống lại hầu hết vi khuẩn gram dơng và các vi khuẩn gram vi khuẩn gram âm khác
gồm cả kị khí. Là tác nhân quan trọng đIều trị nhiễm khuẩn kháng kháng sinh ở hầu hết
các cơ quan của cơ thể. Các tác nhân này thờng đợc sử dụng cho các nhiễm khuẩn đa vi
khuẩn và nặng gồm hoại th chi, thảm hoạ ổ bụng, sepsis ở vật chủ tổn hại miễn dịch.
Đáng chú ý là các vi khuẩn kháng carbapenem gồm enterococci kháng Ampicillin, tụ cầu
vàng kháng Oxacillin ( ORSA ), stenotrophomonas và burkholderia. Thêm vào đó,
carbapenem không chứng minh đợc việc chống lại P.aeruginosa, acinetobacter một cách
đáng tin cậy. Do đó imipenem hoặc meropenem đợc u tiên hơn trong nhiễm khuẩn bệnh
viện theo kinh nghiệm. Meropenem đợc u tiên hơn carbapenem trong đIều trị nhiễm trùng
hệ thần kinh trung ơng.
A. Imipenem 500 mg - 1 g TM/TB mỗi 6-8h, Meropenem 1g TM mỗi 8h, ertapenem 1g
TM mỗi 24h. Đây là các carbapenem hiện có dùng.
B. Tác dụng phụ
Carbapenem có thể thúc đẩy động kinh, đặc biệt ở ngời già, suy thận, bệnh nhân có bệnh
động kinh từ trớc hoặc bệnh lý thần kinh trung ơng. Carbapenem nên tránh sử dụng ở
những bệnh nhân này, chỉ dùng khi không có đIều trị thay thế khác thích hợp.
Giống nh cephalosporin, carbapenem cũng liên quan đến phản vệ, tổn thơng thận kẽ, thiếu
máu, giảm bạch cầu.
Bệnh nhân dị ứng cephalosporin, PCNs có thể có quá mẫn chéo với carbapenem. Không
nên sử dụng carbapenem ở bệnh nhân dị ứng PCN mà không có test da hoặc giảI mẫn
cảm trớc đó.
ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, creatinin máu hàng

bảng liều theo cân nặng cho ngời béo phì để xét liều cho cả phơng pháp thông thờng và
liều cao ngắt quãng.
C. Các tác nhân đặc hiệu
C1. Gentamycin
Là kháng sinh rẻ nhất trong nhóm.
Liều khởi đầu theo phơng pháp thông thờng là 2 mg / kg TM ( 2-3 mg / kg ở bệnh nhân
nặng ), tiếp theo là 1-1,7 mg / kg TM mỗi 8h ( đỉnh trong huyết thanh là 4-10 microgram /
mL, nền là < 2 microgram / mL.
Liều cao ngắt quãng là 5 mg / kg . Khoảng cách dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng
bảng 12.2
C2. Tobramycin
- Liều thông thờng 2 mg/ kg TM
2-3 mg / kg cho bệnh nhân nặng
tiếp sau 1-1,7 mg / kg mỗi 8 giờ, đỉnh 4-10 microgram / mL, nền < 2 microgram / mL
- Liều cao ngắt quãng ban đầu là 5 mg / kg
Thời gian dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.1
Tobramycin có dạng khí dung cho bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản, nhiễm P.aeruginosa
( 300 mg khí dung, bid )
C3. Amikacin
Có vai trò thêm đIều trị Nocardia và mycobacteria
- Liều thông thờng
5-7,5 mg / kg TM
( 7,5-9 mg / kg ở bệnh nhân nặng )
tiếp sau 5 mg / kg TM mỗi 8 giờ hoặc 7,5 mg / kg mỗi 12 giờ.
Đỉnh 20-30 microram / mL , nền < 10 microgram / mL
- Liều cao ngắt quãng
15 mg / kg
Thời gian dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.1
C.4 Streptomycin
Thờng sử dụng đIều trị lao kháng thuốc

nặng khác, đỉnh là 30-45 microgram / mL.
Bệng nhân suy thận giai đoạn cuối nên cho liều duy nhất 15 microgram / kg sau đó cho
liều lặp lại khi nồng độ thuốc trong huyết thanh dới 10-15 microgram / mL
Các vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc, liều độc thấp, dễ sử dụng, là các yếu tố làm cho việc
sử dụng Vancomycin lan tràn và sự bùng nổ vi khuẩn kháng Vancomycin, hiện nay rất
nhiều tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA )
A. Chỉ định
Ngày nay, hầu hết các bệnh viện đối mặt với vấn đề Enterococcus feacium kháng
Vancomycin ( VRE ), các báo cáo về tụ cầu vàng nhạy mức trung gian với Vancomycin
( VISA ) và tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA ) ngày càng tăng và còn tiếp diễn.
