bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

Trần văn phụng
Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân
bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc
bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60.72.31
đề cơng LUậN VĂN thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Phạm duệ
Hà Nội - 2012
1
bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

Trần văn phụng
Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân
bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc
bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012
đề cơng LUậN VĂN thạc sỹ y học
Hà Nội - 2012
2
Đặt vấn đề
Rắn độc đã đợc con ngời biết đến từ lâu, nhng cho đến nay vấn là loài
đáng sợ, là nỗi kinh hoàng không chỉ cho những nạn nhân bị rắn cắn mà còn
là điều lo ngại cho những thầy thuốc điều trị
Rắn độc cắn là một tai nạn thờng gặp, ngoài các nguyên nhân do tai nạn,
vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi, bắt rắn gây nên
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm có khoảng 30 đến 40

đêm hoặc do hoảng sợ sau khi bị rắn cắn nên không kịp nhìn và phát hiện rõ
loại rắn độc đã cắn mình. Việc thăm khám tỉ mỉ các dấu hiệu tại chỗ và các
dấu hiệu toàn thân là rất quan trọng góp phần cho việc xác định rõ loại rắn cắn
Triệu chứng lâm sàng rắn độc cắn rất đa dạng nh dấu hiệu tại chỗ tại chỗ:
đau, đỏ da, sng nề, chảy máu, hoại tử hoặc không có triệu chứng tại chỗtoàn
thân: sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài. khó nuốt và
tăng tiết nớc bọt, loạn nhịp tim và cao huyết áp, liệt các cơ hô hấp, liệt cơ
hoành, há miệng hạn chế, liệt màn hầu, ứ nớc bọt, yếu chi, giảm hoặc mất
phản xạ gân xơng, giảm hoặc mất đáp ứng với kích thích đau, buồn nôn và
nôn, đau bụng, suy thận, hạ natri máu. Rắn cạp nia cắn tại chỗ hầu nh không
có triệu chứng, toàn thân ngoài gây sụp mi, há miệng hạn chế, liệt cơ hô hấp,
liệt tứ chi, mất phản xạ gân xơng còn gây giãn đồng tử.
Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nớc đề cập đến dấu hiệu giãn
đồng tử, liệt cơ, suy hô hấp ở ngời bị rắn độc cắn góp phần chẩn đoán chính
xác hơn loại rắn cắn.
Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu dấu
hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 9/2011- 10/2012".
nhằm mục tiêu sau:
1. Đặc điểm và diễn biễn của dấu hiệu giãn đồng tử ở các bệnh nhân bị
rắn độc cắn.
2. Đánh giá giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu giãn đồng tử
trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn.
Chơng 1
Tổng quan
1.1 Tình hình rắn độc trên Thế Giới và Việt Nam
1.1.1 Tình hình rắn độc trên thế giới.
Thế giới có khoảng 600 loài rắn độc(gồm 60 loài rắn biển), chiếm 20%
trong 3.000 loài rắn gồm 4 nhóm:
- Họ Rắn hổ (Elapidae). khoảng 297 loài, gồm rắn hổ châu Phi, châu á, rắn

