LỰA CHỌN KỸ THUẬT LỌC MÁU NGOÀI CƠ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ
NGỘ ĐỘC CẤP
PGS.TS. BS. Phạm Duệ
BS. Nguyễn Đàm Chính
Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp là cấp cứu thường gặp tại khoa cấp cứu, có xu hướng ngày càng gia
tăng rất nhanh ở tất cả các nước trên thế giới, bao gồm cả ngộ độc do cố ý (tự tử,
đầu độc) hay không cố ý (tai nạn, nhầm, ngộ độc ở trẻ em). Theo báo cáo của Cục
Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) trên toàn nước Mỹ năm 2009 có 708.318
trường hợp ngộ độc cấp vào khoa cấp cứu. Trong đó tỷ lệ tử vong do ngộ độc từ 5
– 8% . Số bệnh nhân ngộ độc cấp này đã tăng gấp đôi kể từ năm 1999. Ở Việt Nam
hiện nay chưa có con số thông kê chung cho cả nước về tình hình ngộ độc cấp vì
bệnh nhân nằm rải rác trong phòng cấp cứu – hồi sức ở tất cả các tuyến y tế trong
cả nước và vẫn chưa có công tác thống kê tình hình ngộ độc chung. Riêng tại
Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2005 có 1615 bệnh nhân nhập viện
và đến năm 2006 con số này tăng lên 1800.
Rất nhiều bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu với triệu chứng nặng và tỷ lệ suy đa tạng
và tử vong cao. Do đó ngày càng thu hút các bác sỹ lâm sàng, những người làm
cấp cứu và các nhà chống độc trên thế giới tìm tòi và phát hiện ra nhiều phương
thức điều trị mới và hiệu quả cho bệnh nhân ngộ độc.
Các thành tựu mới trong chẩn đoán bệnh và điều trị đã giảm tỷ lệ tử vong đáng kể
ở bệnh nhân ngộ độc nặng. Các thúôc giải độc đặc hiệu đã được chứng minh có tác
dụng hiệu quả trong điều trị nhưng số lượng các loại chất độc có antidote rất hạn
chế. Bên cạnh các thuốc giải độc đặc hiệu thì các biện pháp tăng cường thải trừ
chất độc khỏi cơ thể trong đó lọc máu ngoài cơ thể đóng một vai trò vô cùng quan
trọng đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc những ngộ độc các chất có hệ số thanh
thải qua thận thấp. Bên cạnh đó lọc máu ngoài cơ thể còn giúp điều trị hỗ trợ rất tốt
cho các trường hợp ngộ độc có suy thận, rối loạn cân bằng nước - điện giải và
thăng bằng kiềm toan.
Lọc máu ngoài cơ thể được Willem Kolff áp dụng lần đầu tiên vào năm 1943 được

quá 500 mmHg có nguy cơ vỡ màng lọc. Nên duy trì áp lực xuyên màng ở khoảng
100-150 mmHg.
Cơ chế thẩm tách (dialysate)
Khi có một dòng nước chảy ngược chiều với chiều của dòng máu sẽ tạo ra một lực
gọi là “lực kéo chất tan – solvent drag” đó chính là cơ chế thẩm tách. Thẩm tách
giúp nước và một số chất tan nhất định được kéo qua màng bán thấm của quả lọc.
Dòng dịch chảy ngược chiều này này được gọi dòng dịch đối lưu hay dòng thẩm
tách. Thể tích dịch thẩm tách cần dùng phụ thuộc loại máy lọc. Với máy thận ngắt
quãng bình thường cần 100-120 lít dịch cho 1 lần lọc quả lọc chuẩn thông thường
(dịch RO) và cần từ 400-800 lít cho một lần lọc thận ngắt quãng với quả lọc high
flux (dòng cao) và chỉ 2 – 4 lít cho mỗi một giờ siêu lọc kết hợp thẩm tách (dịch
thẩm tách). Dịch thẩm tách được đưa vào quả lọc ngược chiều với chiều dòng máu
bằng một bơm dịch.
Cơ chế khuếch tán (diffusion)
Khuếch tán là sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có
nồng độ thấp. Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua
màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch. Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi
có cân bằng về nồng độ chất tan.
Cơ chế hấp thụ (absorbtion)
Phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm. Màng bán thấm
được phủ các chất có hoạt tính hấp phụ cao như resin và than hoạt tính Resin có
khả năng hấp phụ tốt các chất tan mạnh trong lipid trong khi than hoạt có khả năng
hấp phụ cả hai loại tan trong nước và tan trong lipid. Các phân tử trong đó các chất
độc đi theo máu qua quả lọc và bị giữ lại. Quả lọc tắc mà mất tác dụng khi toàn bộ
diện tích hấp phụ bị bão hòa.
2.2. Các kỹ thuật lọc máu áp dụng trong ngộ độc cấp
2.2.1. Lọc máu ngắt quãng ( Intermittent Hemodialysis, IHD, HD)
Áp dụng cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất độc. Cần có dịch thẩm tách,
trung bình 100-120 lít dịch thẩm tách chạy ngược chiều với chiều dòng máu trong
một lần chạy.

