BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN MINH TRÍ
VAI TRỊ CỦA MẢNH GHÉP
POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ
THỐT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG

Chun ngành: NGOẠI TIÊU HĨA
Mã số: 62.72.07.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013
Công trình được hoàn thành tại:

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở
bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ
lệ TVVM ở Việt Nam. Nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi
thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất
nhiều. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc
lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao. Đồng thời
biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan
tâm.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả
của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có
nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng
thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị
TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương
pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết luận về
kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều
trị TVVM.
2. TÍNH CẤP THIẾT CUẢ ĐỀ TÀI
Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh
ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của
phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa
của bệnh nhân.
Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và
biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép
để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế
phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết
luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh
ghép điều trị TVVM.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP CUẢ LUẬN ÁN

mổ mở. Phương pháp mổ mở đi qua các lớp của thành bụng trước có
rất nhiều biến đổi khác nhau được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị
thoát vị. Các tác giả thường sử dụng phương pháp mổ mở là Nyhus,
Cheatle-Henry và Stoppa.
Cung cấp máu cho thành bụng
Thành bụng được cấp máu bởi các bó mạch máu thượng vị
dưới, thượng vị trên, bó mạch mũ chậu sâu, và mạch máu gian sườn.
Cung cấp máu chủ yếu cho lớp dưới da và da bụng từ các nhánh
xuyên thành xuất phát từ các nhánh trên.
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ
Cơ chế xuất hiện của thoát vị vết mổ
- Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn đi tiêu
Vì áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột từ 12 mmHg
lên đến 100.
- Khối máu tụ trong thành bụng tạo ra khoang chết là điểm
khởi phát của áp-xe và lành sẹo thì hai với kết quả chức năng giống
với trường hợp trên.
- Chỗ hở trên đường khâu bị bỏ qua có thể là điểm khởi phát
của TVVM rộng về sau.
1.3. MẢNH GHÉP DÙNG TRONG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG
Trọng lượng g/m
2
của mảnh ghép: Các nhà sản xuất dựa trên
trọng lượng gram/m
2
chia mảnh ghép ra 4 loại: mảnh ghép nặng
(> 90), trung bình (50 – 90), nhẹ (35 – 50), và siêu nhẹ (< 35).
Sự co rút mảnh ghép: Tất cả mảnh ghép sau khi đặt vào
thành bụng đều có hiện tượng co rút diện tích theo thời gian.
Tạo dính: Chỉ số tạo dính của polypropylene cao có ý nghĩa

Chọn mẫu liên tục.
2.6. TÍNH CỠ MẪU
Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TVVM sau khâu đơn thuần vào
khoảng 30%, còn của mảnh ghép là 5% [49], [91].
Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau:
2
0 0 1 1
11
2
01
Z 1 1/ m p 1 p Z p 1 p / m p 1 p
n
pp

Trong đó:
- p
1
: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm khâu, dựa theo y văn,
chúng tôi chọn p
1
= 30%.
- p
0
: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm dùng mảnh ghép.
Dựa theo y văn và thực hành lâm sàng, nếu tần suất này chỉ bằng một
nửa của tần suất nhóm khâu là đủ để phương pháp dùng mảnh ghép
có hiệu quả đủ để ứng dụng vào thực hành. Do vậy, chúng tôi chọn
p
0
= 15%.

của tái phát.
- Biến phụ thuộc: tần suất mới mắc tái phát.
- Biến độc lập: 1. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn mổ
nhiều lần, tiền căn mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu. 2. Đặc
điểm tổn thương: độ chắc nhão bộ cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị. 3.
Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh
ghép.
- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống k.
- Tất cả các phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm
SPSS 17.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thu thập được tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71
bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược và 68 bệnh nhân từ bệnh
viện Nhân dân Gia Định. Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân và
nhóm khâu có 70 bệnh nhân. Kết quả cụ thể như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm
Khâu
Mảnh ghép
p
Tổng số (n)
70
69
-
Nam:nữ
1:4
1:5

14,5
-
Khác
11,6
1,6
-
Bệnh sử
Khám vì khối phồng vết
mổ (%)
74,3
71
-
Khám vì khối phồng vết
mổ kèm đau (%)
25,7
29
-
Thời gian xuất hiện
TVVM (năm)
3 [1-12]
3 [1-72]
0,53
Thời gian mang TVVM
(tháng)
24 [1-120]
24 [3-120]
0,68

