MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài luận án
Tăng huyết áp đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các
yếu tố nguy cơ. Tăng huyết áp ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh
nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế). Trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp chiếm từ 8 đến
18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6 - 15%, Malaysia 10 - 11%,
Đài loan 28%, tới các nước Âu - Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 6 - 15%, Hoa kỳ 24% Ở Việt Nam, tần suất tăng
huyết áp đang ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, đến năm 2008 tần suất tăng huyết áp ở người lớn Việt
Nam là 25,1%.
Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị còn chưa được hiểu biết đầy đủ, chưa thấy được đề cập và nghiên cứu
một cách có hệ thống, nó gần như chỉ được các bác sỹ làm chuyên ngành tim mạch quan tâm. Mặt khác việc theo
dõi huyết áp lưu động 24 giờ bằng máy mang theo người cho thấy giá trị trong đánh giá và kiểm soát bệnh nhân
tăng huyết áp kháng trị và hơn hẳn đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff trong dự đoán tổn thương cơ quan
đích. Để tìm hiểu tăng huyết áp kháng trị có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như đặc điểm huyết áp 24 giờ
như thế nào để giúp các bác sỹ thực hành lâm sàng có những đánh giá, chẩn đoán chính xác bệnh lý và đưa ra
phương pháp điều trị thích hợp nhằm mục đích giảm tỷ lệ biến chứng của tăng huyết áp kháng trị, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng
huyết áp kháng trị”
2. Mục tiêu nghiên cứu
1
1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tăng huyết áp kháng trị.
2. Nghiên cứu đặc điểm huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.
3. Những đóng góp mới về khoa học, thực tiễn của đề tài
- Về lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Các nguyên nhân thường gặp là: suy thận (37,7%), dùng cùng với corticoid (21,1%), với NSAIDs (13,1%)
và hẹp động mạch thận (4,4%). Một số yếu tố tác động tới nguyên nhân gây THAKT: ăn mặn, hút thuốc, uống
rượu…
+ Biến chứng ở cơ quan đích: Biến chứng tim (76,3%), biến chứng thận (24,4%), biến chứng não (21,1%)
và biến chứng mắt (44,7%) ở nhóm tăng huyết áp kháng trị cao hơn nhóm tăng huyết áp không kháng trị, với p <
0,05.
- Đặc điểm biến đổi huyết áp 24 giờ:

1.1.2. Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp
* Chẩn đoán
THA biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng là những thay đổi về trị số HA, bệnh tiến triển nói chung trong một
thời gian dài không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng thấy được là do tác động của HA lên các cơ quan
đích, thường là các biến chứng. Việc chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào chỉ số HA được đo theo phương pháp lâm
sàng qui chuẩn. Đến nay đo HA tại phòng khám bằng HA kế thuỷ ngân vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán
4
THA. Dựa vào phương pháp đo này nếu có HATT ≥ 140mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90mmHg kéo dài thì được
chẩn đoán là THA.
* Phân loại tăng huyết áp
Có nhiều cách phân loại THA. Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA
ra làm 2 loại chính:
- THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% các trường
hợp THA.
- THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như: do các bệnh lý của thận, hẹp eo động mạch
chủ, u tuỷ thượng thận, do thuốc chiếm từ 5 - 10% các trường hợp THA.
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ (THAKT).
1.2.1. Khái niệm
THAKT (Resistant Hypertension - RH) được định nghĩa là THA mà khi đã sử dụng một phác đồ điều trị
với ít nhất 3 loại thuốc chống THA phối hợp với liều thích hợp bao gồm một loại thuốc lợi tiểu vẫn không đạt đ -
ược HA mục tiêu. HA mục tiêu ở những người THA là < 140/90mmHg và < 130/80mmHg ở bệnh nhân THA có
nguy cơ cao (bao gồm những người đái tháo đường, bệnh thận mãn tính ). Bệnh nhân không dùng được thuốc lợi
tiểu và phải sử dụng 3 thuốc khác nhau trong phác đồ điều trị mà vẫn không đạt được HA mục tiêu thì cũng coi là
THAKT, hoặc bệnh nhân dùng từ 4 thuốc trở lên để đạt được HA mục tiêu thì cũng xếp vào diện THAKT. Khái
niệm này không áp dụng với những bệnh nhân mới bị THA hoặc chưa được điều trị.
1.2.2. Nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị
5
- Đo huyết áp không đúng cách
- Tăng thể tích quá mức
- Do thuốc hoặc các nguyên nhân khác