Xem bảng 12.1 về chỉ định dùng Vancomycin.
Bảng 12.1. Chỉ định dùng Vancomycin
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi Staphylococcus aureus kháng
Oxacillin ( ORSA )
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi enterococci kháng Ampicillin
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi vi khuẩn gram dơng ở bệnh nhân dị
ứng với các đIều trị khác.
- Không đáp ứng với 2 đợt đIều trị viêm ruột kết do Clostridium difficile bằng
Metronidazole uống hoặc các viêm ruột kết nặng đe doạ tính mạng đang đợc đIều trị bằng
Metronidazole thất bại
- ĐIều trị dự phòng phãu thật đặt dụng cụ vào các cơ quan có tỉ lệ cao của nhiễm tụ cầu
vàng kháng Oxacillin hoặc ở bệnh nhân biết chắc chắn nhiễm tụ cầu vàng kháng
Oxacillin
- Sử dụng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm màng não nghi nhiễm vi khẩn gram dơng
cho đến khi phân lập đợc vi khuẩn và có kháng sinh đồ.
- Hội chứng sepsis nặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng
Oxacillin hoặc kéo dàI thời gian nằm viện cho đến khi phân lập đợc vi khuẩn.
- Đuợc chứng minh là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn staphylococcal coagulase âm
tính
- Sử dụng kinh nghiêm cho bệnh nhân lọc máu nhiễm trùng theo dòng máu nặng liên

Nofloxacin 400 mg uống mỗi 12 giờ
Lomefloxacin 400 mg uống qd
Có ích lợi trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram âm, tuy nhiên có nhiều
Fluoroquinolon khác đợc u tiên hơn trong bệnh cảnh này.
Nofloxacin và Lomefloxacin không đợc sử dụng để đIều trị nhiễm trùng hệ thống.
B. Ciprofloxacin
- Ciprofloxacin 250-750 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống qd ( Cipro XR ) hoặc
200-400 mg TM mỗi 12 giờ.
- Levofloxacin
Levofloxacin 250-750 mg TM/uống mỗi 24 giờ.
- Ofloxacin 200-400 mg TM/uống mỗi 12 giờ
Là thuốc kháng vi khuẩn gram âm hiếu khí gồm các vi khuẩn sản xuất betalactamase, các
thuốc này thờng sử dụng cho nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận, ỉa chảy nhiễm
khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, nhiễm trùng trong ổ bụng ( sử dụng cùng với Metronidazole )
Ciprofloxacin là quinolone tác dụng mạnh nhất kháng P.aeruginosa và là quinolone lựa
chọn cho nhiễm khuẩn nặng do mầm bệnh này, tuy nhiên ciprofloxacin ít tác dụng lên cầu
khuẩn gram dơng và kị khí, không nên lựa chọn kháng sinh này nh là kháng sinh đơn độc
theo kinh nghiệm cho viêm phổi cộnh đồng, nhiễm trùng da mô mềm hoặc nhiễm trùng
trong ổ bụng.
Ciprofloxacin 500 mg, levofloxacin 250 mg, ofloxacin 400 mg có thể sử dụng liều duy
nhất cho lậu.
Thuốc uống hoặc tiêm tĩnh mạch có nồng độ nh nhau trong huyết thanh, tuy nhiên thuôc
uống là phù hợp hơn trừ trờng hợp chống chỉ định hoặc đIều trị với các muối kim loại
khác
C. Levofloxacin 250-750mg uống hoặc TM mỗi 24h
Gatifloxacin 400mg uống/TM qd
Moxifloxacin 400mg uống/TM qd
Là các fluoroquinolones thế hệ mới phủ cả gram dơng hiếu khí ( streptococci,
staphylococci ) và các vi khuẩn không đIển hình đờng hô hấp ( Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma, Legionella ) nhng ít hoạt tính hơn với vi khuẩn gram âm (nh P.aeruginosa )

kháng luôn cả macrolides.
A. Erythromycin
250-500mg uống qid hoặc 0,5-1g TM mỗi 6h.
Erythromycin có hoạt tính kháng cầu khuẩn gram dơng ( trừ enterococci ), có thể sử dụng
để đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa, và nhiễm trùng mô
mềm ở bệnh nhân dị ứng PCN.
KS có tác dụng trong đIều trị viêm phổi không đIển hình do Legionella pneumophila ( 1g
TM mỗi 6h ), C.pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae. Tuy nhiên có sự kháng đáng kể
H.influenza với Erythromycin, do đó làm giảm hiệu quả của thuốc với các nhiễm khuẩn
hô hấp trên và dới.
KS có thể sử dụng đIều trị nhiễm Chlamydia trachomatis ( 500mg uống 4 lần / ngày ) và
là đIều trị thay thế cho bệnh nhân lậu dị ứng PCN.
