1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của Luise Brown vào năm 1978 tại Anh bằng phương pháp thụ
tinh trong ống nghiệm đã mở đầu cho phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm
và đánh dấu một bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh, mang lại hạnh phúc được
làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muộn trên toàn thế giới.
Một trong các quy trình quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm là
khâu kích thích buồng trứng. Dưới tác động của thuốc kích thích buồng trứng,
khoảng 80% các chu kỳ có đáp ứng buồng trứng phù hợp, 5-10% có xu
hướng quá kích buồng trứng, nhưng có khoảng 10-20% buồng trứng đáp
ứng kém hoặc hoàn toàn không đáp ứng [1]. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng
kém trong thụ tinh ống nghiệm xảy ra vào khoảng 9 – 24% [2]. Hậu quả
làm giảm số noãn thu được, giảm số phôi chuyển, giảm tỷ lệ thành công và
làm tăng chi phí điều trị.
Cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này là một nhiệm vụ
vô cùng khó khăn đối với những người thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay
đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất được quan tâm nhằm mục
đích thu được nhiều noãn tốt trước khi đi đến giải pháp cuối cùng là thụ tinh
trong ống nghiệm xin noãn [2].
Sự ức chế tuyến yên của phác đồ ngắn không như phác đồ dài, không gây
ức chế tuyến yên quá mức nên được ưu tiên sử dụng cho nhóm buồng trứng
đáp ứng kém [3]. Ngoài ra, những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng
chứng tỏ vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn tối ưu, trưởng thành
hoàn toàn nang noãn và gây phóng noãn [4]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
bổ sung LH cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém làm tăng tỷ lệ thành công
của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này [5],[6]. Tuy
nhiên các nghiên cứu khác nhau đưa ra những kết quả khác nhau do cách lựa
2
chọn đối tượng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau nên vẫn
chưa thống nhất được phương pháp nào thực sự hiệu quả.

1.1. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
1.1.1. Sinh lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ
Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của người phụ nữ,
các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh
lý phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não
thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic).Vùng dưới đồi chế tiết ra
GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-
Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 [9], [10].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến
yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [10].
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể
là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo
tần số và biên độ phù hợp [11].
4
Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn
và pha hoàng thể [11]
1.1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm
thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên.
Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các
nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín,
gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành
hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron [9].
1.1.1.3. Buồng trứng

khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.
Hình 1.3. Cấu trúc của nang noãn de Graaf [14]
*Sự phát triển của nang noãn:
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành
và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [14].
7
Hình 1.4. Sự phát triển của nang noãn [15]
1.1.2. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ
các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều
noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [16]. Cơ chế phát
triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát triển nang
noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai
tế bào, hai gonadotropins.
1.1.2.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt
trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo
nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH”. “Ngưỡng” FSH không
giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì
lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái
niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là
yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lượng FSH ở
trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là
yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [17].
Phóng noãn
Nang De Graff
Nang sơ cấp

LH được tổng hợp bởi các tế bào hướng sinh dục ở thùy trước tuyến
yên. Sự tiết LH bình thường phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học của
GnRH, được cân bằng bởi cơ chế feedback âm và dương. Nồng độ estrogen
cao ở pha nang noãn sẽ tạo feedback dương và nồng độ progesterone cao ở
pha hoàng thể sẽ tạo feedback âm lên sự chế tiết LH. Như vậy, nếu nồng độ
LH dưới mức tối thiểu cần thiết, thì nồng độ estrogen tổng hợp sẽ không đầy
đủ cho sự phát triển của nang noãn và của niêm mạc tử cung [9].

10
Hình 1.6: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [11]
Sự phóng noãn: Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự
phóng noãn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn,
sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và
prostaglandin trong nang. Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly
giải cùng với prostagladin làm vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho
noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải
protein, plasmin [9], [11], [15].
Hình 1.7: Cơ chế phóng noãn [15]
LH kích thích sự tổng hợp androgen ở tế bào vỏ, được vận chuyển qua
tế bào hạt, là tiền chất tổng hợp estrogen ở tế bào hạt; làm buồng trứng tăng
14-24
giờ
10-12
giờ
Phóng
noãn
11
nhạy cảm với FSH; trưởng thành nang noãn; phóng noãn; gia tăng khả năng
hoàng thể hoá của nang noãn khi tiếp xúc với hCG; thụ thể LH còn được tìm
thấy trên niêm mạc tử cung, do đó LH có vai trò trong quá trình làm tổ của

chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [27].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh
trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử
cung hai bên [28],[29], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích
buồng trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các
thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm làm tăng
số lượng noãn có được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng
dễ dàng hơn. Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống
nghiệm lên rất nhiều [17].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-
cytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [30]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp
thụ tinh trong ống nghiệm [30],[31],[30],[33].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện
Phụ Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh trong ống
13
nghiệm ra đời. Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương
pháp này và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
được thực hiện với tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [34],[28].
1.1.4.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Noãn
Chuyển phôi
Chọc hút trứng
TTTON
Nuôi cấy
15
có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH
trong cơ thể [39], [40].
Hình 1.9. Cấu trúc GnRH agonist [39]
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH
agonist đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline
®
.
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến
yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác
dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Tuy nhiên, khi sử dụng GnRH
agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên,
do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down
regulation) dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH. Do đó khi dùng GnRH
agonist kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại bớt
tác dụng không có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn
[41], [3], [16].
GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và
dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc
vào hoạt tính sinh học của từng loại [39].
Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều
duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế
16
phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được
ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định)