loài):
Nhóm rắn độc sống trên cạn:
5
- Họ rắn hổ (Elapidae) gồm: cạp nong (Bungarus fasciatus), cạp nia
(Bungarus candidus và Bungarus multicinctus), rắn cạp nong đầu vàng
(Bungarus flaviceps), rắn xe điếu (Calliophis macclellandii), rắn vú nàng chỉ
có ở miền Nam Việt Nam (Calliophis maculiceps), rắn xe điếu đầu có chữ V
(Calliophis kelloggi), hổ mang thờng (Naja naja), hổ mang chúa
(Ophiophagus hannah). Mới đây, Nguyễn Quang Trờng và các cộng sự Mỹ đã
tìm ra Bungarus slowinskii ở ven sông Hồng
- Họ rắn lục (Viperidae) gồm: lục đầu đen (Azemiops), lục Mã Lai
(Chàm quạp - Colloselasma rhodostoma ), lục mũi hếch (Deinagkistrodon
acutus), rắn lục núi (Ovophis monticola), rắn lục xanh (Trimeresurus
stejnegeri), rắn lục xanh miền Nam (Trimeresurus popeorum), rắn lục tre (rắn
lục môi trắng, lục xanh đầu vồ đuôi đỏ - Trimeresurus albolabris), lục hoa cải
(Trimeresurus jerdonii), rắn khô mộc (Trimeresurus mucrosquamatus), rắn
lục sừng (Trimeresurus cornutus).
Nhóm rắn độc sống ở biển gồm: đẹn đuôi gai (Aipysurus
eydouxi), đẹn mõm (Kerilia jerdoni), đẹn mỏ (Enhydrina
schistosa), đẹn vảy bụng không đều (Praescutata viperina), đẹn
khoang (Hydrophis cyanoccinctus), đẹn bụng vàng (Hydrophis
coerulescens), đẹn vết (Hydrophis ornatus), đẹn cạp nong kim
(Hydrophis fasciatus), đẹn khoang cổ mảnh (Hydrophis brookii),
đẹn cơm (Lapemis hardwickii), đẹn vảy đầu phân (Kolpophis
annandalei), đẹn sọc da (Pelamis platurus), đẹn đầu nhỏ
(Microcephalophis gracilis) Họ rắn hổ(Elapidae),
Bungarus candidus (B.C)
Tên gọi: - Thế giới: Malayan krait
- Việt Nam: Cạp nia miền Nam, rắn mai gầm bạc, rắn đen
trắng

Naja atra
• Naja siamensis
Tªn gäi: - ThÕ giíi: Thai cobra, Indian cobra, Isan spitting cobra
- ViÖt Nam: Hæ mÌo
.
N. siamensis
• Ophiophagus hannah (O.H)
10
Tên gọi: - Thế giới: King Cobra, hamadryad
- Việt Nam: Hổ chúa.
Ophiophagus hannah
1.1.2.2 Biểu hiện lâm sàng
a. Tại chỗ:
Rắn hổ mang bành và rắn hổ mang chúa thờng gây tổn thơng trực tiếp ở
vị trí cắn ( đau, đỏ da, sng nề, chảy máu, hoại tử ) nhng các triệu chứng
sẽ tiến triển nặng dần. Rắn cạp nia, cạp nong rất ít hoặc không gây tác
dụng tại chỗ.
b. Toàn thân:
-Mắt họng: sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài. bất
thờng về vị giác và ngửi, khó nuốt và tăng tiết nớc bọt.
-Tim mạch: loạn nhịp tim và cao huyết áp
-Hô hấp: liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp
-Hệ cơ: liệt cơ hoành
-Thần kinh: sụp mi, liệt các cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói
khó, khó nuốt. Đồng tử giãn và không đáp ứng với phản xạ ánh sáng, há
miệng hạn chế, liệt màn hầu, ứ nớc bọt, yếu chi, giảm hoặc mất phản xạ
gân xơng, giảm hoặc mất đáp ứng với kích thích đau
-Tiêu hoá: buồn nôn và nôn, đau bụng
-Tiết niệu: đái máu và suy thận
-Nớc điện giải: hạ natri máu

