1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U mạch máu trẻ em (infantile hemangioma) là bệnh lý rất phổ biến,
chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% ở trẻ dưới một tuổi [1]. U thường xuất hiện ngay
sau khi sinh hoặc thời gian đầu sau sinh, là kết quả của quá trình tăng sinh
bất thường của các tế bào nội mô mạch máu. Trong một thời gian dài trước
đây, việc chẩn đoán và điều trị UMMTE thường không được phân biệt rõ
ràng với dị dạng mạch máu do chưa hiểu biết bệnh đầy đủ về bệnh, một
phần do sử dụng thuật ngữ “u máu” để chỉ các loại bất thường mạch máu
nói chung. Điều nầy đã dẫn đến nhiều sai lầm trong chẩn đoán và gặp nhiều
khó khăn trong điều trị.
U mạch máu thực sự được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào nội mô
(endothelium), tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định
(stabilisation) và thoái triển (involution). Còn những DDMM lớn lên tỉ lệ
thuận với sự tăng trưởng của trẻ, có thể nặng hơn nhưng không có sự tăng
sinh bất thường tế bào nội mô [2].
UMMTE đa phần có đặc tính tự thoái triển nhưng u thường xuất hiện ở
vùng đầu mặt cổ gây ảnh hưởng rất lớn đến chức năng, thẩm mỹ và sang
thương tâm lý nặng nề cho trẻ và gia đình.Vì vậy, trong nhiều trường hợp
điều trị UMMTE cần được đề cập sớm để cải thiện về thẩm mỹ cho trẻ, giải
tỏa sang thương tâm lý và tránh được các biến chứng do u gây ra.
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp được sử dụng để điều trị UMMTE
với những hiệu quả khác nhau nhưng mỗi phương pháp vẫn còn những hạn
chế nhất định. Chính vì vậy, việc lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp
vẫn đang là vấn đề cần nghiên cứu.
2
Gần đây, một phương pháp điều trị mới cho UMMTE là sử dụng
Propranolol đường uống. Dựa trên kết quả điều trị thành công của nhiều
trường hợp, propranolol đường uống đóng vai trò như 1 liệu pháp hàng đầu
trong điều trị u mạch máu ở trẻ em. Hiệu quả của propranolol trong việc
làm giảm kích thước của u mạch máu cũng như các phản ứng phụ ở mức độ
bnh lý bt thng mch mỏu, ó phõn loi nhng bt thng mch mỏu
thnh 2 nhúm khỏc nhau gm u mch mỏu (hemangiomas) v DDMM
(vascular malformations).
U mch mỏu l nhng tn thng tng sinh, c c trng bi s tng
sinh cỏc t bo ni mụ, nhng u ny thng xut hin sau sinh, phỏt trin
nhanh v thoỏi lui qua nhiu nm.
4
DDMM là những lỗi trong sự tạo hình thể, với những tế bào nội mô
mạch máu trưởng thành và ổn định. Mặc dù không phải lúc nào cũng rõ ràng,
những tổn thương này xuất hiện vào lúc sinh, lớn lên tỉ lệ thuận với sự tăng
trưởng của trẻ và không thoái triển.
Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of
Vascular Anomalies)
Năm 1992 Hội nghiên cứu về những bệnh lý bất thường mạch máu
được thành lập gọi là ISSVA. Năm 1996, tại Rome, ISSVA đã thống nhất
một sự phân loại đơn giản dựa trên những đặc điểm lâm sàng, tiến triển tự
nhiên, đặc tính huyết động và những sự khác nhau về mặt sinh học [5], [6].
U mạch máu
(vascular tumors)
- U mạch máu
(Hemangiomas)
- Các u khác
Dị dạng mạch máu (vascular Malformations)
- Dị dạng mao mạch(Capillar)
- Dị dạng tĩnh mạch(Veinous)
- Dị dạng động mạch(Arterial)
- Dị dạng bạch mạch(Lymphatic)
Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C, V,A L,)
hoặc phức tạp và phối hợp(CVM, CLM, CLVM,
AVM, CAVM, CLAVM,…)
giảm hơn.
+ Dị dang tĩnh mạch, mao mạch, bạch mạch:
dòng chảy thấp hoặc không có dòng chảy.
+ Dị dạng động mạch, động-tĩnh mạch: dòng
chảy cao, nhưng không có nhu mô.