sinh gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở buồng
trứng [46].
Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải
dùng theo đường tiêm bắp. Hiện nay hMG có biệt dược là Menogon, Hãng
sản xuất Ferring, đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lượng 75IU/ống, với tỷ lệ
FSH:LH là 1:1 [47].
● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)
Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở
mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh
chế thì LH được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng
vẫn còn chứa protein nước tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60:1. Ở mức tinh chế cao thì
các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn [47].
Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly
purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.
1.1.5.4. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinan FSH-rFSH)
Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được
hoàn toàn trong quá trình chiết xuất. Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong
nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.
Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng
ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng
công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng kích thích buồng
trứng [46].
18
Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm rFSH đầu
tiên trên thị trường Follitropin α (Gonal – F). Năm 1996, công ty Organon
(Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin β (Puregon)
[45]. rFSH được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào
buồng trứng chuột Chinese Hamster. rFSH tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học
ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu.

rLH 75IU) là sự kết hợp giữa follitropin alfa tái tổ hợp (rFSH) với lutropin
alfa tái tổ hợp (rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH: 75IU rLH). Pergoveris được
chỉ định trong kích thích buồng trứng trên những bệnh nhân cần bổ sung LH.
1.1.5.6. Human Chorionic Gonadotroin (hCG)
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có
chứa chuỗi β hoàn toàn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên
nang noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn
và thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để
kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [17].
hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn
bị phóng noãn. Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế.
20
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng
bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon).
hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha
sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml
tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.

Hình 1.11. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của hCG [40]
1.1.6. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm
Các thuốc kích thích buồng trứng được sử dụng nhằm đạt số lượng
nang noãn trưởng thành tối đa trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Sau
đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang
noãn, đồng thời dự tính được thời điểm hút noãn. Một vấn đề lớn trong kích
thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng
thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất
lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong các chu kỳ là một trong những
bước tiến lớn của y học [41], [16], [3].
1.1.6.1. Phác đồ gonadotropins đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng

dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp
ứng kém [49], [41], [3].
1.1.6.3. Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins
Những năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích
buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa được đỉnh LH. Phác đồ này
có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so
với phác đồ dài. Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH
antagonist với phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý
nghĩa thống kê về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [50]. Phác đồ GnRH antagonist
có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist
nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [51].
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH
agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp
với gonadotropins.
1.1.7. Theo dõi sự phát triển nang noãn chu kỳ kích thích buồng trứng
Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp
ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng, phát hiện sớm
nguy cơ quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản đúng thời điểm. Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho
việc đánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [52], [14], [17].
1.1.7.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm
Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của
nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích được
sử dụng. Tốc độ phát triển của nang noãn trung bình từ 1-2mm/ngày và nang
noãn trưởng thành có đường kính trung bình 18-19mm. Trong quá trình siêu
23
âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu trúc khác có thể nhầm với
nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch máu vùng chậu, các quai ruột
hay ứ dịch vòi tử cung. Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên
này đến bờ trong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường kính

Trong xã hội phát triển, độ tuổi lập gia đình và có con xu hướng tăng
dần, đối tượng phụ nữ trên 30 tuổi có nhu cầu sinh con và điều trị vô sinh
ngày càng tăng lên [55]. Tuổi là yếu tố dự báo khả năng sinh sản trong chu kỳ
tự nhiên và các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, bởi vì tuổi là một trong những yếu tố
tiên lượng dự trữ của buồng trứng. Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với
gonadotropins, giảm số lượng noãn, chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh và chất
lượng phôi. Tuy nhiên, tuổi không coi là nguyên nhân của vô sinh bởi vì tuổi
thể hiện tình trạng sinh lý hơn là tình trạng bệnh lý [55].
25
Biểu đồ 1.1: Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi [56]
1.2.2. Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)
BMI là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng đáp ứng buồng
trứng khi kích thích, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiều
cao x chiều cao (m
2
). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng
liều FSH, tăng số ngày kích thích buồng trứng, thu được ít nang noãn lớn và
trung bình và là thông số có giá trị để dự báo số nang ≥ 14 mm ngày tiêm
hCG [57], [58].
1.2.3. Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung
Những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung,
đặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làm mất phần tổ chức lành của
buồng trứng, do đó làm giảm dự trữ của buồng trứng, là nguyên nhân làm
cho buồng trứng đáp ứng kém, thu được ít noãn. Tiền sử phẫu thuật tiểu
khung đặc biệt là phẫu thuật ở buồng trứng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
kích thích buồng trứng [59], [60].
Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi
Số lượng nang noãn
Tuổi