1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp và là nguyên nhân chính gây
tử vong ở người nhiễm HIV và HIV là lý do chính gây nên những thất bại
trong các mục tiêu kiểm soát bệnh lao [1]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO), trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất một phần ba số người
nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [2-5]. Số người chết vì lao có liên quan đến
HIV tăng đáng kể từ 350 nghìn người năm 2010 lên 430 nghìn người năm
2011 [3, 4]. Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ở
người nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34
lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tế
(BYT) năm 2012 [4, 6].
Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22
nước có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới [7]. Bên cạnh đó, tình
hình dịch HIV vẫn còn cao và khó kiểm soát. Cả nước có tổng số 204.019
trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 [8]. Tỷ lệ mắc lao thể
hoạt động ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao
nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6% [9]. Tỷ lệ
nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân (BN) lao tăng từ 3,6% năm 2009 đến 8%
năm 2011[6], [10]. Một số khu vực, tỷ lệ này cao hơn hẳn như thành phố Hồ
Chí Minh 9,3%, Hải Phòng 11,8% và Bình Dương 14% [6].
Vì vậy, việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc đồng thời lao và HIV và sự
liên kết chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV là rất quan trọng
để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh. WHO đã điều chỉnh lại hướng dẫn
về theo dõi và đánh giá các hoạt động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống
HIV với khuyến nghị cần sàng lọc HIV trong điều trị lao [11]. Từ khi thực
hiện hướng dẫn này, ước tính khoảng 1,3 triệu người đã được cứu trên toàn
2
thế giới từ 2005 đến năm 2011 [5]. Tại Việt Nam, năm 2007, BYT đã ban
hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình quản lý
này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị
Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV:
Đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là tình trạng một người được
chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời có nhiễm lao thể tiềm ẩn hoặc
thể hoạt động [5].
Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:
BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động là BN được chẩn đoán xác định
nhiễm HIV và đồng thời được chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động.
Trong nghiên cứu này BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động được
gọi tắt là BN đồng nhiễm lao/HIV.
Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:
Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18/9/2009 “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” [15].
• Chẩn đoán lao phổi:
Dựa vào xét nghiệm (XN) soi đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp
nhuộm Zielh-Neelsen (phương pháp được sử dụng cho nhuộm soi trực khuẩn
kháng acid (Acid - Fast Bacilii (AFB)). Trong nghiên cứu này gọi tắt là xét
nghiệm đờm (XNĐ).
4
Chẩn đoán lao phổi AFB (+):
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản XNĐ AFB (+) được chẩn đoán
là lao phổi AFB (+) và cần được đăng ký và điều trị càng sớm càng tốt theo
quy định của BYT.
Chẩn đoán lao phổi AFB (-):
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình
chẩn đoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình
ảnh phim chup Xquang phổi (goi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sỹ
chuyên khoa quyết định.
• Chẩn đoán lao ngoài phổi:
- Một bệnh phẩm từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy (+)
với trực khuẩn lao.
nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.
e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh
nhân nặng có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007
7
1.1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới
Từ đầu thập kỷ 80 của Thế kỷ XX, HIV xuất hiện và từ đó đến nay, đại
dịch HIV/AIDS lan tràn nhanh chóng trên toàn thế giới. HIV làm giảm sức đề
kháng của cơ thể người nhiễm, tạo điều kiện xuất hiện những bệnh nhiễm
trùng cơ hội trong đó có bệnh lao. Vì vậy sự xuất hiện đại dịch HIV đã kéo
theo sự quay trở lại và gia tăng của bệnh lao.Theo thông báo của WHO, hiện
nay đã có khoảng 2,2 tỷ người trên thế giới nhiễm lao. Tần suất nhiễm lao cao
là yếu tố quan trọng làm lao trở thành bệnh cơ hội thường gặp nhất liên quan
tới HIV/AIDS [1]. Năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh lao là 199/100.000, tỷ lệ các
trường hợp được chẩn đoán mắc lao trong nhóm người nhiễm HIV là 8-10%.
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm BN lao là 13%-15% [7]. Trong năm 2011, ước
tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người nhiễm HIV mắc lao mới
trên toàn cầu, 1,4 triệu người đã tử vong vì bệnh lao và trong đó có 430 nghìn
người đồng nhiễm HIV [4].
Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu
[1]. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người sống
chung với HIV, như vậy đại dịch HIV đang làm tăng gánh nặng và làm
giảm hiệu quả của chương trình chống lao, đặt ra thách thức để kiểm soát
bệnh lao. Chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV khó khăn hơn vì ở đối
tượng này thường không có các triệu chứng điển hình và khó tìm thấy trực
khuẩn lao trong đờm hơn so với người không nhiễm HIV [1]. Vì vậy, việc
cung cấp dịch vụ khám sàng lọc lao và HIV đồng thời và sự liên kết chặt
chẽ giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao là rất quan trọng để chẩn
đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh.
tác điều trị lao và HIV cho cả người lớn và trẻ em. Nội dung chính trong
hướng dẫn của WHO nhằm mục đích tăng cường việc thiết lập cơ chế phối
hợp giữa chương trình phòng chống lao và chương trình phòng chống
HIV/AIDS; giảm bớt gánh nặng của bệnh lao ở nhóm người nhiễm HIV; và
giảm bớt gánh nặng của HIV đối với BN lao [11].
Giảm gánh nặng bệnh lao ở người nhiễm HIV
• Tăng cường phát hiện lao và đảm bảo điều trị chống lao cho BN HIV.
Người lớn nhiễm HIV nên được sàng lọc lao khi có một trong bốn triệu
chứng: đang ho, sốt, giảm cân hoặc ra mồ hôi đêm.
Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: không tăng cân, sốt
hoặc ho hoặc có tiền sử tiếp xúc với người bị lao.
BN đồng nhiễm lao/HIV cần được điều trị phác đồ rifampicin ít nhất 6
tháng.
• Điều trị dự phòng Isoniazid (INH) và ARV cho BN HIV.
• Đảm bảo kiểm soát nhiễm lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe.
Chương trình phòng chống HIV và các chương trình kiểm soát bệnh lao nên
chỉ đạo quản lý từ cấp quốc gia đến địa phương cho việc thực hiện kiểm soát
nhiễm trùng lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe.
Mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe nên có một kế hoạch kiểm soát lây nhiễm lao
của cơ sở đó, được hỗ trợ bởi tất cả các bên liên quan, bao gồm hành chính,
các biện pháp bảo vệ môi trường và cá nhân.
10
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV nên cung
cấp ARV và INH nếu đủ điều kiện.
Giảm gánh nặng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao
• Cung cấp dịch vụ tư vấn và XN HIV cho BN lao đến khám và chẩn đoán.
XN HIV nên được cung cấp cho tất cả BN lao đến khám và chẩn đoán.
Vợ/bạn tình của BN lao đồng nhiễm HIV nên được tư vấn và XN HIV tự
nguyện.
Chương trình kiểm soát bệnh lao nên đưa dịch vụ tư vấn, XN HIV tự nguyện
lao/HIV như sau [20]:
1. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV cần được sàng lọc lao với các
triệu chứng hiện tại đang ho, sốt, giảm cân hoặc đổ mồ hôi ban đêm. Nếu
không có các triệu chứng trên tức là chưa mắc lao và cần được điều trị
dự phòng INH.
2. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV sàng lọc lâm sàng lao
(SLLSL), nếu có bất kỳ một trong các triệu chứng hiện tại đang ho, sốt,
giảm cân hoặc đổ mồ hôi đêm tức là có thể mắc bệnh lao và cần được
đánh giá bệnh lao và các bệnh khác.
3. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả test
Mantoux (+) hoặc nghi ngờ (+) và không được đánh giá là đang mắc
bệnh lao sẽ nhận được ít nhất sáu tháng điều trị dự phòng INH không
phụ thuộc tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV,
những người trước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai.
12
4. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả test
Mantoux (+) hoặc không xác định và không được đánh giá là đang mắc
bệnh lao và trong vùng dịch tễ nhiễm HIV cao, tỷ lệ mắc lao trong nhóm
HIV cao, sẽ nhận được 36 tháng điều trị dự phòng INH không phụ thuộc
tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV, những người
trước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai.
5. Test Mantoux không phải là yêu cầu bắt buộc để bắt đầu điều trị dự
phòng INH cho người nhiễm HIV.
6. Những người sống chung với HIV có test Mantoux (+) sẽ được nhiều lợi
ích hơn khi được điều trị INH. Vì thế, test Mantoux có thể nên tiến hành
nếu có điều kiện.