đồng tử là một lỗ tròn, màu đen ở trung tâm của mống mắt. Bằng hoạt
động co và giãn đồng tử điều chỉnh lợng ánh sáng lọt vào nhãn cầu, để cho
mắt nhìn rõ đợc mọi vật, đồng thời cũng bảo vệ cho võng mạc tránh đợc hiện
tợng chói loá.
Sự giãn nở của các đồng tử là một phản ứng bình thờng đến mức thấp
nhất ánh sáng hay bóng tối. Phản ứng này giúp một ngời nhìn rõ hơn trong các
tình huống ánh sáng thấp
12
Các phản xạ đồng tử là các phản xạ làm thay đổi đờng kính của lỗ đồng
tử gây ra bởi những kích thích thần kinh ở ngoại biên hay trung ơng
Thờng hoạt động của đồng tử phụ thuộc vào các phản xạ đáp ứng với
những kích thích của ánh sáng, của cảm giác đau, cũng có trờng hợp hoạt
động này tuỳ thuộc vào ý chí của con ngời. Đồng tử chỉ làm việc bình thờng
khi hệ thống thần kinh điều khiển ở trạng thái ổn định
Bình thờng đồng tử tròn, đều, trong điều kiện độ chiếu sáng 80-100 lux
đờng kính của đồng tử vào khoảng 3-4mm.
1.2.2 Đặc điểm giãn đồng tử
Dãn dồng tử ở bệnh nhân rắn độc cắn
Đồng tử bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn giãn thờng không đáp ứng với bất kỳ
thuốc điều trị nào và tình trạng giãn đồng tử còn kéo dài rất lâu ngay cả khi
bệnh nhân đã đợc ra viện, các triệu chứng khác đã hoàn toàn biến mất. Kích
thớc đồng tử khi ra viện của những bệnh nhân bị rắn cạp nia không khác so
với lúc vào.
Các bệnh lý gây giãn đồng tử
+ Giãn đồng tử do liệt phó giao cảm:
Thờng các nguyên nhân gây giãn đồng tử liệt cũng là những nguyên
nhân gây liệt dây III. Các nguyên nhân nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, uỗn
ván, viêm màng não mủ ở giai đoạn cuối. Các u trong não, phình động mạch
não. Chấn thơng sọ não
+ Giãn đồng tử do co thắt:

dạng rắn hổ cắn qua triệu chứng lâm sàng).
Hổ mang bành:
Tại chỗ: Phù nề lan toả tiến triển nhanh, hoại tử.
Toàn thân: Có thể suy thận cấp do tiêu cơ vân, ít khi liệt nếu có liệt thì
nhẹ, phản xạ gân xơng bình thờng.
Hổ chúa:
Tại chỗ: Phù nề lan toả, không hoại tử vết cắn.
Toàn thân: Có thể suy thận cấp do tiêu cơ vân, ít khi liệt nếu có liệt thì
nhẹ, phản xạ gân xơng giảm.
Cạp nia:
15
Tại chỗ: hầu nh không có triệu chứng
Toàn thân: Sụp mi, đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng của đồng tử mất, há
miệng hạn chế, liệt cơ hô hấp, liệt tứ chi, mất phản xạ gân xơng. Các
triệu chứng tiến triển nhanh.
Cạp nong: triệu chứng giống cạp nia nhng mức độ nhẹ hơn.
2.1.2 Phơng pháp đo đồng tử
Dựa vào thớc đo kích thớc đồng tử
Đợc đo bởi 3 ngời rồi lấy giá trị trung bình
Dùng đèn đo đồng tử ánh sáng 80-100lux
So sánh kích thớc đồng tử của BN với 3 ngời bình thờng tại cùng thời
điểm
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.
Những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên.
Đủ tiêu chuẩn nhng có tiền sử nhợc cơ
Các BN có các bệnh lý mắt ảnh hởng đến đồng tử.
BN đang dùng thuốc giãn đồng tử
Bệnh nhân bị các bệnh lý thần kinh cơ
2.2 Phơng pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu

Thu thập tất cả các bệnh án của các bệnh nhân vào Trung tâm Chống độc
Bạch Mai từ năm 2011 đến năm 2012 với chẩn đoán xác định là rắn độc cắn
theo tiêu chuẩn trên, mỗi bệnh nhân đợc lập theo mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất.
2.5.1. Các thông tin chung
Họ,Tên, Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, Địa chỉ
Chẩn đoán loại rắn độc cắn:
Ngày giờ bị rắn độc cắn :
Thời gian từ khi bị rắn cắn đến khi vào viện giờ
Ngày giờ vào viện: Ngày ra :.
Thời gian nằm viện.
Tiền sử bệnh tật: bản thân, gia đình. Điều trị ở tuyến trớc
Khám tình trạng lâm sàng chung : ý thức ( bảng điểm Glasgow), mạch,
nhiệt độ, huyết áp, kích thớc đồng tử, sụp mi, há miệng hạn chế, nuốt
khó, liệt cơ hô hấp, liệt chi
Cận lâm sàng: CTM( HC, BC, TC), SHM : ure, creatinin, glucose,
SGOT, SGPT, điện giải ( natri, kali, clo)
Điều trị: thở máy, HTKNR
2.5.2 Bảng theo dõi nghiên cứu.
2.5.2.1 Bảng theo dõi nghiên cứu lâm sàng BN nằm viện
- Các dấu hiệu tại chỗ: sng tấy, hoại tử
17
- Các dấu hiệu toàn thân: kích thớc đồng tử, sụp mi, há miệng hạn chế,
nuốt khó, liệt cơ hô hấp, liệt chi, natri máu, thở máy
2.5.2.2 Bảng theo dõi kích thớc đồng tử sau khi ra viện ở bệnh nhân rắn cạp
nia cắn theo thời gian(tháng)
- Có dùng thuốc nhỏ mắt Pilocarpine
- Không dùng thuốc nhỏ mắt Pilocarpine
2.5.3. Sơ đồ nghiên cứu
BN rắn cắn

