LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ
này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Thư viện – Trường
Đại học Y Hà Nội.
Khoa thăm dò chức năng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa khám
bệnh – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, Phòng sức khỏe cộng đồng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Cao Minh Châu – chủ nhiệm bộ
môn Phục hồi chức năng và các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức
cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Vũ Thị Bích Hạnh, là
người thầy đã hướng dẫn khoa học và tận tình chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Trân trọng cảm ơn những bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu và
giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Cảm ơn các anh chị, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian
làm luận văn.
Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ,
chị, em và các bạn phòng 215 kí túc xá Đại học Y Hà Nội đã luôn động
viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự
nghiệp.
1
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011
Phạm Bích Ngọc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
gia Hoa Kỳ- Ủy ban điều trị cho người lớn)
TC Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
VLDL Very Low Density Lipoprotein
(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO World Health Organization
3
(Tổ chức Y Tế Thế Giới )
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu hiện nay đã trở thành một trong những vấn đề sức
khỏe cộng đồng hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển. Rối loạn lipid
máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết tương hoặc cả hai, hoặc
giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ
lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình xơ vữa động
mạch [2]. Tình trạng rối loạn lipid máu đang ngày một gia tăng trên thế giới
cũng như ở Việt Nam.
Tại Mỹ có tới 29,3% người Mỹ từ 45 đến 84 tuổi bị rối loạn lipid mặc
dù không bị bệnh mạch vành [13].
Ở Việt Nam, đề tài nghiên cứu của nhóm bác sĩ Bệnh viện Đa khoa
Lâm Đồng ở cán bộ, viên chức của địa phương đưa ra tỉ lệ báo động về tình
trạng rối loạn lipid máu là 65,64%
[14].
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh
tim mạch do xơ vữa mạch. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), nguyên nhân
tử vong hàng đầu của các nước trên toàn thế giới là bệnh tim mạch. Mỗi
năm có tới 17,5 triệu người tử vong do bệnh lý tim mạch và các biến chứng
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ NÉT SƠ LƯỢC VỀ CHUYỂN HÓA LIPID
1.1.1. Dạng lipi d trong cơ thể
Trong cơ thể lipid tồn tại dưới các dạng:
- Dạng vận chuyển trong máu: Lipid liên kết với protein đặc hiệu –
gọi là apoprotein (apo) – tạo nên các phân tử lipoprotein (LP) có khả năng
hòa tan trong nước và là dạng vận chuyển chủ yếu (chiếm tới 95%) của lipid
trong tuần hoàn máu.
Mỗi lipoprotein đều có phần lõi là triglycerid và cholesterol, phần vỏ
có phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein nhất định. Lớp vỏ ngoài
giúp cho apo tan được trong huyết tương, tạo điều kiện vận chuyển những
lipid không tan ở phần lõi [4].
Các loại lipoprotein bao gồm:
+ Chylomicron (CM) là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất và
hàm lượng triglycerid cao. Chức năng của CM là vận chuyển triglycerid
ngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan.
+ Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein –
VLDL) là loại chứa nhiều triglycerid. Được tạo thành ở tế bào gan, là dạng
vận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn.
+ Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate Density Lipoprotein –
IDL) có ít triglycerid hơn so với loại VLDL. Có tỷ trọng giữa VLDL và LDL.
+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL) là sản
phẩm thoái hóa của VLDL trong máu tuần hoàn, loại này hầu như không có
triglycerid mà có cholesterol và phospholipid ở mức vừa phải. Chức năng
chủ yếu của LDL là vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô. Cholesterol
trong LDL được coi là cholesterol “xấu” vì nó gây lắng đọng và phát triển
các mảng xơ vữa ở thành mạch.
7
+ Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL) loại này
bằng nhau và phụ thuộc nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được sự ổn định về
hàm lượng lipid và lipoprotein trong máu. Khi có sự bất thường sẽ gây ra
các kiểu rối loạn lipid.
1.1.3. Điều hòa chuyển hóa lipid
Điều hòa chuyển hóa lipid ở mức toàn cơ thể theo hai cơ chế là cơ chế
thần kinh và cơ chế thể dịch.
- Cơ chế thần kinh: Nhiều thực nghiệm đã chứng minh vùng dưới đồi
có liên quan đến quá trình điều hòa chuyển hóa các chất trong đó có chuyển
hóa lipid. Các stress nóng, lạnh, cảm xúc đều ảnh hưởng đến hoạt động của
hệ thống nội tiết và do đó ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa lipid.
- Cơ chế thể dịch: cơ chế thể dịch được thực hiện thông qua hoạt động
của các hormon.