Hiệu quả lọc của từng chất phụ thuộc vào đặc điểm dược động học của từng chất
sẽ được trình bày kỹ hơn ở phần sau. Tuy nhiên có đặc điểm chung là CVVH có
thể lọc được các chất có kích thước lên tới 40.000 D (phân tử lớn gấp100 lần lọc
bằng quả lọc thận thường) do kích thướng lỗ lọc CVVH lớn hơn. Nhưng với các
chất có kích thước dưới 500 D thì hiệu quả lọc thường chậm hơn. Ví dụ với
methanol lọc bằng HD thì 3-4h giảm được 50% nồng độ methanol trong máu trong
khi với CVVH cần 10-12giờ.
2.2.3. Thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVHD – Continuous
VenoVenous HemoDialysis)
Dịch thẩm tách được đưa vào quả lọc, ở khoang bên ngoài các sợi lọc, ngược chiều
với chiều dòng máu. Kết quả dù dịch thẩm tách không đi vào máu như dịch thay
thế trong CVVH nhưng tạo ra một lực gọi là lực thẩm tách kéo các chất hòa tan ra
ngoài qua lỗ lọc.
Tốc độ dịch thẩm tách nên từ 30-60 ml/phút sẽ đạt hiệu quả cao trong việc loại bỏ
các chất hòa tan so với tốc độ 10-20 ml/phút. Các máy lọc hiện nay cho phép tăng
tốc độ dịch thẩm tách lên tới 150-300ml/phút giúp hiệu quả lọc đạt tối đa.
Vì CVVHD dùng cơ chế thẩm tách chậm nên CVVHD có khả năng lọc các chất có
đặc điểm giống như HD nhưng có độ an toàn giống như CVVH.
2.2.3. Siêu lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục kết hợp với thẩm tách
(CVVHDF – Continuous Venovenous Hemodiafiltration).
Được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1987 bằng sự kết hợp ưu điểm và hiệu quả lọc
của cả hai phương pháp CVVH và CVVHD . Lọc bằng cả 4 cơ chế: siêu lọc,
khuếch tán, đối lưu và thẩm tách. Cơ chế siêu lọc của CVVH giúp loại bỏ nhanh
các phân tử có trọng lượng trung bình còn cơ chế thẩm tách của CVVHD giúp loại
bỏ hiệu quả các phần tử nhỏ. Hiệu quả lọc là kết hợp cả hai phương pháp
class="bi x0 y4f w1 hb"
Tuy nhiên trong ngộ độc ít sử dụng phương thức lọc máu này do phức tạp và hiệu
quả không hơn so với các phương thức lọc máu khác. Ngoại trừ trong thải trừ
methotrexat CVVHDF giúp loại bỏ methotrexat mà không gây ra hiện tượng
rebound (tăng nồng độ độc chất trở lại) như các phương thức thận ngắt quãng hay

