1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH LM
THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG
GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG
TạI BệNH VIệN
NộI TIếT TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH LM
THựC TRạNG LOéT BàN CHÂN Và Sử DụNG
GIầY, DéP CủA BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG
TạI BệNH VIệN
NộI TIếT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Y T CễNG CNG
Mó s : 60 72 76
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn ng Vng
H NI - 2012
LI CM N
3
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Viện Đào tạo Y học dự phòng & YTCC - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành

Tác giả
Nguyễn Thị Lâm
5
ĐẶT VẤN ĐỀ

“Hãy kiểm soát Đái tháo đường ngay từ bây giờ”. Đó là một thông điệp
nhân ngày “ Thế giới phòng chống đái tháo đường năm 2011” nhằm ứng phó
với xu hướng gia tăng nhanh chóng bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) và tình trạng
tuổi mắc ngày càng trẻ hóa ở nước ta. Ở Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐ
ngày càng tăng nhanh nhất là ở các đô thị lớn. Theo Mai Thế Trạch và cộng
sự (1993), điều tra 5416 người ( > 15 tuổi) ở Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ
lệ mắc ĐTĐ là 2,52% [14]. Năm 2000 tiến hành điều tra trên 2017 người ( >
16 tuổi) tại Hà Nội, Tô Văn Hải và cộng sự (CS) thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 3,6%.
Tạ Văn Bình và CS (2001), khi điều tra các thành phố lớn là Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ ĐTĐ là 4,9% và
tỷ lệ người có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ là 38,5% [6]. Năm 2002, Bệnh
viện Nội Tiết TW tiến hành điều tra trên qui mô toàn quốc thấy tỷ lệ mắc
ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%, khu vực thành phố là 4,4%, miền núi và trung
du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%[5].
Loét bàn chân (LBC) là một biến chứng của ĐTĐ. Đó là một biến
chứng mãn tính, lâu dài, điều trị tốn kém, là nguyên nhân quan trọng của
nhiễm trùng và cắt cụt chi. Hậu quả của LBC không những ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe, kinh tế, chất lượng sống của người bệnh và gia
đình mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế toàn xã hội. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới tháng 3 năm 2005, 15% số người bệnh đái tháo đường có bệnh lý
về bàn chân, 20% trong số họ nhập viện hàng năm là do LBC [17]. Tỷ lệ tổn
thương bàn chân ĐTĐ đã được báo cáo là 4,75% tại Hy Lạp (theo Papanas N.,
and Maltezos E. 2009) [31]. Theo Bakkerk và Foster AVA (2005), người ta
ước tính rằng cứ 30 giây trôi qua thì có một chi dưới lại bị cắt cụt do bệnh
ĐTĐ. LBC do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do chấn

1.1 Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng mãn tính.
1.1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ: là tình trạng tăng đường máu mãn tính đặc
trưng bởi rối loạn Glucid, Lipid, Protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương
đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin.
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association - ADA) – 2011 [17][18]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có một
trong các đặc điểm sau:
- HbA1c ≥ 6.5%: Glucosylated hemoglobin là tên gọi đại diện cho một
số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong huyết thanh. Kết quả của việc
gắn glucose hoặc sự chuyển hóa glucose vào hemoglobulin (HbA
0),
vì vậy có
nhiều loại hemoglobulin HbA
1
a, HbA
1
b, HbA
1
c và có tên gọi chung là HbA
1
.
- Hoặc ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2
lần vào 2 ngày khác nhau
- Hoặc ĐM 2 giờ sau Nghiệm pháp tăng đường máu (NPTĐM) ≥ 11,1
mmol/l
- Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển
(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)
1.1.2. Phân loại
Cũng theo ADA [17][18], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:
(Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,2 dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y