Thời gian nằm viện
Đặc điểm và diễn biến dấu hiệu giãn đồng tử ở BN rắn độc cắn:
Tỷ lệ bệnh nhân có giãn đồng tử
Thời gian xuất hiện giãn đồng tử
Kích thớc giãn đồng tử lớn nhất theo thời gian
Thời điểm giãn đồng tử lớn nhất
Thời gian tồn tại giãn đồng tử
Tỷ lệ giãn đồng tử theo thời gian
Tơng quan đồng tử( mức độ giãn, thời gian giãn) với một số triệu chứng
- Sụp mi
-Liệt cơ hô hấp
-Liệt ngoại vi ( liệt tứ chi)
19
-Hạ natri máu
-Thở máy
Đánh giá giá trị của giãn đồng tử trên bệnh nhân rắn cạp nia cắn
- Giá trị độ nhạy của giãn đồng tử ở bệnh nhân rắn cạp nia cắn
- Giá trị độ đặc hiệu của giãn đồng tử ở bệnh nhân rắn cạp nia cắn
2.7. Phơng pháp thu thập và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu theo mẫu nghiên cứu đề ra
- Xử lý số liệu theo chơng trình thống kê y học
+ Tính tỷ lệ phần trăm
+ Xác định tỷ lệ trung bình ( theo phép tính ớc lợng điểm cho một giá
trị trung bình)
+ So sánh hai biến định tính và định lợng( theo phép tính khi bình ph-
ơng)
+ Xác định sự liên quan của hệ số tơng quan ( r, sử dụng test-t)
+ Đánh giá giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu giãn đồng tử trong
chẩn đoán rắn cạp nia cắn (theo theo công thức sắc xuất thống kê)
+ Trung bình độ lệch chuẩn: nếu là biến định l ợng

Số BN %
Nam
n1
%
Nữ
n2
%
Biểu đồ: Phân bố BN nghiên cứu theo giới
Nhận xét:
Phân bố tuổi:
Bảng 3.3. Phân bố tuổi:
Số BN
( %)
Nhóm 1 (< 10 tuổi): n1
( %)
Nhóm 2 (10 19 tuổi): n2
( %)
Nhóm 3 (20 49 tuổi): n3
( %)
Nhóm 4 (50 69 tuổi): n4
( %)
- Nhóm 5 (>70 tuổi):
n5
( %)
Biểu đồ: tỷ lệ BN nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Phân bố nghề nghiệp:
Bảng 3.4. Phân bố nghề nghiệp:
Số BN ( %)
Làm ruộng n1

NhËn xÐt:
24
3.2 Đặc điểm và diễn biến giãn đồng tử
3.2.1 Tỷ lệ dấu hiệu giãn đồng tử ở các nhóm rắn độc cắn
Bảng 3.7. Tỷ lệ dấu hiệu giãn đồng tử ở các nhóm rắn độc cắn
Loại rắn
Số BN %
Cạp nia
n1 ( %)
Cạp nong
n2 ( %)
Hổ bành
n3 ( %)
Hổ chúa
n4 ( %)
N 100%
Biểu đồ: Tỷ lệ dấu hiệu giãn đồng tử ở các nhóm BN rắn độc cắn
Nhận xét:
25