+ Các hormon làm tăng thoái hóa lipid:
Làm tăng sử dụng lipid mạnh mẽ nhất là adrenalin, rồi đến
noradrenalin (khi hưng phấn giao cảm, vận cơ) vì tác dụng trực tiếp trên các
“lipase phụ thuộc hormon” của mô mỡ tạo ra sự huy động rất nhanh và rất
mạnh mẽ. Các stress cũng có tác dụng tương tự chính là thông qua hệ giao
cảm như thế.
Ngoài ra, glucagon của tuyến tụy nội tiết, GH của tuyến yên, T3-T4
của tuyến giáp và cortisol của tuyến vỏ thượng thận cũng làm tăng sử dụng
lipid trong cơ thể.
+ Các hormon làm tăng tổng hợp lipid:
Insulin: giúp glucid nhanh chóng vào tế bào và sử dụng, đẩy mạnh
chu trình pentose cung cấp NADPH
2
làm tăng cao các mẩu acetyl-CoA và
hydro, là những nguyên liệu chính tổng hợp acid béo. Insulin còn ức chế
hoạt động adenyl-cyclase, ức chế tổng hợp AMP vòng làm giảm hoạt động
triglycerid lipase, giảm thoái hóa lipid.
9
Đã có nhiều cách phân loại về rối loạn lipid máu. Có phân loại chú ý
vào sự mô tả tình trạng rối loạn lipid máu, có phân loại hướng vào việc xử
trí trong thực hành lâm sàng.
- Phân loại của Fredrickson (1965)
Phân loại này có tính chất mô tả tình trạng rối loạn lipid máu.
Fredrickson dựa vào sự thay đổi nồng độ lipid (cholesterol, triglycerid) và
kỹ thuật điện di Les & Hatch để phân chia rối loạn lipid máu thành 5 type.
Năm 1970 phân loại này được WHO bổ sung, chia type II thành type IIa và
IIb.
Bảng 1.2. Phân loại của Fredrickson (có bổ sung của Tổ chức Y tế Thế giới)
Type Thành phần lipoprotein tăng Thành phần lipid tăng
I Chylomicron TG
IIA LDL CT
IIB VLDL, LDL CT, TG
III IDL CT, TG
IV VLDL TG
V Chylomicron, VLDL CT
Cách phân loại này đã xác nhận cơ chế rối loạn chuyển hóa của từng
type và hiện nay vẫn được coi là kinh điển. Tuy nhiên, phân loại này thiếu
một thành phần quan trọng của rối loạn lipid máu là HDL-C và tương đối
khó trong thực hành lâm sàng.
- Phân loại của De Gennes:
De Gennes xuất phát từ khái niệm rối loạn gồm hai trạng thái ổn định
hoặc thay đổi, kết hợp hay không kết hợp với những rối loạn khác, nên ông
chỉ dựa vào hai chỉ tiêu triglycerid và cholesterol để phân type. Phân loại
này cũng được Hiệp hội tim mạch Châu Âu áp dụng.
11
Bảng 1.3. Phân loại rối loạn lipid máu của De Gennes
nghiệm khi đói để đạt độ chính xác tối đa và chắc chắn. Không nên làm xét
nghiệm khi bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính, nhất là viêm nhiễm vì
lúc này TG thường tăng và cholesterol thường giảm. Các thành phần lipid
máu có thể thay đổi trong thời gian 30 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp, tuy
nhiên kết quả xét nghiệm trong vòng 24h sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp vẫn
có giá trị hướng dẫn điều trị bằng thuốc hạ lipid máu.
Nồng độ LDL-C thường được tính bằng công thức LDL-C = TC -
[HDL-cholesterol + (TGs ÷ 5)] (Công thức Friedewald). Tuy nhiên công
thức này chỉ áp dụng khi TG < 400 mg/dl và bệnh nhân xét nghiệm khi đói.
Khi TGs > 400 mg/dl, người ta định lượng LDL-C bằng phương pháp siêu
ly tâm hoặc miễn dịch phóng xạ [2].
1.2.4. Hậu quả của rối loạn lipid máu
- Bệnh béo phì (Obesity): do ứ đọng quá nhiều lipid trong cơ thể,
nguyên nhân do ăn quá nhiều lipid. Lipid, glucid, protein thừa thường được
chuyển thành triglycerid dự trữ ở các mô mỡ dưới da, quanh thận, gan…Vì
vậy để tránh béo phì cần có chế độ ăn hợp lý.
- Xơ vữa động mạch (atherosclerosis): xơ vữa động mạch có tổn
thương là mảng xơ vữa phát triển trong thành động mạch, bắt đầu bằng sự
lắng đọng những tinh thể cholesterol ở lớp nội mạc và lớp cơ trơn dưới nội
mạc. Càng ngày, mảng này càng phát triển rộng ra lan tỏa, dày lên lồi vào
lòng mạch cản trở lưu thông máu, đôi khi gây tắc mạch hoàn toàn. Muối
Ca
2+
lắng đọng, ngưng tụ cùng cholesterol và lipid khác của cơ thể, biến
động mạch thành một ống cứng, không đàn hồi (xơ cứng động mạch).