- Nhiễm khuẩn da
- Phổi: viêm phổi, lao phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
9
1.2. Biến chứng loét bàn chân do ĐTĐ
1.2.1. Định nghĩa LBC
LBC là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên (do giảm cảm giác, rối loạn
thần kinh tự động) và thiếu máu (do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân).
Ở bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương mạch máu thường bị hai bên, tổn thương
nhiều đoạn và ở xa, liên quan đến các động mạch phía dưới gối [14].
Nhiễm trùng ít khi là một yếu tố đơn độc mà thường gây biến chứng ở
người có bệnh lý thần kinh và thiếu máu. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử
mở rộng, tạo nên vết loét bàn chân.
LBC do ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính trên lâm sàng;
- LBC do bệnh lý thần kinh: trong đó bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế,
tuần hoàn của bàn chân còn tốt.
- LBC do thần kinh- thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếu
máu, thường mất mạch của bàn chân.
Tổn thương do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần
kinh hiếm thấy ở BN ĐTĐ [37].
1.2.2. Phân loại LBC
Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte ở bệnh viện Rancho Los
Amigos California đã lập ra bảng phân loại tổn thương loét bàn chân gồm 6
phân độ: độ 0 , 1, 2, 3: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của tổn thương, độ 4 và
độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan đến tổn thương
mạch máu nhiều hơn [27]:
- Độ 0: Không loét, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biến
dạng chân hoặc chai chân.
- Độ 1: loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu.
- Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp, dây chằng.

cùng thời điểm hoặc không. Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết LBC và cũng
là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây nên
LBC[20].
Các yếu tố sau đóng góp vào nguy cơ gây LBC ở người bệnh ĐTĐ [2]
[17][20]:
- Tuổi cao
- Giới nam
- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trên 10 năm
- Tình trạng kiểm soát đường máu kém
- Tình trạng bệnh lý thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại biên
- Có biến chứng võng mạc
- Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân
- Chai chân
- Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân
12
Vấp, dị vật, giầy chật
Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ
1.2.3.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thần kinh thường hay gặp nhất trong các biến chứng (BC) của
ĐTĐ và là BC sớm nhất. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau nhưng
tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên
cùng với tuổi, mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [34]. Bệnh lý
thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh chủ động (bao gồm thần kinh vận
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi BL Mạch máu ngoại vi
Cảm giác-vận động Tự động Thiếu máu XV mạch
Giảm
cảm giác
Yếu cơ
BC

chân trong dáng đi khó khăn. Kết quả là tăng ma sát ở phía bên của khớp bàn
đốt ngón cái làm cho vùng da này dễ loét [23]. Liệt cơ nội tại bàn chân gây
mất cân bằng trong động tác gập, duỗi làm cho ngón chân có dạng như vuốt
thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, gây tăng áp lực lớn ở đầu dưới
các xương bàn chân [34].
- Giảm nhạy cảm với cảm giác đau, giảm cảm giác bản thể cộng với
các biến dạng bàn, ngón chân đã làm tăng áp lực bất thường khi đứng, đi.
14
Trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ
bị loét [26].
- Giới hạn tầm vận động khớp làm bàn chân có độ cứng khi di chuyển
gây ra giảm hấp thụ sốc (phản lực- lực dội). từ đó xảy ra hiện tượng cọ xát
giữa giầy/ dép và bề mặt da. Điều đó làm tăng khả năng LBC [23].
1.2.3.1.2: Rối loạn thần kinh tự động:
- Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,
tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn
vi tuần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối
với tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [20] [40]. Rối loạn thần kinh
tự động làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch
có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa
của bàn chân.
- Hậu quả của tổn thương thần kinh tự động là da khô, nứt nẻ. Sự tăng
nhẹ áp lực và ma sát cũng đủ để gây ra sự hình thành các vết chai. Rối loạn
thần kinh tự động cũng gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện
các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng vi khuẩn bội nhiễm
và là khởi đầu thường gặp của loét sâu gan bàn chân.
- Bàn chân Charcot: là hậu quả của bệnh lý thần kinh tự động trong
ĐTĐ. Sự thay cấu trúc chịu lực ở bàn chân kết hợp với quá trình tiêu xương
gây nên biến dạng bàn chân và các dây chằng liên quan, tạo ra các điểm tỳ đè
bất thường làm giảm chức năng bàn chân [23].

