BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TẠ ĐỨC THÀNH
NGHI£N CøU øNG DôNG §IÒU TRÞ
SáI §¦êNG TIÕT NIÖU TR£N B»NG PH¦¥NG
PH¸P
T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG èNG néi
soi MÒM VíI NGUåN N¡NG L¦îNG LASER
HOLMIUM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
1
H NI 2013
B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
T C THNH
NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị
SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU TRÊN BằNG PHƯƠNG
PHáP
TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG ốNG nội
soi MềM VớI NGUồN NĂNG LƯợNG LASER
HOLMIUM
CHUYấN NGHNH : PHU THUT TIT NIU
M S : 62720126

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
Ngi hng dn khoa hc:
HNG DN 1: PGS.TS HONG LONG
HNG DN 2: TS O QUANG MINH
H NI - 2013

phóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, Suy thận có thể gây tử
vong cho bệnh nhân [4], [13], [20], [41].
Trước đây điều trị can thiệp sỏi đường tiết niệu chủ yếu là phẫu thuật
mở lấy sỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi
ít gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL –
Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi qua da (Percutaneous
nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde
Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết quả
tốt cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương
pháp tán sỏi đường tiết niệu bằng phương pháp nội soi ngược dòng với ống
cứng và mềm với nhiều loại máy khác nhau như xung hơi, Siêu âm, Laser ,
Và cũng đã có báo cáo về kết quả, nêu lên ưu điểm, nhược điểm của những
phương pháp điều trị này, nhưng nghiên cứu điều trị sỏi đường tiết niệu sử
dụng ống nội soi mềm, và nguồn tán sỏi Laser chưa nhiều và mới chỉ xuất
hiện dưới dạng bài báo và báo cáo về kết quả bước đầu, không có nghiên cứu
nào sâu sắc, đủ lớn dưới dạng luận văn thạc sỹ hoặc tiến sỹ.
4
Do vậy để nghiên cứu điều trị sỏi tiết niệu trên máy nội soi sử dụng ống
mềm và nguồn năng lượng tán laser, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng
phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với
nguồn năng lượng tán laser holmium”
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp
tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng
lượng tán laser holmium.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi đường tiết niệu
trên bằng phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm
với nguồn năng lượng tán laser holmium.

của đài nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ
đó có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu
đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận.
* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy
quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Thường
thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai
hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
7
* Vỏ thận gồm có:
- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi. Tiẻu thuỳ vỏ
chia làm 2 phần:
Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,
đỉnh hướng về phía bao thận.
Phần lượn: Là phần nhu mô xen giữa phần tia.
1.1.2.3. Vi thể
Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi các đơn vị chức năng thận
(nephron). Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có: Cầu
thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng bài tiết và tái
hấp thu. Các nephron được tập hợp thành thuỳ và nước tiểu thoát ra qua ống
góp ở tháp thận và đổ vào các đài nhỏ.
1.1.3. Mạch máu
1.1.3.1. Động mạch
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động
mạch mạc treo tràng trên. Nguyên uỷ động mạch thận ở khoảng ngang thân
đốt sống thắt lưng II. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động
mạch thận trái. Thường chỉ có một động mạch cho một thận nhưng cũng có
trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận. Một động mạch thận nằm

đài lớn. Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận.
1.1.3.4.3. Bể thận
Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào,
phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1 cm dưới bờ dưới rốn thận.
Vị trí của bể thận so với xoang thận không hằng định. Thường bể thận
nằm một phần trong xoang, một phần ngoài xoang thận. Có thể bể thận nằm
ngoài xoang hay trong xoang hoàn toàn. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu
thụât sỏi thận.
Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gây
khó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận.
Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc.Theo vị trí bể thận so với xoang
thận, phân 3 loại bể thận chính.
- Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kính
ngang của bể nằm trong rốn thận (B1).
- Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2).
- Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đường
kính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3).
1.1.4. Sự phân chia hệ thống đài bể thận
Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụ
dẫn nước tiểu từ các nhú thận tới niệu quản. Để nghiên cứu sự phân chia hệ
thống đài bể thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn
(Tompsett.D.H, 1970), phẫu tích đại thể kinh điển hoặc chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV). Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, đáy các đài thận có hình nón
10
quay ra phía ngoài, bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng
khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix). Ở tư thế
thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn là đáy đài thận, ở tư thế chếch có hình


Hình 1.4: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản [42]
12
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới [30]
* Đoạn bụng: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với
tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản
xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản
vắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi
niệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới
nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng
quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong,
bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác
nhau giữa nam và nữ.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máu
tiểu khung rất phong phú
13

gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.5.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Hình 1.5. Giải phẫu vi thể niệu quản [42]
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức
sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và
xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào
đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ
nối với bể thận.
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn
- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở
dưới với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh
và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
15
1.2. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
DO SỎI [30], [41], [42]
Nước tiểu có thể chảy được từ trên thận xuống niệu quản nhờ ba yêu tố:
(1) áp lực thuỷ tĩnh của cột nước tiểu, (2) nhu động của bể thận, niệu quản, (3)
tốc dộ của dòng nước tiểu.
Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc được chia thành hai giai đoạn:
- Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động
để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc, nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra
thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính
các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản. ở thời
điểm này nếu giải thoát được chỗ bế tắc thì thận cũng không hết ứ nước được
- Giai đoạn mất bù: niệu quản giãn rất to và hoàn toàn không còn khả
năng co bóp tạo nhu động nữa.

