BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


VÕ VĂN NHÂN
NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ
CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả
Võ Văn Nhân LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng
108
Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội
Bệnh viện Vạn Hạnh Tp.HCM
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS. Lê Văn
Sơn và TS. Tạ Anh Tuấn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành
luận án.
Xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn
TS. Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Trần Thị Nga cùng hai con - Võ Trần Yến
Nhi và Võ Trần Tường Vy, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của trung

KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 3

1.1.1.

Phân loại khe hở môi vòm miệng 3

1.1.2.

Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM 5

1.1.3.

Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng 9

1.2.

GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG 11

1.2.1.

Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng 11

1.2.2.

Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép 12

1.2.3.

Lựa chọn vật liệu ghép 15



1.3.5.

Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.2.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.3.

Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.1.4.

Cỡ mẫu 35

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36


Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng 47

2.4.

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 54

2.4.1.

Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng 54

2.4.2.

Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant 57

2.5.

THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ 61

2.6.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 64

2.7.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 64

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1.

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng 96

4.5.

Kết quả cấy ghép implant 100

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Abutment : Trụ phục hình
Acid etching : Xoi mòn bằng axit
Alkali etching : Xoi mòn bằng kiềm
Ankylos : Cứng khớp
Anodic oxidation : Oxy hoá dương cực

Transosteal Implant : Implant xuyên xương
Unlateral cleft lip : Khe hở môi một bên
Columella : Trụ mũi
Nasal tip : Đỉnh mũi
Nasal septal cartilage : Sụn vách mũi
Nasal ala : Cánh mũi
Orbicularis oris muscle : Cơ vòng môi
Nasal vestibular lining : Đường viền tiền đình mũi
Alveolar cleft bone graft : Ghép xương khe hở huyệt răng
Particulate autogenous bone graft : Ghép xương tự thân dạng hạt
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KHM-VM : Khe hở môi-vòm miệng
PES : Pink Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ hồng)
WES : White Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ trắng)
FP : Fix prothesis (Phục hình cố định)
RP : Removable Prothesis (Phục hình tháo lắp)
BMP-2 : Bone Morphogenetic Protein 2 (Protein dạng xương)
ICOI : The International Congress of Oral Implantologists

Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân cần chỉnh nha trước phẫu thuật 71

Bảng 3.8: Kết quả tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép sau 7 ngày
và 4 đến 6 tháng 71

Bảng 3.9: Tỉ lệ đóng kín lỗ rò miệng mũi sau 4 đến 6 tháng ghép xương 72

Bảng 3.10: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng sau
phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 73

Bảng 3.11: Kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong 74

Bảng 3.12: Chọn lựa điều trị sau ghép xương 76

Bảng 3.13: Số lượng và kích thước implant 78

Bảng 3.14: Lực khi cấy implant 78

Bảng 3.15: Kỹ thuật ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant 79

Bảng 3.16: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghép sau 7 ngày và 6 tháng
sau cấy implant 80

Bảng 3.17: Kết quả tích hợp xương của implant ở các thời điểm: 12, 15 và 18
tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 81


Biểu đồ 3.5: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghépsau 7 ngày và 4 đến 6
tháng sau ghép xương 72

Biểu đồ 3.6: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng
sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 74

Biểu đồ 3.7: Tình trạng xương trong vùng khe hở sau phẫu thuật ghép xương 77

Biểu đồ 3.8: Lực cấy implant 79

Biểu đồ 3.9: Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant 80

Biểu đồ 3.10: Kết quả tích hợp xương của implantở các thời điểm: 12, 15 và
18 tháng sau ghép xương khe hở huyệt răng 82

Biểu đồ 3.11: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implantở các thời điểm 9
và 12 tháng sau cấy implant 83

Biểu đồ 3.12: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục
hìnhở các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant 84
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim sọ nghiêng 6