B. Clarythromycin
250-500 mg uông bid
Thuốc có phổ tác dụng giống nh Erythromycin nhng có thêm tác dụng chống lại một số vi
khuẩn đờng hô hấp ( đặc biệt là Haemophilus )
KS có thể sử dụng để đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa,
và nhiễm trùng mô mềm và viêm phổi cộng đồng. KS có vai trò nổi bật trong MAC ở BN
nhiễm HIV. Là thành phần quan trọng trong công thức đIều trị diệt HP ( xem chơng 16,
bệnh đờng tiêu hoá )
C. Azithromycin
500mg uống ngày đầu, 250mg uống qd trong 4 ngày tiếp sau, 250-500 mg uống qd, 500
mg uống qd trong 3 ngày, 500 mg TM qd.
Có phổ tác dụng nh Clarithromycin và đợc đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm
xoang, viêm tai giữa, và nhiễm trùng mô mềm và viêm phổi cộng đồng.
KS có tác dụng nổi bật trong đIều trị dự phòng ( 1200mg uống qwk ) và đIều trị ( 250-
500mg uống ) ở bệnh nhân HIV.
KS thờng sử dụng đIều trị C.trachomatis ( 1g uống liều duy nhất ).
Ưu đIểm của thuốc là không có tơng tác với nhiều thuốc khác nh Erythromycin và
Clarythromycin.

dụng cho nhiễm trùng tiết niệu không có biến chứng, viêm xoang, viêm tai giữa. Thuốc có
vai trò duy nhất trong điều trị PCP, Nocardia, Toxoplasma, Stenotrophomonas.
A.Sulfamethoxazole
Sulphamethoxazole 2g uống sau đó 1g uống mỗi 12 giờ
Sulfisoxazole 1g uống mỗi 6 giờ
Trimethoprime 100mg uống bid
Là các kháng sinh đôI khi đợc sử dụng nh một đơn hoá trị liệu trong đIều trị nhiễm khuẩn
tiết niệu. Các thuốc này đợc sử dụng hợp lý khi kết hợp thuốc trong các phần sau. Kết hợp
Trimethroprime với dapson là đIều trị xen kẽ nhau trong viêm phổi do PCP mức độ nhẹ.
( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn )
B.Trimethoprime/Sulfamethoxazole là kết hợp kháng sinh (uống hoặc tiêm TM ) với tỉ lệ
tơng ứng là 1:5. Liều tiêm tĩnh mạch là 5mg/kg mỗi 8 giờ ( dựa trên thành phần của
Trimethoprime ) cho nhiễm trùng nặng.Dạng uống có sinh khả dụng lớn, nồng độ thuốc
đo đợc dạng uống và dạng tiêm tĩnh mạch là nh nhau ( 160mg Trimethoprime / 800mg
Sulfamethoxazole trong một viên double-streng ) . Cả hai thành phần của thuốc đều thấm
tốt vào mô bao gồm xơng, tuyến tiền liệt, thần kinh trung ơng. Việc kết hợp hai thuốc tạo
ra phổ tác dụng rộng nhng không ức chế đợc P.aeruginosa và vi khuẩn kị khí. Đây là lựa
chọn đIều trị cho PCP ( xem chơng 14, nhiễm HIV và AIDS ), stenotrophomonas,
maltophilia, tropheryma whipplli và nocardia. Thờng đợc sử dụng đIều trị viêm xoang,
viêm tai giữa, viêm phế quản,viêm tuyến tiền liệt, viêm đờng tiết niệu ( 1DS uống tid ).
Một vàI chủng tụ cầu vàng kháng Oxacillin (ORSA) vẫn nhạy cảm với
Trimethoprime/Sulfamethoxazole, thuốc có thể sử dụng nh một liệu pháp ức chế lâu dàI
( không phảI là đIều trị ban đầu) trong bối cảnh này. ĐIều trị dự phòng nhiễm PCP ở bệnh
nhân sau ghép tạng ( 1DS uống 3 lần/tuần, hoặc single streng hoặc DS hàng ngày ), bệnh
nhân ghép tuỷ xơng, bệnh nhân đIều trị Fludarabine, bệnh nhân HIV. Dạng tiêm tĩnh
mạch thờng đợc chuyển thành dạng uống tơng đơng cho bệnh nhân phảI đIều trị kéo dài.