7. Điều trị dự phòng INH cho người nhiễm HIV không làm tăng nguy cơ
kháng thuốc điều trị lao.
8. Trẻ em nhiễm HIV không có các triệu chứng: tăng cân chậm, sốt, hiện
đang ho thì được coi là đang không có khả năng mắc bệnh lao.
14
\
Sơ đồ 1.3. Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao và
điều trị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011 [20]
1.2.2. Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng
nhiễm lao/HIV trên thế giới
Nhiều quốc gia trên thế giới đã thực hiện theo hướng dẫn về phối hợp
quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV năm 2009, tại Ethiopia bắt đầu thực hiện từ
năm 2008 và đã tiến hành công tác theo dõi và đánh giá hiệu quả của việc
đăng ký, quản lý và tổ chức khám phát hiện bằng việc tích hợp khám sàng lọc
lao và HIV vào chương trình giám sát nhiễm HIV ở trẻ em mắc lao [19].
Theo báo cáo của chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về
HIV/AIDS (UNAIDS) trong năm 2011 có khoảng 3,2 triệu người nhiễm HIV
đã được sàng lọc lao và 2,46 triệu BN lao được XN HIV tăng lên đáng kể
(gấp 12 lần) so với năm 2005 chỉ có 200 nghìn người [21].
Theo báo cáo của WHO, tính đến năm 2012, trên thế giới có 910
nghìn BN đồng nhiễm lao/HIV [22]. Tuy nhiên, công tác kiểm tra triệu
chứng lâm sàng, XNĐ và CXQ còn nhiều thiết sót quan trọng, đặc biệt là
đối với BN HIV/AIDS [23]. Tại khu vực Đông Âu, dữ liệu giám sát về các
ca bệnh đồng nhiễm lao/HIV được báo cáo chưa đầy đủ, do vậy những hiểu
biết thực tế về tác động của tình hình đồng nhiễm lao/HIV còn hạn chế và
15
dự đoán trong một vài năm tới số lượng BN đồng nhiễm lao/HIV sẽ tăng
lên một cách đáng kể [24].
1.3. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình
hình thực hiện tại Việt Nam
1.3.1. Hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân
đồng nhiễm lao/HIV
Tại Việt Nam, BYT đã ban hành hướng dẫn quy trình phối hợp trong
chẩn đoán, điều trị, quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV kèm quyết định số
+ INH cho nhóm người HIV (+) có nguy cơ lây nhiễm lao cao.
+ Trường hợp bệnh nhân lao có XN HIV (-):
+ Chăm sóc và điều trị lao theo quy định của BYT
+ Trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán đồng nhiễm lao/HIV:
+ Bệnh nhân lao phổi/HIV
Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT
Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, xem xét ARV
+ Bệnh nhân lao ngoài phổi/HIV
Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT
Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, bắt đầu điều trị ARV
• Phối hợp trong quản lý bệnh nhân lao/HIV
17
Phối hợp trong quản lý bệnh nhân nội trú:
+ Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:
Tiếp tục được điều trị lao;
Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole;
Hội chẩn với các cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (nếu cần).
+ Bệnh nhân nhiễm HIV:
Nếu nghi lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác định chẩn đoán;
Nếu đã được chẩn đoán lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác
định phác đồ điều trị và nơi điều trị thích hợp.
Phối hợp trong quản lý bệnh nhân ngoại trú:
+ Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:
Tiếp tục được điều trị lao tại cơ sở phòng chống lao;
Giới thiệu đến cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS để được lập
hồ sơ quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS;
Khi kết thúc điều trị lao, BN được tiếp tục quản lý, chăm sóc và
điều trị tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.
+ Bệnh nhân HIV nếu nghi lao hoặc đã được chẩn đoán mắc lao:
Tiếp tục quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại cơ sở chăm
ngýời nghi lao phổi có thể ðýợc xác ðịnh qua các triệu chứng thýờng gặp nhý:
Ho kéo dài trên 2 tuần là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất và có thể kèm
theo gầy sút, kém ãn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm,
đau ngực, ðôi khi khó thở. Ðối với tiêu chuẩn nãm 2012, qui ðịnh phát hiện
các trường hợp nghi ngờ mắc lao trên cõ sở có một trong 4 triệu chứng và dấu
hiệu giống như hướng dẫn của WHO năm 2011 đó là: hiện đang có ho hoặc
có sốt hoặc có sút cân hoặc ra mồ hôi ban đêm.