Ở Việt Nam hầu như tất cả các mẫu sỏi phân tích đều có từ hai thành
phần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết
luận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là
Oxalate canxi (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit,
amoni urat, cystin, thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên
sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng
khác nhau, vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một
viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó, Trong sỏi gồm có
90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra
là các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluo.
Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi như: phương
pháp hồng ngoại, phân tích nhiệt, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser),
17
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: [18], [68]
+ Calcium oxalate: Đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại
sỏi, dưới dạng có 2 phần tử nước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen,
sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushite hay apatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm khoảng 5 – 15%
các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do
nhiễm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa phân
huỷ ure. Chất ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi
amoni magie phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị
gặp nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –
20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,

thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
. Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để
kết tụ thành sỏi.
. Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
. Nước tiểu kiềm hoá.
19
. Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Thuyết “hạt nhân”: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một
“hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn
chỉ không tiêu, mảnh cao su ) đôi khi người ta còn xác định được hạt nhân
của sỏi là những tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử
những “hạt nhân” này là những cốt để các muối canxi, phot pho, magie bám
vào, bồi đầy dần dần để tạo thành những viên sỏi.
- Những tổn thương vi thể tại thận cũng được phát hiện và tìm thấy có
mối liên quan tới sự hình thành sỏi. Klintrarev(1966) cho rằng hệ thống ống
tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi. Một số tác giả còn cho rằng sự sừng
hoá quá mức lớp biểu mô vùng nhú thận là nguyên nhân tạo sỏi. Epstein
(1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương
tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều “hạt nhân”
để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi
- Giả thuyết của Randall (1973): đã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi
ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), và sự lắng đọng muối vôi vào những
vết chợt loét ở những biểu mô đó. Theo Randall nếu tháp thận bình thường
nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp và ngược lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận
bị mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tạo sỏi
- Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩy
nước tiểu từ thận xuống bàng quang, sỏi di chuyển xuống niệu quản, trên
đường di chuyển sỏi rễ bị mắc kẹt lại nững chỗ hẹp của niệu quản

Như vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một
giai đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
21
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh: [27], [53]
+ Tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ
Testosteron trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi Oxalate hình
thành ở phụ nữ và trẻ em, nghiên cứu của Fian (1999) cho thấy Adrogen có
tác dụng làm tăng bài tiết Oxalate niệu, Oxalate huyết thanh, sự tích tụ tinh
thể oxalate ở thận, trong khi đó Oestogen có tác dụng ngược lại.
+ Chủng tộc: có rất nhiều tài liệu cho thấy, sỏi tiết niệu không phổ biến ở
thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capsca,
người châu á.
+ Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu trong gia
đình. Resnick và Mc Geown cho rằng sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu
hụt gen. Curhn và cộng sự (1977) thấy rằng ở nam giới, sỏi thận ở nhóm có
tiền sử gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không có tiền sử gia đình, bệnh nhiễm
acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di truyền, mà bệnh
này có tỷ lệ mắc sỏi thận khoản 73% (Dretler và cộng sự, 1969; Marquardt,
1973; Giugliani và cộng sự, 1985). Bệnh nhiễm acid ống thận (làm tăng nguy
cơ tạo sỏi canxiphosphate) có liên quan đến 70% bệnh nhân sỏi thận. Bệnh
sỏi cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gien lặn đồng
hợp tử (Crawhall và Watts, 1968). Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức
các acidamim: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine là
không hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi.
+ Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu
quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi
tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiếm khuẩn.

- Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường tiết niệu đa dạng, tuỳ theo vào vị trí
của sỏi các biến chứng do sỏi gây ra, sỏi nằm trên thận có thể chỉ gây đau
mỏi, tức vùng hố thắt lưng, khi sỏi di chuyển xuống gây co thắt niệu quản,
viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận,
bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi
hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau. Thường
đau lan rõ rệt, sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên,
sỏi 1/3 giữa thường đau lan dọc xuống hố chậu, sỏi 1/3 dưới thường đau lan
xuống bìu
- Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản, bể thận thì bệnh nhân đau âm ỉ,
căng tức ở vùng thắt lưng
- Khi đau bệnh nhân có thê nôn, bụng chướng
- Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua
- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang
+ Triệu chứng thực thể:
- Cơn đau do sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng,
bụng chướng
- Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bên phải: đau dưới sườn phải nhưng không
có co cứng thành bụng.
- Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và
dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám
+ Toàn thân
- Ít thay đổi khi có sỏi thận hoặc sỏi niệu quản một bên
- Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.
24
- Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì
gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh [2], [14],[19]
* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị ( KUB) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong tiết niệu