13
Thành động mạch bị thoái hóa dễ vỡ. Tại nơi xơ cứng dễ hình thành cục
máu đông (huyết khối) gây tắc mạch, làm ngừng dòng máu đột ngột, đặc
- Năm 2004, Viện dinh dưỡng điều tra những người trưởng thành tuổi
từ 30-59 bị thừa cân, béo phì có cholesterol toàn phần máu cao là 48,9%,
triglycerid máu cao 65,3%, LDL-C cao là 8,2%, HDL-C thấp là 7,2% [12].
- Năm 2007, Nghiên cứu của Đỗ Đình Xuân, Trần Văn Long về tình
trạng rối loạn lipid máu ở nhóm người trên 40 tuổi tại một số tỉnh thuộc
đồng bằng Bắc Bộ cho thấy có tới 70,4% đối tượng có rối loạn lipid máu,
trong đó có 52,5% đối tượng có tăng LDL-C; 41,9% tăng cholesterol; 37,0%
tăng triglycerid; chỉ có 0,2% có HDL-C giảm [19].
- Năm 2008, Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lương Hạnh về tình trạng
rối loạn dinh dưỡng lipid tại nội thành Hà Nội cho kết quả tỷ lệ có rối loạn
là 59,8%; tăng cholesterol máu chiếm 47,2% và tăng triglycerid 38,4% [6].
- Năm 2009, đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ học về tình trang rối loạn
lipid máu ở nhiều tỉnh trong cả nước.
Ở Lâm Đồng,
Nghiên
cứu của Trương Ngọc Sang, Nguyễn Văn
Luyện và cs (2009) về rối loạn lipid máu ở cán bộ viên chức đến
khám
sức
khỏe tại
bệnh
viện đa khoa
Lâm Đồng 2009 trên 585 đối tượng cho thấy
tỷ lệ rối loạn lipid máu là khá cao (65,64%). Trong đó, tăng cholesterol là
31,45%; tăng triglycerid là 44,79%; giảm HDL-C là 41,88% và tăng LDL-C
là 28,21%. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nam là 54,02% và ở nữ là 64,76%.
Nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ rối loạn lipid và giới
tính, độ tuổi, thể trọng cơ thể [14].
của Bramwell-Hill. CAVI là chỉ số đo độ xơ cứng của thành mạch và ít bị
tác động bởi huyết áp. Kết quả của CAVI có thể được chuyển đổi khá chính
xác sang chỉ số dòng chảy tim - động mạch đùi (hfPWV), một chỉ số PWV
được đo khá phổ biến ở Nhật.
Rất nhiều phương pháp không xâm nhập đã được tiến hành để đánh
giá chức năng của động mạch. Trong đó, PWV-tốc độ dòng máu chảy giữa
hai điểm trong hệ động mạch có một lịch sử ra đời từ lâu và hiện vẫn được
sử dụng rộng rãi. PWV động mạch cảnh – động mạch đùi đã được dùng ở
nhiều nước, lần đầu được giới thiệu bởi Franklin, 1962. Động mạch chủ
không được đo ở trong phương pháp này. Năm 1970, Yoshimura và
Hasewara đã phát triển chỉ số hfPWV khi ghi lại tiếng tim bằng tâm thanh
cơ động đồ [25]. Do PWV có thể bị ảnh hưởng bởi huyết áp động mạch,
Hasewara và cộng sự đã sử dụng một biểu đồ để tính giá trị tương ứng với
huyết áp tâm trương 80 mmHg, cho phép so sánh giữa các cá thể. Chỉ số
hfPWV chỉnh theo huyết áp này là chỉ số vẫn được sử dụng ở Nhật cho tới
nay. Tuy nhiên cho tới hiện nay cfPWV vẫn chưa được chỉnh theo huyết áp
như vậy.
PWV động mạch chủ đánh giá độ xơ cứng của mạch máu lớn theo
chiều dọc. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của siêu âm, việc đánh giá xơ
cứng mạch dựa trên sự thay đổi khẩu kính của mạch máu. Phương pháp này
có nhược điểm là bị ảnh hưởng lớn bởi áp lực trong động mạch chủ (huyết
áp). Một vài ứng dụng để điều chỉnh chỉ số theo huyết áp đã được tiến hành
[34]. Trong đó, việc sử dụng tham số về độ xơ cứng beta sau khi chỉnh
huyết áp sử dụng hàm logarit đã được thực hiện ở chó, thỏ và người.