Với các nhiễm trùng nặng, nh áp xe não do nocardia, việc theo dõi nồng độ đỉnh ( 100-
150 microgram/mL ) và nồng độ nền ( 50-100 microgram/mL ) thuốc trong huyết thanh
của Sulfamethoxazole đôI khi có ích trong quá trình đIều trị và đIều chỉnh liều. Bệnh
nhân suy thận, liều đIều chỉnh theo nồng độ đỉnh của Trimethoprime ( đỉnh 5-10

11. metronidazole
250-750mg uống / TM mỗi 6-12 giờ
metronidazole diệt vi khuẩn kị khí và vàI loại đơn bào bằng chuyển hoá độc cùng lúc làm
tác động đến nhiều quá trình sing học. Thuốc thấm tốt vào mô gồm các ổ áp xe, xơng và
thần kinh trung ơng. Metronidazole có hoạt tính kháng vi khuẩn gram âm nhiều hơn là vi
khuẩn gram dơng kị khí nhng thuốc có hoạt tính kháng Clostridium perfingens và
C.dificile. Thuốc là đơn trị liệu lựa chọn đIều trị viêm kết tràng do C.dificile và viêm âm
đạo do vi khuẩn. Metronidazole đợc sử dụng kết hợp với kháng sinh khác trong đIều trị
nhiễm trùng ổ bụng hoặc áp xe não ( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn ) Các
nhiễm đơn bào thờng đợc đIều trị bằng Metronidazole gồm Giardia, Entamoea
hystolytica, và viêm âm đạo do Trichomonas. Giảm liều ở bệnh nhân có bệnh gan mất bù.
Tác dụng phụ
Nôn, rối loạn vị giác, disulfiram-like reactions to alcohol, các rối loạn thần kinh trung ơng
nhẹ ( đau đầu, bồn chồn ). Hiếm khi, thuốc liên quanđến co giật và bệnh lý thần kinh
ngoại vi.
12. Tetrecyclines
Kháng sinh kìm khuẩn bằng cách bám vào tiểu phần 30S của ribosom ngăn cản quá trình
tổng hợp protein. Các thuốc này có vai trò độc nhất trong đIều trị Rickettsia, Ehrlichia,
Chlamydia, Nocardia, Mycoplasma. Thuốc đợc sử dụng đIều trị Lyme, sử dụng nh một
đIều trị thay thế cho bệnh nhân lậu hoặc nhiễm P.multocida dị ứng PCN. Thuốc đợc sử
dụng hạn chế vì các vi khuẩn kháng ngày càng lan tràn.
A. Tetracycline
250-500mg uống mỗi 6 giờ
Thuốc đợc sử dụng phổ biến trong viêm nang lông nặng, và trong đIều trị diệt H.pylory
( xem chơng 16, bệnh đơng tiêu hoá ). Thuốc đợc sử dụng trong Lyme borreliosis cấp, sốt
Rocky Mountain, ehrlichiosis, psittacosis, viêm phổi do mycoplasma, viêm phổi do
chlamydia hoặc nhiễm chlamydia ở mắt hoặc sinh dục tiết niệu, nhng các nhiễm trùng
này thờng đợc đIều trị bằng doxycyclin hoặc kháng sinh khác. Các thuốc giảm axít có
chứa muối nhôm hoặc magie, các thuốc uống chứa canxi hoặc sắt có thể làm giảm đáng
kể hấp thu của tetracycline, và nên tránh sử dụng trong khoảng 2 giờ sau khi dùng thuốc

nhiễm trùng VRSA.
B. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ gồm đau khớp và đau cơ xuất hiện thờng xuyên và có thể cần phảI dừng
đIều trị. Đau và viêm tĩnh mạch huyết khối là phổ biến khi thuốc đợc tiêm đờng tĩnh
mạch ngoại biên. Thuốc cũng liên quan đến tăng men gan, bệnh nhân suy gan cần đIều
chỉnh liều. Quinupristin/Dalfopristin có tơng tác thuốc giống nh erythromycin .
14. Oxazolidinones
Oxazolidinones là kháng sinh thế hệ mới, ngăn chặn lắp ráp các thành phần ribosom làm
ức chế tổng hợp protein.
Linezolid ( 600mg TM/uống ) là kháng sinh đầu tiên của nhóm đợc FDA chấp thuận,
nồng độ thuốc trong huyết thanh dạng uống hoặc dạng tiêm là nh nhau. Thuốc có hoạt
tính kháng vi khuẩn gram dơng gồm enterococci kháng thuốc, staphylococci,
streptococci. Hoạt tính kháng ORSA của thuốc có thể so sánh với Vancomycin. Tuy
nhiên, thuốc không có hoạt tính đầy đủ kháng enterobacteriaceae và có hoạt tính kháng
trung gian với Moraxella và H.influenzae. Sử dụng Linezolid nên giới hạn cho các nhiễm
trùng nặng do VRE, cho các bệnh nhân có chỉ định dùng vancomycin nhng kgông dung
nạp với thuốc này, và có thể dùng cho liệu pháp uống của nhiễm trùng ORSA khi đờng
tiêm tĩnh mạch không dùng đợc ( không có sẵn để dùng ?) . các dữ liệu ủng hộ rất ít cho
việc đIều trị viêm tuỷ xơng, viêm nội tâm mạc, viêm màng não. Việc sử dụng thờng qui
cho các nhiễm trùng này không đợc khuyến cáo nếu không có các dữ liệu lâm sàng thêm
vào. Vi khuẩn gia tăng kháng kháng sinh, các ổ áp xe nên đợc dẫn lu ngay một cách thoả
đáng để hạn chế nguy cơ kháng thuốc.