Trên những vết LBC ở bệnh ĐTĐ, các kết quả NC thường thấy có sự kết
hợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [20]. Ở người ĐTĐ tuýp 1,
yếu tố thần kinh đóng vai trò chủ yếu gây ra các rối loạn dinh dưỡng bàn chân
trong khi đó ở người ĐTĐ tuýp 2 cao tuổi hơn, tổn thương thần kinh và mạch
máu đóng vai trò quan trọng như nhau [40].
1.2.3.3: Vai trò của chấn thương: các chấn thương thường được coi như là
các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành LBC trên bệnh nhân ĐTĐ.
- Các chấn thương động: do các yếu tố tác động từ bên ngoài như vấp
phải các vật cứng gây trầy xước ngón chân hoặc bàn chân, dẫn đến loét hoặc
dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh thủy tinh, vật sắc cạnh trong giày, dép, hoặc do
đi giày, dép quá chật tạo nên lực ép mạnh tại một điểm trên vùng da ngón
chân hoặc bàn chân dẫn đến thiếu máu, hoại tử tại chỗ gây nên loét.
- Các chấn thương tĩnh: là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động,
cảm giác và tự động, tạo nên sự biến dạng cấu trúc bàn chân với những điểm
tì đè bất thường. Các điểm tì đè bất thường đó đóng vai trò các chấn thương
tĩnh gây loét bàn chân.
- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân
và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập vòm bàn
chân. Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, gây
tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên thương tổn khớp vùng bàn chân, gây
biến dạng bàn chân mà điển hình là bàn chân Charcot với các điểm tì đè mới.
- Các điểm tì đè mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và
đầu dưới xương bàn chân rất dễ tạo nên LBC[9].
1.2.3.4. Vai trò của nhiễm trùng
Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm và thường trực đối với bàn chân
của người ĐTĐ. Nhiễm trùng thường làm vết loét trầm trọng thêm nhưng
hiếm khi là nguyên nhân gây ra loét [20]. Các vết LBC ở người bệnh ĐTĐ rất
nhạy cảm với nhiễm trùng do đường máu cao là môi trường thuận lợi cho
17
nhiễm trùng. Mặt khác tình trạng đường máu cao, kéo dài trên bệnh nhân

khác, theo dõi trong 4 năm một nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ không có
tiền sử loét chân từ trước tại Manchester, Young và CS (1994) thấy tỉ lệ mới
mắc của LBC là 10,2% [39]. Theo Reiber và CS (1999) cho thấy khoảng 15%
bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển thành LBC trong cuộc đời của họ [34]. Nghiên
cứu của Levin (1988) ở Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân ĐTĐ vào viện
điều trị do bị các vết loét bàn chân [26]. Hơn 2% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nằm
viện điều trị tại bệnh viện có LBC tiến triển.Trong nghiên cứu của Boulton
(1988) thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện do loét bàn chân có tiền sử loét
chân từ trước [20].
Ở Việt Nam, khi tiến hành NC tại tỉnh Sóc Trăng, Nguyễn Thị Lạc
(2011) thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, BN phải cắt cụt chi là 3,5% [10]. Bệnh viện
Nội Tiết Trung Ương [2004] theo dõi thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lần
đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% [3]. NC của Nguyễn Thu Quỳnh
(2007) tại bệnh viện Nội Tiết TƯ cho biết số BN loét chân đồng thời được
phát hiện bị ĐTĐ chiếm tỷ lệ 13,3% tổng số các BN loét chân nhập viện, tỷ lệ
BN có tiền sử loét chân và tiền sử cắt cụt chân do loét lần lượt là 11,1% và
5,8% [12].
1.2.6. Tình trạng loét tái phát, cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ.
Khác với người bình thường, vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ rất khó liền vì
cung cấp không đủ máu nên vùng tổn thương bị thiếu chất dinh dưỡng và oxy,
thiếu các tế bào máu như bạch cầu để chống lại vi khuẩn, các tế bào chết
không được dọn dẹp kịp thời. Mặt khác, đường máu cao sẽ ức chế các hoạt
động của bạch cầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễm
khuẩn. Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, dẫn đến
buộc phải cắt cụt. Một lý do khác là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn
19
cẳng chân hoặc cao hơn nên mặc dù bệnh nhân chỉ có nhiễm trùng khu trú một
phần của bàn chân nhưng lại cần cắt cụt cao đến trên khớp gối[2][17][18].
Hàng năm có tới 50.000 ca phẫu thuật cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân
ĐTĐ có LBC, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa bàn chân, 39%