bệnh), lấy ngẫu nhiên 75 bệnh nhân THA không kháng trị (THAKKT) có cùng phân bố về tuổi, giới đưa vào
nhóm 2 (nhóm chứng).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán tăng huyết áp bằng phương pháp đo huyết áp Korotkoff, khi
HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg.
- Điều trị THA bằng các biện pháp như: tiết chế ăn uống, dùng các thuốc chống THA dựa vào trị số HA
đo hàng ngày bằng phương pháp đo huyết áp Korotkoff. Bệnh nhân được kiểm tra huyết áp, theo dõi và đánh giá
kết quả điều trị ít nhất từ sau 1 tháng trở lên.
- Các thuốc chống THA được sử dụng với liều theo phác đồ khuyến cáo của Hội tim mạch Việt nam về
chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn giai đoạn 2006 -2010 [19].
- 114 bệnh nhân THAKT được chia ra thành 2 phân nhóm:
+ Phân nhóm 1 (71 bệnh nhân): Được lựa chọn trong số bệnh nhân đã được chẩn đoán THA mà không
kiểm soát được huyết áp về mức mục tiêu (HA ≥ 140/90mmHg), được sử dụng đủ liều của một phác đồ với ít nhất
3 loại thuốc điều trị chống THA thích hợp trong đó có một loại thuốc lợi tiểu.
9
+ Phân nhóm 2 (43 bệnh nhân): Là những bệnh nhân THAKT, được lựa chọn trong số các bệnh nhân
suy thận mạn với HA > 140/90mmHg mà được sử dụng ≥ 3 loại thuốc chống THA khác nhau (trong đó thuốc lợi
tiểu không có tác dụng và thay bằng lọc máu chu kỳ).
+ Tiến hành đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (ABPM) cho cả 114 bệnh nhân.
- 75 bệnh nhân THAKKT là:
+ Những bệnh nhân có tăng huyết áp được kiểm soát huyết áp ở mức mục tiêu (HA < 140/90mmHg)
(lấy ngẫu nhiên).
+ Tiến hành đo HA liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (ABPM) cho cả 75 bệnh nhân, để so
sánh với nhóm nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Các bệnh nhân mới phát hiện THA hoặc chưa dùng thuốc chống THA bao giờ và những bênh nhân có
thời gian theo dõi chưa đủ để phân nhóm THAKT.
+ Các bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính, rối loạn nước và điện giải nặng, rối loạn ý thức
+ Các trường hợp theo dõi HA bằng ABPM bị dị ứng bao hơi, không chịu nổi khi mang máy hoặc có kết

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học trên máy vi tính theo chương trình
12
phần mềm SPSS for Window Version 15,0.
13
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Bảng 3.1: Tuổi và giới đối tượng nghiên cứu.
Nhóm
Tuổi
THAKT THAKKT
p
n % n %
20 - 29 8 7,0 1 1,3 > 0,05
30 - 39 7 6,2 4 5,3 > 0,05
40 - 49 22 19,3 8 10,7 > 0,05
50 - 59 29 25,4 16 21,4 > 0,05
60 - 69 35 30,7 26 34,7 > 0,05
70 - 79 13 11,4 20 26,6 > 0,05
X+SD
58,54 ± 13,75 60,28 ± 11,49 > 0,05
Giới
Nam 85 74,6 38 50,7 > 0,05
Nữ 29 25,4 37 49,3 > 0,05
p < 0,05 > 0,05
Tổng cộng 114 100 75 100
Nhận xét:
- Sự phân bố về tuổi và giới của nhóm THAKT và nhóm THA tương đương nhau (p>0,05); Tuổi trung
bình nhóm THAKT là 58,54 ± 13,75 và tuổi trung bình nhóm THA là 60,28 ± 11,49 (p >0,05)
14