Tác dụng phụ chủ yếu của khnág sinh này là ỉa chảy, buồn nôn và đau đầu. Giảm tiểu cầu
thờng xuất hiện ở bệnh nhân đIều trị kéo dàI quá 2 tuần, đếm tiểu cầu series đợc chỉ định
trong trờng hợp này. Xét nghiệm công thức máu, creatinin, men gan nên đợc kiểmỉta mỗi
1-2 tuần trong suốt quá trình đIều trị kháng sinh mới này.
Linezolid có vàI tơng tác thuốc quan trọng
Thuốc ức chế nhẹ men oxydas monoamine, bệnh nhân nên tránh dùng selective serotonin
reuptake inhibitor. Các phơng pháp đIều trị ( over-the-counter cold ) có chứa
pseudoephedrin hoặc phenylpropanolamine nên tránh, vì đIều trị kết hợp với lezolide có

quá khứ thuốc đã đợc sử dụng, vì đIều trị kéo dàI có thể gây ra hội chứng đờng hô hấp
chết ngời. Không nên sử dụng Nitrofurantoin để đIều trị viêm thận bể thận, hoặc nhiễm
trùng hệ thống.
Tác dụng phụ
Buồn nôn, nên dùng thuốc khi ăn no.
Tiểu sẫm thứ phát do thuốc. Không nên dùng thuốc cho bệnh nhân tăng creatinin máu vì
nguy cơ phát triển bệnh thần kinh liên quan đến đIều trị. Nitrofurantoin không nên đIều
trị cùng với probenecid vì sự kết hợp làm giảm nồng độ Nitrofurantoin trong nớc tiểu.
18. Methenamine
1-2 viên uống qid
Là thuốc sát khuẩn đờng tiết niệu và bàng quang do chuyển hoá thành dạng formaldehyde
trong nớc tiểu khi pH dới 6. Vì hoạt tính của thuốc là formaldehyde nên hầu hết vi khuẩn
và nấm đáp ứng với đIều trị. Formaldehyde đuợc sinh ra khi nớ tiểu chứa trong bàng
quang do vậy Methenamine chỉ có tác dụng ở đờng tiết niệu thấp và thuốc không có tác
dụng khi bệnh nhân đặt sond tiểu. Nhiều kháng sinh có thể thay thế để sử dụng, do vậy
Methenamine rất ít đợc dùng. Thuốc có vai trò hạn chế trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu không biến chứng gây ra do vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc vi khuẩn lên men ( yeast )
Tác dụng phụ
Gồm kích thích bàng quang, đáI khó, đáI máu. Một đợt đIều trị không nên quá 3 tuần và
phảI kiểm tra pH niệu trong quá trình đIều trị để đảm bảo axít niệu phù hợp. Vitamin C có
thể sử dụng để hỗ trợ toan hoá nớc tiểu.
Chống chỉ định trong trờng hợp Glocom, suy thận nặng, toan chuyển hoá. Không sử dụng
cùng với sulfonamide vì các thuốc này hình thành dạng không tan trong nớc tiểu.
19. Colistin
Muối colistimethate; polymyxin E; tiêm tĩnh mạch 2,5-5mg/kg/ngày chia 2-4 lần. Liều tối
đa là 5mg/kg/ngày. Polymyxin B 12,000-15,000 U/kg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục
( pha 500,000 U trong 500mL Glucose 5% )
Là kháng sinh diệt khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn bằng cách phá vỡ màng của vi khuẩn gram
âm. Thuốc có vai trò trong đIều trị trực khuẩn gram âm đa kháng, chủ yếu là P.aeruginosa,
ở bệnh nhân giãn phế quản hoặc bệnh xơ nang. Thuốc chỉ nên sử dụng dới sự hớng dẫn

Tránh hoặc hạn chế tác dụng phụ này bằng cách cho pyridoxine 25-50 mg uống qd cùng
với INH, đặc biệt ở ngời già, phụ nữ có thai, đáI đờng, suy thận, nghiện rợu, động kinh.
2. Rifamycins
Diệt mycobacteria nhạy cảm bằng cách ức chế polymerase RNA phụ thuộc DNA, làm
dừng quá trình sao chép.
A. Rifampin
600mg uống qd hoặc 3 lần / tuần.