1
1
Ba lần
1
1
Đặc điểm
Khâu
Mảnh ghép
p
Kích thước lỗ thoát vị
(cm)
4±0,7
4,5±2,3
0,02
Albumin máu (g/l)
41,7±5,2
(n=59)
41,5±7,5
(n=60)
0,6
CRP (mg/l)
6 [4-200]
(n=50)
6 [4-200]
(n=59)
0,9

Nhận xét: Các bảng trên cho thấy sự tương đồng giữa hai
nhóm dân số nghiên cứu về các yếu tố cơ địa và tiền căn. Bệnh nhân
có tuổi nhỏ nhất là 24 và tuổi lớn nhất là 92. Đa số (> 50%) bệnh

1,4
2,8
0,6
Đái tháo đường
19
7
0,03
Phì đại tuyến tiền liệt
3
1
0,6
Đặc điểm
ĐHYD
(n=68)
NDGĐ
(n=71)
p
Đã được mổ sửa TVVM (%)
Một lần
15
13
0,2
Hai lần
2
0
Ba lần
0
2
Kích thước lỗ thoát vị (cm)
4±2,1

13,0
Đến bệnh viện
25
35,7
29
42,0
Qua thư
3
4,3
7
10,1
Điện thoại
22
31,4
24
34,8

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép và nhóm khâu
theo dõi được sau 8 năm là 73% và 71,4%.

3.2. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN
Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị
Đường mổ cũ
Khâu
Mảnh ghép
Tổng
n
%
n
%

14,5
0
14
54
22
29
19
1
10,1
38,9
15,8
20,8
13,7
07

Nhận xét: Đường mổ hay bị thoát vị vẫn là đường giữa, trong
đó chiếm ưu thế vẫn là đường mổ dưới rốn.

Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu
Vị trí thoát vị
Khâu (n=70)
Mảnh ghép (n=69)
Giữa (M)
M1 (Dưới ức)
M2 (Thượng vị)
M3 (Rốn)
M4 (Dưới rốn)
M5 (Trên vệ)

0

W2 (4- 10cm)
W3 (> 10cm)

40 (57%)
30 (43%)
0

26 (37,7%)
41 (59,4%)
2 (3,9%)

Nhận xét: Vị trí thoát vị vết mổ nhiều nhất là M4 (50%)
trong những thoát vị đường giữa (M) và L3 (20%) trong những thoát
vị bên (L).

Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác (%)
Đặc điểm
Khâu
(n=70)
Mảnh ghép
(n=69)
p
Tổn thương cân cơ (%)
Nhão
50
59,4

0,018
Chắc
48,6


3.3. ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ
Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ (%)
Đặc điểm
Khâu (n=70)
Mảnh ghép
(n=69)
p
Kinh nghiệm phẫu
thuật viên (năm)
16±7
15±7
0,3
Thời gian (phút)
91±41
108±43
0,02
Can thiệp (%)
Gỡ dính
47,1
38
0,4
Can thiệp lớp cân
Để hở
0
13
-

nhóm 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân. Có 1/5 trường hợp tụ
dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu
không hiệu quả. Bốn trường hợp tụ dịch còn lại được điều trị bảo tồn
bằng băng thun ép và thuốc tiêu viêm.
Có hai trường hợp chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và tự
cầm máu.
Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da tại mép vết mổ cần phải
cắt lọc và chăm sóc vết thương bao gồm: 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm
biến chứng nhiễm trùng và 1 bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn thuần
trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm.
Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi,
cơ địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết
cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép và cắt bớt da-mỡ thành
bụng, ngày hậu phẫu thứ 3 da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ
mảnh ghép và chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus.
Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine
loãng. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hoàn toàn mảnh ghép,
da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125.

A B
Hình 3.1. A, B: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da.
Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261.

Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, cơ địa:
nghiện thuốc lá, kích thước lỗ thoát vị 13 cm x 4 cm, ngày hậu phẫu
thứ 3 da vết mổ bị đen và chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép. Xử
trí: cắt lọc da, rửa vết mổ bằng dung dịch Bétadine pha loãng, nằm
sấp. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ mảnh ghép, da lành hoàn
toàn vào ngày thứ 75.
A B

Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết
mổ sau đặt mảnh ghép. Mũi tên xanh liên tục: lỗ thoát vị, mũi tên đen
đứt khoảng: mảnh ghép.
Bệnh nhân Hoàng Thị Kim P, 58 tuổi, số nhập viện: 33294/ 2010. 3.4.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ từ năm 2000 - 2010

Khâu
(n=70)
Mảnh ghép
(n=69)
p
Thời gian nằm viện
(ngày)
4 [2-8]
4,5 [1-20]
0,6
Cảm giác căng khi vận
động
28
(n=50)
10
(n=60)
0,01
Số ca tái phát (n,%)
15 (30%)
(n=50)
2 (3,3%)

0,4
Dùng mảnh ghép
-2,4
0,1
0,002
Tiền căn TVVM tái
phát
1,1
3
0,005
Tiền căn mổ nhiều lần
1
2,9
0,2
Kích thước lỗ thoát vị
-0,3
0,7
0,2
Độ chắc nhão bộ cân
bụng
1
2,7
0,1
Albumin máu
0,1
1,1
0,2

Dùng mô hình hồi qui tương xứng Cox cho toàn bộ mẫu
nghiên cứu, chúng tôi khảo sát một số yếu tố nguy cơ của tái phát sau

Chưa có một yếu tố riêng lẻ nào đóng vai trò nguyên nhân hay
yếu tố nguy cơ cho TVVM sau mở bụng. Nhưng với kết quả phân
tích đa biến trên 1000 trường hợp mở bụng giữa cho thấy yếu tố
nhiễm trùng và yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất
TVVM.

Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca
đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị.

4.3. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN THÀNH BỤNG
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng
Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành bụng được đo lúc
mổ và bao gồm cả các lỗ thoát vị thứ phát hay vùng yếu thành bụng.
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị rách hay hư hại trong cả hai
nhóm khâu và nhóm mảnh ghép khá cao (51,4% và 69,6%). Có thể
giải thích dễ dàng bằng lý do chấn thương ngoại khoa của lần mổ
trước hoặc vì lý do nhiễm trùng. Bỏ qua túi thoát vị phụ hay một túi
ngách nhỏ sẽ là mầm móng của thoát vị tái phát.

A B
Hình 4.2: A. Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng. B. Túi thoát vị
rất to lách dưới da vùng hố chậu phải và vùng tam giác Scarpa.
Bệnh nhân Nguyễn Thị N, 48 tuổi, Số nhập viện: 34637.

4.3.3. Gỡ dính
Ở những bệnh nhân khi mổ thấy có hiện tượng dính ruột mà
trong tiền sử bệnh không có các cơn đau của tắc ruột thì việc chủ
động gỡ dính ruột theo chúng tôi là không cần thiết, vì đây là dính
ruột trong “trật tự”. Hơn nữa động tác gỡ dính có thể là nguyên nhân
dẫn đến những cơn đau bụng do dính trong tương lai, chưa kể đến

hầu hết các báo cáo trên y văn thế giới. Giữa hai nhóm khâu và nhóm
đặt mảnh ghép không có sự khác nhau về biến chứng thành bụng như
chảy máu, nhiễm trùng.
A B
Hình 4.8: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, số nhập viện: 27193, sau mổ 1 tháng.
A: Thành bụng, B: Hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm (mũi tên)

4.6. THEO DÕI LÂU DÀI
4.6.1. Tái phát
Khi phân tích kết quả của toàn bộ 139 bệnh nhân chúng tôi
nhận thấy khi đã có TVVM tái phát thì không nên tiếp tục chọn
phương pháp khâu vì nguy cơ tái diễn tái phát là rất cao (HR = 3,1 và
p = 0,005). Kết quả phân tích của riêng nhóm khâu thành bụng cũng
cho kết quả tương tự (p = 0,007).
Trong trường hợp tái phát TVVM đường giữa sau đặt mảnh
ghép, tỉ lệ tái phát sau kỹ thuật sau cơ-trước cân từ 1% đến 23% với
thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm.
Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép

4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động
Kết quả tái khám bệnh nhân ghi nhận nhóm khâu có tỉ lệ căng
thành bụng cao hơn nhóm đặt mảnh ghép (p = 0,01). Cảm nhận của
bệnh nhận vẫn không hoàn toàn khách quan và lệ thuộc vào nhu cầu