n % n %
Đau đầu 92 80,7 58 77,3 > 0,05
Chóng mặt 67 58,8 49 65,3 > 0,05
Giảm trí nhớ 29 25,4 19 25,3 > 0,05
Nhìn mờ 9 7,9 3 4,0 > 0,05
Buồn nôn 11 9,7 12 16,0 > 0,05
Đau ngực 28 24,6 24 32,0 > 0,05
Đột quỵ cũ 5 4,4 3 4,0 > 0,05
Khó thở 22 19,3 12 16,0 > 0,05
Nhận xét:
Về lâm sàng: hay gặp đau đầu (80,7%), chóng mặt (58,8%). Ngoài ra còn gặp một số các triệu chứng khác
16
nhưng đều không có sự khác biệt so với nhóm chứng với p > 0,05.
Bảng 3.7: Giá trị huyết áp đo phương pháp Korotkoff sau điều trị
Giá trị THAKT (n = 71) THAKKT (n = 75) p
HATT (mmHg) 156,21 ± 18,53 129,74 ± 10,25 < 0,001
HATTr (mmHg) 91,46 ±10,75 82,57 ±9,38 < 0,001
Trung bình (X±SD) 116,85 ±16,42 98,29 ±9,67 < 0,001
Nhận xét:
Trị số HA đo thông thường sau khi điều trị của nhóm THAKT vẫn cao hơn nhóm THAKKT, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,001.
HATT đo thông thường sau khi điều trị của nhóm THAKT là 156,21 ± 18,53 cao hơn nhóm THAKKT, sự
khác biệt với p < 0,001.
HATTr đo thông thường sau khi điều trị của nhóm THAKT là 91,46 ±10,75 cao hơn nhóm THAKKT với p
< 0,001.
Bảng 3.8: Các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu.
Nhóm
Triệu chứng
THAKT (n=114) THAKKT (n=75)
p

p
X
SD X SD
Urê (mmol/l) 6,10 1,91 5,69 2,1 > 0,05
Creatinin (µmol/l) 97,03 26,13 83,96 20,20 < 0,05
Glucose (mmol/l) 5,38 2,14 4,98 1,55 > 0,05
Cholesterol (mmol/l) 5,44 1,51 5,09 1,16 < 0,05
LDL-C (mmol/l) 3,72 1,99 3,19 1,02 < 0,05
HDL-C (mmol/l) 1,30 0,56 1,28 0,84 > 0,05
Triglycerid (mmol/l) 2,57 1,76 2,77 1,96 > 0,05
Acide uric (µmol/l) 428,22 144,18 361,46 118,55 < 0,01
Na
+
(mmol/l) 132,14 6,23 133,81 5,67 > 0,05
K
+
(mmol/l) 3,75 0,64 3,68 0,54 > 0,05
Ca
++
(mmol/l) 1,09 0,68 1,14 0,24 > 0,05
18
Nhận xét:
- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: creatinin, cholesterol, LDL-C và uric ở nhóm THAKT cao hơn nhóm THA với
sự khác biệt p < 0,05 và 0,001.
- Các xét nghiệm, triglycerit ở nhóm THAKT thấp hơn nhóm THA, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
- Kết quả xét nghiệm điện giải máu ở cả hai nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.18: Kết quả siêu âm tim đối tượng nghiên cứu
Nhóm