Hoạt tính chống lại nhiều vi khuẩn gram dơng, gram âm gồm cả lao. Thuốc đợc sử dụng
đIều trị kết hợp nhiễm trùng nội tâm mạc van nhân tạo do Staphylococci ( 300mg uống
mỗi 8 giờ ), Dự phòng cho ngời tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân nhiễm Neisseria
meningitis ( 600mg uống mỗi 12 giờ ), Kết hợp trong đIều trị viêm tuỷ xơng do đặt dụng
cụ. Thuốc hấp thu tốt bằng đờng uống và thấm tốt vào dịch não tuỷ.
B. Rifabutin
300mg uống qd,
Là thuốc chính trong đIều trị lao và nhiễm MAC ở bệnh nhân HIV dơng tính đang đIều trị
liều cao thuốc kháng Retrovirus vì thuốc ít tác dụng độc hơn Rifampin trên chuyển hoá
chất ức chế men tiêu protein ( protease inhibitor metabolism ) ( xem chơng 14, nhiễm
HIV và AIDS )
C. Rifapentine
600mg uống 2 lần mỗi tuần/ 2 tháng, sau đó qwk đến hết đợt đIều trị. Là Rifamycins bị
kháng nhiều hơn Rifampin. Không đợc sử dụng nh là lựa chọn đầu tay.
D. Tác dụng phụ
Dịch cơ thể đổi màu đỏ cam ,và không nên mang kính áp tròng trong quá trình đIều trị.
Ban da, rối loạn tiêu hoá, tổn thơng thận kẽ, viêm gan có thể xuất hiện. Viêm màng mạch
nho liên quan đến rifabutin và tăng axít uric máu do rifapentine.
Kháng sinh này có nhiều tơng tác thuốc. ( xem phần C, tơng tác thuốc )
3. Pyrazinamide
15-30mg/kg uống qd; tối đa 2g hoặc 50-75mg/kg uống 2 lần / tuần; tối đa 4g/liều ) Tiêu
diệt vi khuẩn trong đại thực bào bằng cơ chế cha rõ ràng. Hấp thu tốt bằng đờng uống và
thấm tốt vào dịch não tuỷ. Pyrazinamide đợc sử dụng trong 2 tháng đầu của đIều trị.

khi đợc điều trị trong vòng 48 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên và duy trì trong 7-10
ngày. Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao ( nh suy giảm miễn dịch, già, đái đờng,
thận nhân tạo hoặc bệnh tim, phổi ) nên đợc điều trị ngay cả khi triệu chứng đã quá 48
giờ, cha có nghiên cứu nào chuyên sâu vào điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Các
thuốc này đợc điều trị dự phòng ở bệnh nhân không có miễn dịch mà bị phơi nhiễm
với virus Influenza hoặc nhân viên y tế và bệnh nhân trong suốt vụ dịch.
Tác dụng phụ
Rối loạn tiêu hoá và rối loạn hệ thần kinh trung ơng gồm hoa mắt chóng mặt, lo lắng,
lẫn lộn, nói lắp, nhìn mờ, rối loạn giấc ngủ. Rimantadine ít tác dụng phụ hơn
Amantadine.
B. Zanamivir
10mg ( khí dung 2 lần ) mỗi 12 giờ trong 5 ngày, bắt đầu trong vòng 48 giờ từ khi có triệu
chứng.
Zanamivir là chất ức chế neuraminidases dạng khí dung có hoạt tính kháng influenza
A và B. . Zanamivir đợc chỉ định trong nhiễm influenza cấp không biến chứng ở ngời
lớn và thanh thiếu niên trên 12 tuổi có triệu chứng dới 48 giờ. Khi sử dụng thuốc trong
vòng 30 giờ từ khi có triệu chứng nhiễm virus, . Zanamivir làm giảm thời gian bệnh
trung bình 1-2 ngày. Các bằng chứng hạn chế về thành công của thuốc trong dự phòng
nhiễm influenza đã đợc đa ra, tuy vậy vẫn cha đợc FDA chấp nhận cho sử dụng.
Tác dụng phụ
Đau đầu, hoa mắt chóng mặt, rối loạn tiêu hoá, triệu chứng đờng hô hấp trên. Co thắt
phế quản hoặc suy sụp chức năng hô hấp, hoặc cả hai có thể xuất hiện ở bệnh nhân có
bệnh phổi nền và có thể cần kiểm soát bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.
C.Oseltamivir
75mg uống bid trong 5 ngày.
Oseltamivir là chất ức chế neuraminidase đờng uống có hoạt tính khnág influenza A
và B. Thuốc đợc chỉ định trong nhiễm influenza cấp không có biến chứng ở ngời lớn
có triệu chứng dới 2 ngày hoặc điều trị dự phòng nhiễm influenza sau phơi nhiễm.