Cộng hưởng từ
+ Tăng sinh: thuỳ giới hạn rõ với cường độ
trung gian (Tl) hoặc cường độ
cao(T2);dòng chảy cao.
+ Thoái triển: tổ chúc xơ mỡ có thể cho
dấu hiệu tăng (T2)
+ Giới hạn không rõ
+ Dòng chảy thấp: cường độ thấp, có thể tăng
với gadolinium (Tl)
+ Dòng chảy cao: cường độ cao(T2), động
mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu rộng
6
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U MẠCH MÁU
TRẺ EM
1.2.1. Dịch tễ học
U mạch máu là loại u hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 5-10% ở trẻ
dưới một tuổi, xuất hiện ở 30% trẻ đẻ non dưới 1800g [1], [9].
Sự hiện diện của u mạch máu lúc sinh ra rất khó xác định. Những dữ
liệu trong y văn cũng không khớp nhau, theo Bowers, 59% trường hợp xuất
hiện từ lúc mới sinh ra, 51,8% đối với Mallville, 70,5% đối với Samet.
Theo Eschwege, 19% u mạch máu xuất hiện vào ngày đầu tiên lúc sinh,
40% xuất hiện trong tháng đầu. Theo Haggstram,75% u máu xuất hiện sau
tuần thứ 3 của đời sống.
U mạch máu xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam theo tỉ lệ từ 2 nữ/1 nam đến
5 nữ/1 nam [8],[11].
lng dng bo cú th lm gim s tit Heparine [9],[12].
1.2.3. Hỡnh nh lõm sng
Có 3 dạng u mạch máu khác nhau cần đợc phân biệt [13,14,15]:
- U mạch máu nông hay còn gọi là u mạch máu da: Nằm hoàn toàn ở lớp da,
hiện diện dới dạng một nốt, nhú hoặc một mảng đỏ, lúc đầu nhn sau đó gồ
lên, tơi hơn, trông giống quả dâu tây (trớc kia đợc gọi là strawberry
hemangiomas, hoặc capillary hemangiomas).
8
Hình 1.1. U mạch máu nông ở mặt
BN số 26: Nguyễn Thị Th
- U mạch máu sâu (hay còn gọi là u mạch máu dưới da): là một khối u
trong lớp bì sâu hoặc dưới da, gồ lên, nóng nhưng không đập, ấn không xẹp, ở
dưới một lớp da bình thường (khi u ở sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú
gần bề mặt da hơn). Đôi nhi nhìn thấy các tĩnh mạch giãn hoặc các giãn mao
mạch ở trên bề mặt của khối u. Mặc dù trước kia người ta cho rằng những tổn
thương loại này chứa những mạch máu giãn nở rộng hơn ( và vì vậy được gọi
là cavernous hemangiomas).Trên thực tế những tổn thương này là những khối
nhu mô chắc, về vi thể giống như những u mạch máu nông, và có màu sắc
sậm hơn chỉ vì chúng ở vị trí sâu hơn [9,13].
- U mạch máu hỗn hợp: là hình ảnh hay gặp nhất, phối hợp một thành
phần da và một thành phần dưới da. Có 3/4 u mạch máu tiến triển dưới dạng
này. Mảng da đỏ xuất hiện đầu tiên, sau đó thành phần dưới da phát triển, đẩy
lên và vượt quá ranh giới vùng u da đỏ [9].
U mạch máu thường xuất hiện đơn lẻ (80%) [9], đôi khi có nhiều u
(20%), thông thường 2 hoặc 3 u nằm riêng lẻ, rất hiếm khi có nhiều hơn [16].
9
Hình 1.3. U mạch máu hỗn hợp
BN số 12: Hoàng Vy Kim Ng
U mạch máu có thể xuất hiện ở khắp mọi nơi, tuy nhiên vị trí đầu mặt cổ
chiếm nhiều nhất chiếm khoảng 60% các trường hợp. Những u mạch máu lớn
đệm nh các nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạc (pericytes), các dỡng bào,
collagenases. Trong giai đoạn thoái lui, sự giảm dần tế bào nội mô và thay thế
dần các tổ chức mạch máu bằng các tổ chức xơ mỡ [6].