- Khi mua giày nên mua vào buổi chiều, vừa cỡ vì lúc đó bàn chân giãn
nở tối đa. Nên mua giày buộc dây để tùy chỉnh, mũi giầy rộng tránh lót bằng
vật liệu nhựa tổng hợp.
- Móng chân cần được cắt cẩn thận, bằng kéo. Không cắt móng chân
quá ngắn.
- Những chỗ chai chân cần được gọt mỏng một cách khéo léo, bôi kem
vaselin để ngăn sự dầy trở lại nhanh.
- Nếu chân quá khô, ngâm chân vào nước ấm 5- 10 phút/ ngày. Sau khi
ngâm bôi kem vaselin để làm mềm da.
- Để tránh bị bỏng chân không sưởi chân bằng điện, than. Nước ngâm
kiểm tra đọ ấm bằng tay.
- Hàng ngày phải kiểm tra bàn chân trước khi ngủ để phát hiện tổn thương.
1.3.2. Nguyên tắc điều trị LBC do ĐTĐ [2]
- Mở rộng ổ loét, cắt lọc tổ chức hoại tử
- Giảm áp lực: dùng nạng, dép mềm, dùng đai trợ lực
- Chăm sóc vết loét: rửa nước muối, dung dịch sát khuẩn, yếu tố
tăng trưởng (becaplermin)…
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ loét, kháng sinh theo kháng
sinh đồ, cắt lọc hoặc cắt cụt đoạn chi
21
- Can thiệp mạch
- Kiểm soát ĐM, HA, chức năng thận; dinh dưỡng đầy đủ
1.3.3. Phân loại giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ trên thế giới
Ở nước ngoài, các loại giầy dép cho người ĐTĐ thường phân thành 2
loại sau:
- Giầy chỉnh hình đặt hàng: những đôi giầy này được thiết kế, sản
xuất bởi chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng. Nó được thiết
kế phù hợp theo các đặc điểm riêng biệt trên từng bàn chân. Chúng được làm
từ các loại vật liệu rất mềm như Da mềm với các chi tiết đóng mở linh hoạt.
Loại giầy này còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc các

viền chu vi giày dép, sau đó cởi giày dép ra, đặt bàn chân trần lên đường vừa
kẻ: nếu bàn chân nằm hoàn toàn bên trong đường kẻ có nghĩa là giày dép
mang vừa chân bạn, nếu có phần nào của bàn chân chồng hoặc lấn qua đường
kẽ, có nghĩa là bạn đã mang giày, dép nhỏ hơn chân.
* Giày, dép cần có đủ các tiêu chuẩn sau [16]:
- Vừa vặn bàn chân: sau khi đi bộ khoảng 20 phút, bàn chân thường hơi
sưng, do vậy dày tập thể thao nên rộng hơn giày, dép mang hàng ngày.
- Đế giày, dép không quá cứng: có thể dùng tay gập lên xuống và xoắn
qua lại được.
- Đế bằng phẳng, phần gót hơi dày hơn phần mũi.
- Giày, dép cần có thêm lớp đệm giữa phần đế và bàn chân (lớp đệm làm
bằng những chất liệu thích hợp để hấp phụ những chấn động cho bàn chân).
- Giày, dép càng nhẹ càng tốt.
- Giày đặt theo chân.
23
Hình 1.3: Cách lựa chọn giầy dép cho người ĐTĐ
Những người có nguy cơ loét bàn chân thấp (là đối tượng chưa có biến
chứng thần kinh và không có biến dạng bàn chân) có thể mang giày, dép vừa
vặn bàn chân, giày đi bộ hoặc giày thể thao chất lượng tốt vẫn an toàn.
Trái lại, đối với người có nguy cơ loét (có biến chứng thần
kinh, đã bị mất cảm giác bảo vệ nhưng chưa có biến dạng),
ngoài việc mang giày đi bộ thích hợp, cần thêm miếng đệm
bên trong giày. Kích thước miếng lót phải rộng đủ chứa hết
lòng bàn chân.
Người có biến dạng bàn chân phải mang giày rộng và sâu
lòng; nếu có biến dạng nhiều thì phải mang giày đặt theo bàn
chân cụ thể.
1.3.5. Mục đích sử dụng giầy, dép hỗ trợ điều trị, chăm sóc LBC ở BN ĐTĐ
Ở đây chúng tôi muốn nhấn mạnh đến khía cạnh sử dụng giày, dép cho
bệnh nhân ĐTĐ như một cách hỗ trợ trong điều trị LBC nhằm phòng ngừa

Hình 1.6: Dép nhựa tổ ong. Dép lê bằng nhựa
- Giầy chỉnh hình đặt hàng: những đôi giầy này được thiết kế, sản xuất
bởi chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng. Nó được thiết kế
phù hợp theo các đặc điểm riêng biệt trên từng bàn chân. Chúng được làm từ
các loại vật liệu rất mềm như Da mềm với các chi tiết đóng mở linh hoạt. Loại
giầy này còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc các chi
tiết độn. Chúng được thiêt kế chính xác theo biến dạng và hình dạng riêng của
bàn chân người bệnh [13] [22].
Hình 1.7: Giầy chỉnh hình đặt hàng