Dùng Oseltamivir trớc 40 giờ từ khi có triệu chứng làm cho thời gian cải thiện lâm
sàng giảm hơn 1-3 ngày

Thuốc uống điều trị herpes zoster cấp, điều trị hoặc ức chế nhiễm HSV sinh dục
Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, nôn, ỉa chảy.
D. Ganciclovir
15mg/kg TM mỗi 12 giờ trong 14-21 ngày cho viêm võng mạc do cytomegalovirus
( CMV ) tiếp theo là 6mg/kg TM 5 ngày /mỗi tuần hoặc 5mg / kg TM qd.
Liều uống là 1000mg tid khi no.
Sử dụng điều trị CMV. Thuốc có hoạt tính kháng HZV và VZV, nhng đã có thuốc
khác an toàn hơn cho các nhiễm trùng này. Thuốc hấp thu tốt, ngấm cả vào dịch não
tuỷ. Chỉ định cho viêm võng mạc do CMV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và các
bệnh khác do CMV, điều trị duy trì kéo dài ở bệnh nhân AIDS để ức chế CMV
Valganciclovir 900mg uống qd-bid là dạng tiền chất dạng uống của Ganciclovir, thuốc
có sinh khả dụng tốt và có thể sử dụng điều trị viêm võng mạc do CMV , do vây thuốc
dần thay thế ganciclovir, là thuốc có sinh khả dụng kém hơn
Tác dụng phụ lớn nhất là giảm bạch cầu, có thể phải sử dụng thuốc kích thích bạch
cầu ( 300mg SC qd-qwk ) . Giảm tiểu cầu, ban da, lẫn lộn, đau đầu, độc tính trên thận,
rối loạn tiêu hoá có thể xuất hiện. XN công thức máu và điện giải nên đợc theo dõi
hàng tuần khi bênh nhân đang điều trị. Các thuốc khác độc thận hoặc ức chế tuỷ xơng
có thể làm tăng tác dụng phụ của ganciclovir.
E. Foscarnet
60mg / kg TM mỗi 8 giờ hoặc 90mg / kg TM mỗi 12 giờ trong 14-21 ngày là điều trị
bớc đầu, tiếp theo là 90-120mg/kg TM qd để điều trị duy trì cho nhiễm CMV.
40mg/kg mỗi 8 giờ cho nhiễm HSV kháng acyclovir và VZV
Thuốc đợc sử dụng điều trị viêm võng mạc do CMV ở bệnh nhân AIDS, cho bệnh
nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với Ganciclovir.
Foscarnet đôi khi đợc sử dụng cho bệnh nhân ghép tuỷ xơng nhiễm CMV để tránh tác
dụng phụ ức chế tuỷ của Ganciclovir. Thuốc có vai trò trong điều trị nhiễm HSV/VZV
kháng acyclovir hoặc CMV kháng Ganciclovir
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ lớn nhất là độc thận, nên kiểm tra độ thanh thải creatinin trớc khi điều trị và
định kỳ hàng tháng trong quá trình điều trị.

Pseudallescheria boydii và vài laọi nấm không thông thờng khác.
B. Các dạng phức hợp lipid của Amphotericin B
Gồm Amphotericin B lipid complex ( 5mg / kg TM qid ), Liposomal amphotericin B ( 3-
5mg / kg TM qid ), và Amphotericin B colloidal dispersion ( 3-4 mg / kg TM qd ) làm
giảm độc tính thận, và giảm phản ứng liên quan đến tiêm truyền hơn so với Amphotericin
B deoxycholate. Mặc dù có những u điểm nh vậy, Các dạng phức hợp lipid cũng không
thể so sánh đợc với điều trị Amphotericin B chuẩn trong hâu hết các nhiễm nấm. Dựa trên
các dữ liệu lâm sàng hiện tại, không có bằng chứng về việc tăng hiệu quả khi sử dụng
dạng phức hợp lipid, và có rất ít nghiên cứu so sánh dạng phức hợp lipid với các dạng
khác. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng dạng lipid ít nhất cũng ngang bằng
hoặc u thế nhẹ hơn dạng Amphotericin B chuẩn trong điều trị kinh nghiệm sốt giảm bạch
cầu.
C. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của tất cả các dạng Amphotericin B là độc với thận.
Bệnh nhân nên đợc truyền 500-1000 mL Natriclorua 0,9% trớc mỗi lần tiêm thuốc để hạn
chế độc với thận. Suy thận không hồi phục xuất hiện ở bệnh nhân tích luỹ liều
( cumulative dosing ). Do vậy nên tránh dùng thuốc với các thuốc khác cũng gây độc với
thận.
Các tác dụng phụ liên quan đến tiêm truyền gồm sốt, rét run, nôn, đau đầu, đau cơ. Cho
dùng trớc 500-1000 mg acetaminophen và 50mg điphenhydramine có thể kiểm soát đợc
các tác dụng phụ trên.