dimecaprol có thể loại bỏ bằng thay huyết tương trong trường hợp suy thận, phức
hợp miễn dịch trong bệnh Guillain Barre.
Các biến chứng thường gặp trong thay huyết tương là phản ứng dị ứng, phản vệ
với huyết tương, nhiễm trùng, các biến chứng do tăng đông (nhồi máu não, tắc
mạch phổi, nhồi máu cơ tim) và bệnh lý chảy máu (kéo dài thời gian chảy máu,
giảm tiểu cầu).
3. CƠ SỞ LÝ THUYẾT ĐỂ ÁP DỤNG LỌC MÁU TRONG NGỘ ĐỘC:
Lọc máu tăng đào thải độc chất khỏi máu
Một trong những mục đích quan trọng nhất của lọc máu là tăng đào thải lượng độc
chất còn tồn tại dạng tự do trong máu chưa phân bố vào các mô cũng như chưa
được chuyển hóa tại các cơ quan như gan, phổi. Tuy nhiên không phải bất kể chất
độc nào cũng có thể lọc máu. Để biết một chất độc hay thuốc có thể đào thải qua
lọc máu hay không phải căn cứ vào các đặc điểm dược động học của chất đó, trong
đó quan trọng nhất là đặc điểm về trọng lượng phân tử, thể tích phân bố (Vd), tỷ lệ
gắn protein huyết tương (protein binding) và độ thanh thải (clearance) của chất đó.
Trọng lượng phân tử (molecular weight)
Lựa chọn kỹ thuật lọc máu phải căn cứ đầu tiên vào kích thước phân tử của chất
cần lọc. Trong đó phân tử chất cần lọc phải nhỏ hơn kích thước lỗ lọc ở trên màng
lọc. Trọng lượng phân tử của chất có thể lọc được qua các màng lọc như sau:
+ Màng lọc thận ngắt quãng thông thường (HD chuẩn):< 500 D
+ Màng lọc thận ngắt quãng high – flux (HD dòng cao) : < 5000 D
+ Màng lọc hấp phụ qua cột than hoạt (HP): < 3500 D
+ Màng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch( CVVH): < 40.000 D
+ Thay huyết tương : > 40.000 D
Thể tích phân bố (Volume of distribution)
Định nghĩa: thể tích phân bố là một thuật ngữ trong Dược động học nhằm chỉ thể
tích dịch cơ thể giả định cần có để hòa tan toàn bộ lượng thuốc trong cơ thể đề đạt
nồng độ dung dịch đó tương đương nồng độ thuốc đang có trong máu. Do đó thể
tích phân bố có đơn vị là L/kg
Thể tích phân bố càng lớn thì thuốc sau khi vào máu chủ yếu phân bố vào các mô

(aspirin) ở một người nặng 50 Kg là 44 ml/phút nghĩa là trong 1 phút cơ thể làm
sạch hòan toàn được 44 ml máu không còn aspirin.
Các chất có hệ số thanh thải càng thấp thì khả năng tự đào thải càng thấp do đó
càng cần liệu pháp thải trừ ngoài thận. Trong suy thận có hiện tượng giảm hệ số
thanh thải của tất cả các chất. Ví dụ hệ số thanh thải của lithium ở một người 50 kg
là 17 ml/phút, nghĩa là trong một phút chỉ có thể lọc sạch lithium khỏi 17 ml huyết
tương trong ngộ độc cần thời gian rất dài để lọc sạch lithium khỏi huyết tương.
Khi cân nhắc lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc phải chắc rằng hệ số thanh thải của
phương pháp lọc máu được lựa chọn lớn hơn nhiều so với hệ số thanh thải tự nhiên
của cơ thể.
Tóm lại để một chất có thể lọc máu chất đó phải có kích thước phù hợp, thể tích
phân bố thấp (dưới 1L/Kg), ít gắn protein huyết tương ( dưới 90%) và có hệ số
thanh thải của quả lọc cao hơn hệ số thanh thải tự nhiên của cơ thể một cách đáng
kể
Sau đây là bảng cung cấp đặc điểm về thể tích phân bố, tỷ lệ gắn protein huyết
tương cũng như clearance đối với một số chất độc thường gặp:
Chất TLPT Vd GắnPr Clea nội Clea Clea Ph
(Dalton) L/kg (%) sinh
(ml/phút)
HD
(ml/phút)
HP
(ml/phút)
ươ
ng
thứ
c
lọc
kh
uyế