11
Hình 1.4: U mạch máu giai đoạn tăng sinh
Tăng sản mạnh các tế bào nội mô và tăng số lượng các tế bào
Mastocyte, tiểu thuỳ giới hạn rõ gồm nhiều mao mạch với lòng hẹp hoặc ảo,
một mạch máu nuôi với trung mạc cơ rõ được nhìn thấy ở phần trên của tiểu
thuỳ [4].
Hình 1.5: U mạch máu đã thoái triển, chỉ còn lại vài mao mạch mà thành
đã bị hyaline hoá mạnh và một tiểu động mạch đến (ở phần trên của hình
ảnh), trong một tổ chức đầy mỡ [4]
12
1.3. CHN ON
Chn oỏn UMMTE ch yu da vo lõm sng v s tin trin ca
thng tn qua 3 giai on: tng sinh, n nh, thoỏi trin.
Siờu õm cú th cú ớch i vi nhng u mch mỏu ln v trong vic khng
nh mc nụng sõu ca khi u mch mỏu. Siờu õm cng cú giỏ tr trong
vic t k hoch iu tr khi u.
Chp cắt lớp vi tính (CT) có thể thay thế nếu không có MRI, hình ảnh
cũng tơng tự với một khối tổ chức phần mềm có giới hạn, rõ ràng hơn với việc
bơm thuốc cản quang.
Chp mch c t ra khi cn lm nỳt mch.
Sinh thit ớt khi cn thit, t ra khi nghi ng vi mt ung th.
1.4. CHN ON PHN BIT
+ U ht sinh m (botriomycome hoc pyogenic granuloma).
+ D dng mao mch.
+ U nguyờn bo mch (angioblastoma hay tufted angioma).
+ U mch ni mụ dng kaposi (kaposiforme Hemangioendothelioma).
+ Thoỏt v t chc nóo hoc mng nóo.
để điều trị các u mạch máu.
14
1.6.3.1. Theo dõi tiến triển và không can thiệp [11]
Đại đa số các trường hợp u máu dưới 5 tuổi sẽ thoái triển dần và đến 5-
10 năm hầu như hết hẳn và không cần thiết phải can thiệp. Vì vậy, cần phải
thuyết phục cha mẹ bệnh nhân kiên nhẫn chờ đợi.
Việc khuyên nhủ cha mẹ bệnh nhân thường gặp khó khăn, ngay cả ở
những nước phát triển. Cần nhiều thời gian và công sức để có thể thuyết phục
cha mẹ kiên nhẫn chờ đợi, không điều trị.
1.6.3.2. Điều tri nội khoa
Điều trị Corticoide
* Liệu pháp Corticoide toàn thân [18],[19],[20].
Liều lượng ban đầu là prednisolone 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng một lần
duy nhất vào buổi sáng, trong vòng 1 tháng.
Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoide được tiếp tục bằng
cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg /ngày
trong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5mg/kg, 2 ngày
một lần trong tháng thứ năm.
Thời gian điều trị trung bình khoảng 5 - 6 tháng, đáp ứng điều trị
khoảng 70%. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ những loại biến chứng có thể gặp
trong quá trình điều trị corticoide như:
- Vẻ mặt cushing (71%).
- Dễ bị kích thích (29%).
- Sự giảm phát triển chiều cao (35%) và cân nặng (42%).
- Sự kích thích dạ dày (21%).
Tuy nhiên, những tác dụng phụ này sẽ biến mất sau khi giảm liều và
ngừng thuốc.
15
- Liệu pháp Corticoide tại chỗ [20]
Đối với những u mạch máu có kích thước ≤ 5 cm
2
diện tích cơ thể trong thời gian trung
16
bình 6 tháng, hiệu quả của nó gần 100%. Sự giảm kích thước của u mạch máu
được nhận thấy sau 3 tuần điều trị. Những tác dụng phụ không mong muốn
gồm: táo bón, đau tạm thời các quai hàm, bệnh thần kinh ngoại vi.
Bléomycine [23] cũng đã được sử dụng tiêm tại chỗ trực tiếp vào u
mạch máu với những hiệu quả khác nhau đã được ghi nhận.