Các phản ứng nặng có thể ngăn chặn đợc bằng cách dùng trớc hydrocortisone 25-100mg
TM. Vài tác giả ủng hộ liều test 1-5 mg, nhng không cần thiết.
Thêm nữa, Amphotericin B liên quan đến mất Kali và Magiê. Nồng độ Kali và magiê
máu, các chất điện giải và creatinin máu nên kiểm tra 2-3 lần / tuần.
3. Flucytosine
25-37,5mg uống mỗi 6 giờ
Diệt candida và cryptococus nhạy cảm bằng cách làm rối loạn tổng hợp DNR
Sử dụng lâm sàng chính làkết hợp Amphotericin B điều trị viêm màng não do cryptococus
và nhiễm nấm candida nặng

200-600mg uống qd.
Ketoconazole có ích trong điều trị nhiễm nấm hystoplasmosis, plasmomycosis, và
chromomycosis ngoài hệ thần kinh trung ơng, nhng chỉ định của thuốc đã bị thay thế
phần lớn bằng các azole mới hơn. Thuốc cũng không có tác dụng với Aspegillus. Hấp thụ
thuốc phụ thuộc vào axít dạ dày.
D. Voriconazole
Liều tấn công 6mg / kg TM ì 2 lần cách nhau 12 giờ, duy trì 4mg / kg TM mỗi 12 giờ
hoặc 200mg uống bid ( 100mg uống bid nếu BN < 40 kg )
Là Triazole mới, có hoạt phổ rộng, kháng lại hầu hết các loại nấm. Thuốc có hoạt tính
invitro nổi bật kháng hầu hết các tác nhân quan trọng trên lâm sàng gồm Aspegillus,
candidas (gồm nonalblican ) Scedosporium apiospermum, P.boydii, và Fusarium.
Voriconazole đợc chỉ định cho nhiễm aspegillosis xâm lấn, tỉ lệ đáp ứng đợc chứng minh
là 40-50% và tốt hơn điều trị Amphotericin B thờng qui ( N Engl J Med 347: 408, 2002 ).
Một nghiên cứu lớn cho thấy điều trị Voriconazole kinh nghiệm ở bệnh nhân sốt giảm
bạch cầu thì khả năng chọc thủng đợc phòng tuyến nhiễm trùng thấp hơn ở bệnh nhân
điều trị bằng liposomal Amphotericin B. nhng không chứng minh đợc equivalence for
overall response (N Engl J Med 346 : 225, 2002 ). Voriconazole cũng có tác dụng với các
nấm candidas thực quản và nhiễm trùng do scedosporium và fusarium.
Một u điểm của Voriconazole là dễ dàng chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống vì thuốc có
sinh khả dụng tốt. Liều tăng 50% với các bệnh tái phát là có ích. Giảm liều duy trì còn 1/2
ở bệnh nhân suy gan. Thuốc đợc chuyển hoá do hệ Cytocrom P-450 ( men 2C19, 2C9, và
3A4 ), có vài tơng tác thuốc quan trọng cần đợc xem xét. Rifampicin, rifabutin,
carbapenem ( làm giảm nồng độ thuốc một cách rõ rệt ), sirolimus ( làm tăng nồng độ
thuốc ),và astemizole ( làm QTc kéo dài ) là các chống chỉ định khi bệnh nhân đang điều
trị Voriconazole. Điều trị cùng lúc với cyclosporin, tacrolimus, và warfarin cần theo dõi
cẩn thận.
E. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của nhóm azole là buồn nôn, ỉa chảy, nổi ban da. Viêm gan hiếm gặp nhng
là biến chứng nặng. Theo dõi chặt trẽ chức năng gan ( XN hàng tuần ) và nên theo dõi
định kì ở bệnh nhân sử dụng thuốc lâu dài. Nồng độ Itraconazole nên đợc kiểm tra sau khi

6. Terpinafine
250mg uống qd trong 6-12 tuần.
Terpinafine là một allylamine diệt nấm bằng cách ức chế tổng hợp ergosterol. Thuốc đợc
chấp nhận cho điều trị nấm móng tay do onychomycosis ( 6 tuần ), nấm móng chân (12
tuần ). Không sử dụng cho nhiễm nấm hệ thống.
Tác dụng phụ là đau đầu, rối loạn tiêu hoá, ban da, bất thờng chức năng gan, rối loạn vị
giác.
Terpinafine không nên sử dụng ở bệnh nhân xơ gan, hoặc độ thanh thải creatinin < 50
mL / phút
Thuốc chỉ có ái lực trung bình với hệ men cytocrom P-450 và không ức chế chuyển hoá
cyclosporin một cách có ý nghĩa ( giảm 15% ) hoặc warfarin