Hình 1.17: Thang Bergland 23

Hình 1.18:Thang Witherow 24

Hình 1.19:Thang Long 25

Hình 1.20: Các loại implant dạng chân răng 30

Hình 2.1: Máy CT Cone Beam và phần mềm EZDent 37

Hình 2.2: Máy cắt xương siêu âm 37

Hình 2.3: Bộ dụng cụphẫu thuật implant 38

Hình 2.4: Bộ nẹp vítcố định xương 38

Hình 2.5: Dụng cụ chụp phimquanh chóp theo kỹ thuậtchụp song song 38

Hình 2.6: Máng hướng dẫn phẫu thuật implant 38

Hình 2.8: Mũi khoan lấy xương vòng 38

Hình 2.7: Đĩa cắtđường kính 10mm 38

Hình 2.9: Máy khoan xươngđể cấy implant 38

Hình 2.10:Mặt nhìn thẳng 39


Hình 2.26:Khâu đóng dưới da 43

Hình 2.27: Đường rạchtạo vạt trong khe hở 44

Hình 2.28: Đường rạch tạo vạtphía tiền đình 44

Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi 46

Hình 2.30: Đặt mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi 46

Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở 46

Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía tiền đình bằng vít 46

Hình 2.33:Khâu đóng vết thương 46

Hình 2.34 A + B: Đường rạch tạo vạt 50

Hình 2.35:Hướng implant 50

Hình 2.36: Khoan vị trí implant với máng hướng dẫn phẫu thuật 50

Hình 2.37 A: Vị trí implant theo chiều ngoài trong. 50

Hình 2.37 B: Vị trí implant theo chiều trên dưới. 50

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu
Chúng tôi đã phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ từ mào chậu trong
ghép xương khe hở huyệt răng.Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng với
khe hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ sung thêm xương xốp mào chậu
cho đến khi gần đầy khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứa
xương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờ
khe hở và được cố định chắc chắn bằng vít. Kỹ thuật này đã phối hợp được ưu
điểm của xương vỏ và xương tủy: xương vỏ có tính cơ học cứng chắc nên hạn
chế tiêu xương, implant đễ đạt ổn định ban đầu,trong khi xương xốp có nhiều
tế bào tiền thân tạo xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch và lành
thương nhanh. Xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên ghép được cho
khe hở lớn và khe hở 2 bên.
Áp dụng kỹ thuật này cho kết quả tốt, 90,6% có cầu xương loại I đủ điều
kiện cấy ghép implant và tỉ lệ implant tồn tại là 100% sau 18 tháng theo dõi.
2. Đưa ra qui trình điều trị implant cho bệnh nhân KHM-VM trên 16
tuổi (Phụ lục 5).
1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất
ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM
- VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và
chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc
và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800

Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và
phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được
nghiên cứutoàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điều
trị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvà
chỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị là
rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu
thuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng. Về khía cạnh xã hội,
bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồng
thời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin,
xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của
họ.
Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu một
cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo
về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép
xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với
các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.

3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng
Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, một
trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,
ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:

Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [40] biến đổi sơ đồ chữ Y của Kernahan
và mô tả mức độ khe hở môi, độ xẹp cung hàm, sự di chuyển các phân đoạn vòm
miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của vùng tiền hàm.
Năm 1977, Millard tiếp tục sửa đổi phân loại Elsahy và sơ đồ chữ Y
bằng cách thêm hình tam giác ngược 1 và 6 đại diện cho cánh mũi trái và phải
nằm trên các tam giác 2 và 7 đại diện cho sàn mũi (Phụ lục 4).
Đến năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng
của biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y
của Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của
khe hở [49].
Năm 1993, Schwartz giới thiệu cách phân loại KHM-VM dựa trên sơ
đồ chữ Y của Kernahan bằng hệ thống RPL (Right-Patale-Left). Ông sử dụng
ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con số
thứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phân
đoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113].
Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả được
mức độ phức tạp của khe hở. Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại của
Friedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệng
nguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe
hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát. Do vậy, Posadas đề xuất một
5 phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác. Ông mô tả toàn diện
khe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ và
chức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tính
bằng đơn vị milimet [103].
1.1.2. Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm
cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng

Độ 0: Không tồn tại khe hở
Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c:
2 nhánh lưỡi gà
Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm
Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm
1.1.2.2. Biến dạng giải phẫu mô cứng
1.1.2.2.1. Biến dạng xương hàm trên và xương huyệt răng
Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắn
theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở),đường giữa của răng hàm
trên cũng thường lệch về phiá khe hở so với đường giữa của mặt. Do hàm trên
kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng
mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp
cắn Angle loại III, khớp cắn hở răng cửa). Tùy theo
mức độ rối loạn phát triển, các phân đoạn hàm trên có
thể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt được
khớp cắn lý tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa cho
những bệnh nhân này. Do có sự hiện diện của khe hở
nên xương hàm trên bị tách rời thành hai phân đoạn,
sự tái định vị các phân đoạn này để có cung hàm hài
hòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành công
trong phẫu thuật ghép xương thì hai ở giai đoạn hàm
răng hỗn hợp [105], [115].
7 Đối với bệnh nhân KHM-VM 2 bên, vùng tiền hàm có thể phát triển quá
mức (dài) gây ra nụ cười hở lợi hoặc kém phát triển (ngắn) dẫn đến nụ cười
không thấy răng. Một biểu hiện thường thấy ở các bệnh nhân này là sự kém


1b: Khe hở khuyết hình chữ V
- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ cửa (Hình 1.2b)
- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ cửa đến hết nền mũi
(Hình 1.2c và 1.2d)
1.1.2.2.2. Biến dạng vòm miệng cứng
Năm 1991, Friedman [49] mô tả biến dạng vòm miệng cứng ở bệnh nhân
KHM-VM cũng gồm có 3 mức độ:
- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng cứng
- Độ 2: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng cứng
- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng cứng
1.1.2.2.3. Biến dạng răng:
Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhân KHM-
VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, đôi khi
tồn tại răng dư bên cạnh khe hở [104]. Ở bệnh nhân khe hở môi 2 bên, răng
cửa bên thường không có giá trị về mặt chức năng vì chân răng thường ngắn
không đủ nâng đỡ thân răng trong hoạt động chức năng [104], [105].
Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng,hàm răng vĩnh
viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng răng
cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang[36].
Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [65] cho rằng bệnh nhân KHM-VM
có bất thường răng và xương huyệt răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh
nhân không có khe hở thì tỉ lệ này là 15%. Những bất thường này liên quan
đến việc phá hủy sự hình thành phiến xương huyệt răng do không có sự kết
hợp và hợp nhất của nụ mũi giữa, nụ mũi bên và mấu hàm trên trong giai
đoạn phát triển của phôi thai. Thêm vào đó, tính không liên tục và sự vắng
mặt của xương huyệt răng hàm trên tại vị trí khe hở, đưa đến hậu quả thiếu