Các phương pháp điều trị khác
Tia xạ đầu tiên được sử dụng trong điều trị những u mạch máu biến
chứng trong những năm 1940 và 1950, một thời gian dài sau đó được xem
như phương pháp điều trị được lựa chọn cho những tổn thương này. Ngày nay
phương pháp điều trị này đã bị bỏ do những biến chứng nặng mà nó gây ra
như sự đóng sớm của vùng cốt hoá, sự vô sinh, sự mù loà,
Phương pháp áp lạnh (cryotherapie) [2],[20]: phương pháp điều trị
này không hiệu quả đối với phần sâu của u mạch máu và thường để lại những
sẹo xấu hoặc một sự giảm sắc tố.
Phương pháp làm nghẽn mạch (embolisation) [23]: Phương pháp này
chỉ định đối với những tình huống cấp cứu như: u mạch máu lớn không đáp
ứng với điều trị nội khoa và phối hợp với một sự mất bù tim không thể kiểm
soát được bằng thuốc.
Laser [26]: Sử dụng điều trị những giãn mao mạch còn lại của những u
mạch máu đã và đang thoái triển, hoặc để giảm đau ở những u mạch máu bị
loét nông phối hợp với điều trị kháng khuẩn tại chỗ.
Tiêm xơ (sclerosant therapy)[14,27]:
Sử dụng các chất gây xơ tiêm tại chỗ như: cồn 95%, nước muối ưu
trương, ethamolin, sodium tetracyl sulfate (Thrombovard 3%), Scleromo, để
gây xơ hóa tổ chức u mạch máu. Sự phá huỷ của nó có thể gây loét và hoại tử
da và để lại sẹo. Ngày nay do có nhiều phương pháp điều trị khác an toàn,
hiệu quả hơn nên phương pháp tiêm các chất gây xơ ít được sử dụng.
Propranolol có tác dụng gây co mạch, kết quả là làm giảm màu sắc
của u mạch máu. Tuy nhiên, hiệu quả chính của propranolol là làm thay đổi
quá trình tạo mạch trong u mạch máu. Quá trình điều hòa sự phát triển của
u mạch máu liên quan đến yếu tố phát triển nguyên bào sợi (bFGF) và yếu
tố phát triển nội mạch (VEGF). Có giả thuyết cho rằng propranolol có thể
làm giảm sự thể hiện của bFGF và VEGF. Dựa trên sự xem xét mô của u
mạch, các nhà nghiên cứu cũng cho rằng chất đối vận beta-adrenergic có
thể cắt bỏ tín hiệu của thụ thể catecholamine, làm giảm AMP vòng và nồng
độ VEGF. Hơn nữa, propranolol có thể làm tiêu các u mạch do kích hoạt
chương trình chết tế bào ở nội mô.
Propranolol được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa.
Sau khi uống, nồng độ thuốc cao nhất trong máu đạt được sau 1-2 giờ. Thuốc
được chuyển hóa ở gan và thời gian bán hủy của thuốc khoảng từ 2-6 giờ.
Điều trị UMMTE bằng propranolol
Hiệu quả của Propranolol trong điều trị UMMTE đã được tác giả người
Pháp Léauté-Labrèze [31] phát hiện tình cờ vào năm 2008. Từ đó đến nay đã
có nhiều báo cáo của các tác giả ở nhiều quốc gia nói về hiệu quả của của
Propranolol trong điều trị u mạch máu.
Propranolol đường uống được cho với liều khởi đầu từ 0,5-2mg/kg/ngày,
và duy trì hàng ngày với liều khoảng 2mg/kg/ ngày, chia 3 lần trong ngày
[18], [31, [32], [33], [34].
Trước khi điều trị trẻ nên được khám chuyên khoa tim mạch, điện tâm
đồ, siêu âm tim và xét nghiệm glucose máu. Những trẻ với bệnh đường thở,
sinh non hoặc dưới 3 tháng nên được theo dõi tại bệnh viện khi dùng liều khởi
đầu [5], [31], [36].
19
Một số tác giả báo cáo tất cả các UMMTE đều đáp ứng với Propranolol đã
được ghi nhận [6]. Theo W.Holmes và cộng sự, có 90% UMMTE đáp ứng với
điều trị bàng propranolol, tỷ lệ này là 97% theo Nguyễn Quốc Hải [39].
Năm 2013, Xiao Q, Zhpang B nghiên cứu trên 60 bệnh nhân UMMTE
được điều trị bằng Propranolol tại Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Nhi Trung
Ương từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
- Các bệnh nhân được chẩn đoán là UMMTE vùng đầu mặt cổ được điều
trị bằng Propranolol tại Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Nhi Trung Ương trong
thời gian nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên.