1.3.2. Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng
nhiễm lao/HIV tại Việt Nam
Quyết định và hướng dẫn 3116/BYT ban hành năm 2007 đã được đưa
vào triển khai tại các cơ sở y tế của 2 hệ thống liên quan trực tiếp là hệ thống
HIV và hệ thống lao. Đối với hệ thống HIV việc sàng lọc lao cho người
nhiễm HIV bắt đầu được thực hiện tại các phòng khám và điều trị ngoại trú
HIV/AIDS (OPC). Đối với hệ lao, việc sàng lọc HIV cho BN lao bắt đầu
20
được thực hiện tại các các cơ sở khám, chẩn đoán và điều trị lao gồm các tổ
chống lao tuyến huyện, khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện/
tỉnh, bệnh viện Lao và Bệnh phổi (BVL&BP) tỉnh. Bên cạnh đó, tiểu ban về
lao/HIV đã được thành lập tại các tỉnh thành trong cả nước để điều phối hoạt
động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong việc quản lý BN đồng
nhiễm lao/HIV.
Tuy nhiên, qua khảo sát tại một số tỉnh miền núi phía bắc, công tác
khám sàng lọc, phát hiện chẩn đoán, chuyển tuyến và phối hợp giữa hai hệ
thống HIV và lao còn nhiều vấn đề bất cập và dẫn đến việc quản lý các ca
bệnh lao ở người nhiễm HIV và ca nhiễm HIV ở BN lao chưa được đầy đủ
thể hiện bằng số lượng BN đồng nhiễm lao/HIV được báo cáo hàng năm thấp
hơn rất nhiều so với thực tế [9]. Hoạt động quản lý bệnh lao và HIV đặc biệt
gặp khó khăn ở các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa [6].
Theo báo cáo tổng kết hoạt động năm 2007-2008; 2008-2009; 2009-
2010 của Tiểu dự án LIFEGAP – BVL&BP trung ương, tỷ lệ BN lao được
thiếu tập huấn đồng bộ cho cán bộ trong hệ lao và hệ HIV, thiếu nhận thức
của cán bộ lãnh đạo hai hệ về vai trò và tầm quan trọng của việc phối hợp
quản lý các trường hợp đồng nhiễm lao/HIV. Một số khảo sát ban đầu cho
thấy một thực trạng là mặc dù các qui định và hướng dẫn về quản lý và phối
hợp quản lý đồng nhiễm HIV và lao đã được ban hành, các tỉnh đã bắt đầu
thực hiện các hướng dẫn và qui định này nhưng số liệu báo cáo cho thấy tại
các địa phương, mặc dù Tiểu ban lao/HIV đã được thành lập ở 49/63 tỉnh,
thành phố nhưng các Tiểu ban hoạt động không đồng đều. Tình trạng Tiểu
ban lao/HIV được thành lập nhưng chưa tổ chức họp lần nào hoặc có sự thay
đổi 2/3 số thành viên qua các năm không phải là hiếm. Các Tiểu ban hoạt
22
động có hiệu quả hầu hết là ở các tỉnh có dự án hỗ trợ. Tại tuyến huyện, mô
hình tổ chức y tế tuyến huyện rất đa dạng, bao gồm trung tâm y tế dự phòng,
BVĐK và mạng lưới điều trị HIV/AIDS đang phủ tại 25% huyện và đặt ở các
đơn vị y tế khác nhau nên rất khó khăn trong hướng dẫn triển khai hoạt động
phối hợp lao/HIV [28].
1.4. Định nghĩa quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV sử
dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV được
định nghĩa là toàn bộ quá trình bao gồm: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển
tuyến và phối hợp điều trị cho BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình này theo quy
định của BYT sẽ được thực hiện tại hai hệ thống HIV và lao. Đối với BN nhiễm
HIV đăng ký khám và điều trị tại OPC, quy trình quản lý cần được thực hiện
theo sơ đồ 1.3. Đối với BN lao đăng ký khám và điều trị tại các cơ sở y tế của
hệ thống lao, quy trình quản lý theo sơ đồ 1.4.
23
• Quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại OPC:
Sơ đồ 1.5. Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại OPC
• Quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại cơ sở lao:
Sơ đồ 1.6. Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại cơ sở lao
Copyright: Tài liệu đại học ©