< 0,001
Vách liên thất
- IVSd 12,72 ± 3,21 10,21 ± 2,58 < 0,01
- IVSs 16,38 ± 3,85 14,32 ± 2,94 < 0,001
Thành sau thất trái
- LPWd 10,55 ± 2,44 9,09 ± 2,673 < 0,001
- LPWs 14,58 ± 2,68 13,48 ± 2,71 < 0,01
Nhận xét:
- Những biến đổi chủ yếu của nhóm THAKT là dày thành thất (IVSd, LPWd), tăng khối lượng cơ thất trái
(LVM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01.
- Các giá trị khác trên siêu âm tim của nhóm THAKT đều cao hơn nhóm THAKKT nhưng sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.19: So sánh khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp
kháng trị và tăng huyết áp không kháng trị
Nhóm
Chỉ số
THAKT (n=94) THAKKT (n=75) p
n % n %
LVM (g)
Bình thường
7 7,4 22 29,3
< 0,01
Tăng
87 92,6 53 70,7
LVMI (g/m
2
)
Bình thường
10 10,6 23 30,7
< 0,01

THAKT THAKKT
p
n % n %
Tim 87/114 76,3 39/75 52,0 < 0,01
Thận 18/71 24,4 6/75 8 < 0,05
Não
Đột quị (n = 7)
15/71 21,1 4/75 5,4 < 0,05
Cơn TIA (n = 8)
Mắt 42/94 44,7 11/63 17,5 < 0,05
Nhận xét:
- Tỷ lệ biến chứng tim ở nhóm THAKT là 76,3% cao hơn nhóm THAKKT là 52%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,01.
- Tỷ lệ biến chứng mắt ở nhóm THAKT là 44,7% tăng hơn nhóm THAKKT là 17,5%, sự khác biệt có ý
nghĩa với p < 0,05.
- Biến chứng thận ở nhóm THAKT có tỷ lệ 21,1% cao hơn nhóm THAKKT, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p < 0, 05.
- Tỷ lệ biến chứng não ở nhóm THAKT là 21,2% cao hơn nhóm THAKKT là 4,0%, sự khác biệt có ý nghĩa
với p < 0,05.
3.3. ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRÊN HUYẾT ÁP 24 GIỜ
Bảng 3.29: So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết áp trên huyết áp 24 giờ
Nhóm
Chỉ số
THAKT (n=102)THAKKT (n=72)
p
22
X SD X SD
HATT
(mmHg)
Ban ngày 148,92 12,37 120,44 11,74 < 0,001

HATT
(mmHg)
X 148,92 146,78
> 0,05
SD 12,37 12,58
23
HATTr X 94,27 91,18 > 0,05
SD 11,82 11,63
HATB
(mmHg)
X 108,07 103,02
> 0,05
SD 9,77 10,06
LOAD TT
(%)
X 12,04 13,88
> 0,05
SD 5,18 6,98
LOAD TTr
(%)
X 14,42 15,98
> 0,05
SD 7,51 8,05
Nhận xét:
+ Chỉ số HATT, HATTr, HATB ban ngày cao hơn ban đêm không có sự khác biệt với p > 0,05.
+ Tỷ lệ quá tải áp lực tâm thu và tâm trương ban đêm cao hơn ban ngày không có ý nghĩa thống kê với p >
0,05.
Bảng 3.31: Hình thái huyết áp theo huyết áp 24 giờ của đối tượng nghiên cứu
Nhóm
Hình thái HA

HATTr 0,36 < 0,01 HATTr24h = 85,75 + 0,852LVMI
HATB 0,42 < 0,001 HATB24h = 107,21 + 0,772LVMI
HA
ngày
HATT 0,63 < 0,001 HATT ngày = 137,76 + 1,147LVMI
HATTr 0,34 < 0,01 HATTr ngày = 86,45 + 0,776LVMI
HATB 0,44 < 0,001 HATB ngày = 107,28 + 0,962LVMI
HA
đêm
HATT 0,54 < 0,001 HATT đêm = 128,58 + 0,912LVMI
HATTr 0,36 < 0,001 HATTr đêm = 82,04 + 0,803LVMI
25