Kawasaki và cộng sự là người đầu tiên áp dụng vào lâm sàng trên người
[29]. Chỉ số kết quả sẽ ít bị tác động bởi huyết áp nhất. Khẩu kính của động
mạch chủ bụng hay động mạch cảnh và sự thay đổi của khẩu kính theo
17
β = ln(Ps/Pd)/ [(Ds-Dd)/Dd]
Theo phương trình của Bramwell-Hill: PWV
2
= (∆ P/p) × (V/∆V)
Trong đó: p: tỷ trọng máu
V: thể tích
∆V: thay đổi thể tích
∆P: Ps – Pd
Và mối tương quan giữa sự thay đổi về thể tích và sự thay đổi của khẩu
kính: V/ ∆V = (D/∆D)/2 = (2p/∆P) × PWV
2
Hình 1.1. CAVI và cách đo
Bệnh nhân đặt ở tư thế nằm ngửa. Điện tâm đồ và tiếng tim cũng
đồng thời được theo dõi. PWV được tính dựa vào khoảng cách và thời gian
dòng máu di chuyển. Người ta lấy khoảng cách từ lỗ van động mạch chủ tới
19
động mạch ở cổ chân chia cho tổng thời gian dòng chảy từ động mạch quay
tới động mạch ở cổ chân và thời gian từ tiếng tim T2 tới động mạch quay
(tb+tba).
Giá trị này sau đấy được quy về hfPWV gốc. CAVI được tính theo
công thức:
CAVI = a [(2p/∆P) × ln(Ps/Pd) × haPWV
2
] + b
Trong đó:
haPWV: PWV từ lỗ van động mạch chủ tới động mạch cổ chân
Hằng số a, b: hệ số quy đổi về PWV gốc (hfPWV chỉnh theo huyết áp)
Đơn vị CAVI: các đơn vị trong công thức tính triệt tiêu nhau hết do
đó CAVI là một chỉ số.
những yếu tố nguy cơ và ưu điểm của phương pháp này trong đánh giá tình
trạng mạch máu. GS cũng khuyến cáo CAVI nên được sử dụng như một kỹ
thuật thăm dò chức năng thường quy để chẩn đoán sớm và theo dõi các bệnh
nhân có rối loạn chuyển hóa.
Hiện nay máy đo chỉ số CAVI đang được sử dụng tại khoa thăm dò
chức năng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Máy được sử dụng để sàng lọc
cộng đồng các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
212.1. ĐỐI TƯỢNG
2.1.1. Chọn mẫu
• Tiêu chuẩn chọn:
- Tất cả các đối tượng đến khám sức khỏe tại bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội có đăng ký đo CAVI, được chọn một cách ngẫu nhiên.
- Độ tuổi từ 18-65 (là độ tuổi cán bộ công nhân viên chức đến khám
sức khỏe).
• Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu:
- Rối loạn lipid máu kèm theo một bệnh nội khoa mạn tính khác
đang được điều trị thuốc, VD: viêm loét dạ dày, viêm khớp, thoái hóa
khớp…
- Có tiền sử mắc các bệnh mạn tính về mạch: tai biến mạch nao,
nhồi máu cơ tim…
- Đang dùng thuốc ảnh hưởng tới lipid máu như: thuốc tránh thai,
hoocmon…
- Không hợp tác nghiên cứu.
2.1.2. Cỡ mẫu
Lấy ngẫu nhiên toàn bộ các trường hợp khám sức khỏe có làm CAVI
• Đối tượng nghi ngờ có tăng huyết áp được đo cả 2 tay và kiểm
tra lại sau 10 phút.
2.2.1.3. Phân loại tình trạng thừa cân và béo phì
23
- Đánh giá thừa cân – béo phì ở người trưởng thành dựa vào chỉ số
khối cơ thể (Body’s Mass Index: BMI).
Cách tính như sau:
Cân nặng (kg)
BMI = ———————
[Chiều cao (m)]2
- Phân loại thừa cân và béo phì của tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2000
cho các nước Châu Á.
Bảng 2.1. Phân độ béo phì của WHO dành cho người Châu Á
Phân
loạ
i
BMI
Gầy
<
18,5
Bình
thường
18,5-
22,9
Béo phì
Có nguy cơ 23-
24,9
Béo độ
1
Phân độ THA HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
Bình thường < 120 < 80
Tiền THA
THA độ I
THA độ II
120-139
140-159
≥ 160
80-89
90-99
≥ 100
Những điểm chú ý trong cách phân loại này:
• Đã đề cập khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thường
cao, vì trong nhiều nghiên cứu cho thấy trong những đối tượng có nguy
cơ cao (ví dụ: tiểu đường) thì cần điều trị.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©