- Bệnh nhân chưa điều trị bằng các phương pháp khác trước đó.
- Bệnh nhân được điều trị bằng Propranolol và không phối hợp điều trị
với phương pháp khác.
- Được lập đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Các bệnh nhân trong quá trình theo dõi, điều trị đã chẩn đoán xác định
lại không phải là UMMTE.
- Các bệnh nhân đã điều trị bằng các phương pháp khác trước đó.
- Các bệnh nhân phối hợp nhiều phương phương pháp điều trị đồng thời.
- Các bệnh nhân tự ý dừng điều trị.
- Các bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
21
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng:
n =
2
2
1 /2
(1 )p p
d
α
−
−
- Thời điểm xuất hiện u: thời điểm gia đình phát hiện dấu hiệu bất
thường của u máu. Được khai thác qua hỏi bệnh. Thời điểm xuất hiện u được
chia thành 3 nhóm:
+ Ngay sau khi sinh.
+ Trong tháng đầu sau sinh.
+ Sau tháng đầu sau sinh.
- Kích thước u máu khi mới phát hiện: được xác định qua hỏi bệnh.Dựa
vào kích thước chúng tôi chia kích thước u khi mới phát hiện thành 3 nhóm:
+ Kích thước < 5mm.
+ Kích thước 5 -10mm
+ Kích thước > 10mm
- Kích thước u máu tại thời điểm điều trị: xác định qua đo kích thước u
khi khám bệnh. Với những u máu ở sâu, kích thước được xác định qua đo trên
siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ.
23
Kích thước u tại thời điểm điều trị được chia làm 3 loại:
+ Nhỏ: < 1cm.
+ Trung Bình: 1-3cm
+ Lớn: > 3cm
- Vị trí u máu: xác định qua khám bệnh, được ghi theo các đơn vị giải
phẫu và chia thành các nhóm:
+ Vùng đầu.
+ Vùng mặt.
+ Vùng cổ.
- Màu sắc u máu: xác định qua khám bệnh.
- Mật độ u máu: Xác định qua khám bệnh.
- Phân loại u theo lâm sàng: xác định qua khám bệnh
+ U nông ở da.
+ U sâu dưới da.
+ U hỗn hợp.
đầu sau sinh với tốc độ nhanh hơn sự lớn lên của trẻ. Sau đó u thường dừng
phát triển và thoái triển chậm thường sau 1-2 năm tuổi.Còn DD MM xuất hiện
ngay sau khi sinh và lớn lên tỷ lệ thuận với sự tăng trưởng của trẻ.
- Màu sắc u: Màu đỏ tím, đỏ tươi, đỏ nhạt đối với u máu thể nông, màu
xanh tím hay màu da bình thường đối với u máu sâu.
- Sờ cũng có ích trong chẩn đoán phân biệt các tổn thương mạch máu. U
mạch máu sờ có cảm giác chắc, bóp không xẹp. Còn dị dạng mạch máu sờ
mềm, bóp xẹp dễ dàng và tăng thể tích khi ở tư thế thấp. Dị dạng động tĩnh
mạch có thể sờ có dung miu, nghe có tiếng thổi.
- Đối với những u mạch máu sâu hoặc nghi ngờ, chúng tôi có thể dùng
siêu âm đặc biệt là siêu âm Doppler để chẩn đoán.
- Chụp MRI, CT scanner chúng tôi chỉ sử dụng trong những hợp u
mạch máu sâu, không điển hình, những u mạch máu có biến chứng hoặc đe
dọa sự sống.
2.2.3. Thái độ điều trị
- Phần lớn UMMTE tiến triển qua ba giai đoạn: tăng sinh, ổn định và
thoái triển nên thái độ điều trị đa phần là theo dõi, không can thiệp
- Khám, theo dõi, đánh giá tốc độ tăng sinh của u mỗi tháng một lần và
cần phải giải thích cho người nhà bệnh nhân hiểu.
- Nếu u mạch máu không ở những vị trí ảnh hưởng thẩm mỹ, không ảnh
hưởng chức năng thì có thể theo dõi lâu hơn (3-6 tháng một lần).
Copyright: Tài liệu đại học ©