THƯỜNG GẶP
4.1. Nhóm thuốc hướng thần
Nhóm barbiturate:
Phổ biến nhất nhiện nay là ngộ độc gardenal (phenobarbital): gardenal là chất hòa
tan trong nước có trọng lượng phân tử nhỏ (232 Dalton), thể tích phân bố thấp
(0,75 L/kg) và ít gắn protein huyết tương (20-60%) do vậy rất thuận lợi cho lọc
máu ngắt quãng, CVVH và CVVHD. Ngộ độc gardenal có nguy cơ tụt huyết áp do
đó cân nhắc lựa chọn CVVH, CVVHD ở bệnh nhân có nguy cơ.
Nhóm benzodiazepine:
Nhóm BZD mà điển hình là diazepam (Seduxen) có trọng lượng phân tử thấp
(284) nhưng có thể tích phân bố lớn (1,1 L/Kg) đặc biệt gắn rất nhiều vào protein
(98%) do đó không thuận lợi cho việc lọc máu đào thải độc chất. Việc lọc máu
thường không đem lại hiệu quả trong khi hồi sức và điều trị triệu chứng đến khi cơ
thể tự chuyển hóa và đào thải hết.
Với các đặc điểm tương tự với nhóm BZD thì Amitriptyline (thuốc chống trầm
cảm ba vòng), haloperidone và chlopromazin (thuốc chống loạn thần) cũng không
phù hợp để lọc máu.
4.2. Ngộ độc rượu độc
Ngộ độc cấp các loại rượu độc như methanol và ethylene glycol thường do nhầm
lẫn hoặc uống rượu ethanol có pha cồn công nghiệp. Khi có triệu chứng và xét
nghiệm có rượu độc trong máu có thể lọc máu bằng phương thức HD càng sớm
càng tốt do có các đặc điểm dược động học thuận lợi (xem bảng). Thời gian bán
thải (T1/2) của rượu độc qua HD trung bình khoảng 4 giờ. Chỉ lưu ý clearance của
CVVH chậm hơn HD nhiều nên cần 10-12 giờ để đạt hiệu quả lọc tương tự như
HD trong 4 giờ. Tuy nhiên đa số bệnh nhân ngộ độc rượu độc có suy tuần hòan nên
cần rất cân nhắc trước khi lựa chọn phương thức lọc máu nào
Đối với ngộ độc ethanol, cứ mỗi giờ cơ thể chuyển hóa được khoảng 20 mg/L
ethanol qua con đường chuyển hóa tại gan. Do đó mặc dù có thể lọc rất tốt nhưng
nếu điều trị nội khoa tốt bệnh nhân có thể hồi phục không cần lọc máu. Chỉ lọc
máu trong ngộ độc ethanol khi nồng độ ethanol quá cao, hôn mê sâu và tiên

gây ngộ độc, tổn thương tế bào gan làm tăng bilirubin máu cấp (ngộ độc sắt, ngộ
độc nấm độc, ngộ độc thuốc điều trị lao rimifon vv) có thể loại bỏ bilirubin bằng
thay huyết tương.
Thay huyết tương trong ngộ độc thủy ngân clorid sau khi tạo phức với dimecaprol
đã được chứng minh hiệu quả cứu sống tính mạng bệnh nhân.
Lọc máu không do chỉ định loại bỏ độc chất
Thực tế có nhiều loại tác nhân ngộ độc không thể loại bỏ thông qua con đường lọc
máu nhưng khi chúng vào cơ thể có thể gây ra các rồi loạn điện giải và cân bằng
acid – base, suy thận cấp, tăng Kali máu, tăng ure huyết, phù não vv vẫn có thể áp
dụng các hình thức lọc máu ngoài cơ thể đề hỗ trợ điều trị hồi sức bệnh nhân. Các
chỉ định của lọc máu khi đó là rút nước, điều chỉnh điện giải, toan kiềm và thực
hành thay thế thận. Tùy từng trường hợp có thể lựa chọn các phương thức lọc máu
cho phù hợp
5. KẾT LUẬN
Nhờ sự tiến bộ của y học cũng như khoa học nói chung ngày càng phát triển nhiều
kỹ thuật lọc máu hiện đại với những ưu nhược điểm khác nhau. Việc lựa chọn kỹ
thuật lọc máu nào phù hợp cho từng tình trạng bệnh nhân khác nhau cũng như đạt
hiệu quả tối đa về mặt chi phí là một yêu cầu cấp thiết đặt ra cho các bác sỹ lâm
sàng, đặc biệt với các bác sỹ trong chuyên ngành chống độc.
Nhiều loại ngộ độc có thể giải quyết tốt bằng phương thức lọc máu ngắt quãng
(HD) như ngộ độc thuốc phenobarbital, ngộ độc rượu độc, ngộ độc aspirin, lithium,
theophyline. Trong khi HD là biện pháp đơn giản và sẵn có ở nhiều tuyến y tế khác
nhau. Những trường hợp không thể lọc máu bằng phương thức HD do kích thước
chất độc lớn hơn hoặc bệnh nhân có rối loạn huyết động có thể thay thế bằng biện
pháp siêu lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch (CVVH) hoặc kết hợp thẩm tách
(CVVHD) đã được chứng minh an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân
Paraquat là một ngộ độc thường gặp hiện nay có cơ sở lý thuyết và một số bằng
chứng lâm sàng rất phù hợp cho lọc hấp phụ qua cột than hoạt nên được triển khai
rộng hơn để tăng khả năng cứu sống bệnh nhân.
Những bệnh nhân tổn thương gan có tăng bilirubin được thay huyết tương sẽ làm

Clinical Toxicology (2001)