1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI BÌNH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO
PHƯƠNG PHÁP NISSEN

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI - 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI BÌNH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO
PHƯƠNG PHÁP NISSEN
Chuyên nghành : Phẫu thuật tiêu hóa

gas, béo phì, dùng estrogen kéo dài…[18,36,44,53,61,68,89,120]
Bệnh TNDD-TQ là một bệnh mạn tính và có khuynh hướng tăng tần
xuất ở Việt Nam [6,10,11,14]. Nguyên nhân có thể giải thích do sự chuyển
dịch thói quen sinh hoạt theo xu hướng giống các nước công nghiệp và nhờ
sự phát triển của nội soi ống mềm cho phép chẩn đoán bệnh TNDD-TQ chính
xác và hiệu quả hơn[2]. Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
do biểu hiện của các triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh mà còn có thể
gây các biến chứng nặng như loét thực quản, hẹp thực quản và ung thư hóa
[10,14,18,20,44,53,89,114]
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản đã được y văn thế giới đề cập đến từ
vài chục năm nay, nhưng ở Việt Nam, bệnh này chỉ mới được lưu ý từ vài
năm trở lại đây, phải tới năm 2001 mới có một báo cáo mang tính tổng hợp về
đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh lý này của Đỗ Đức Vân. Một
trong các nguyên nhân làm cho TNDD-TQ chưa được quan tâm đúng mức ở nước
ta do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, trong khi
các triệu chứng không điển hình khác thì rất dễ bị lầm lẫn với các bệnh lý thuộc các
6
chuyên khoa khác và thường được quy cho các bệnh khác như viêm loét dạ dày – tá
tràng, viêm thanh quản, viêm mũi xoang…[7,10,18,44,89,117]
Trong đa số trường hợp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử và qua
theo dõi thấy có đáp ứng với điều trị thử. Triệu chứng điển hình của bệnh
TNDD-TQ là chứng nóng rát sau xương ức, ợ hơi và ợ nóng. Khi bệnh nhân
có triệu chứng điển hình này, ta có thể tiến hành điều trị thử với các thuốc ức
chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole…). Những trường
hợp triệu chứng không điển hình thường cần phải được thăm dò cận lâm sàng
để xác định chẩn đoán. Đo pH thực quản là phương pháp tin cậy nhất để chẩn
đoán bệnh TNDD-TQ nhưng lại có nhược điểm là không xác định được các tổn
thương thực thể do trào ngược. Nội soi thực quản giúp phát hiện các biến
chứng của bệnh TNDD-TQ như viêm thực quản, loét, hẹp thực quản và chuyển
sản Barrett của niêm mạc thực quản…[6,10,12,18,20,34,44,61,65,86,87,114,]

với xu hướng chung ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa thích áp dụng phẫu
thuật nội soi hơn phẫu thuật mổ mở kinh điển. Phẫu thuật nội soi loại này dần
dần được áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa lớn của nước ta như : Bệnh
viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện đại học y dược TPHCM, Hà nội… Tuy
nhiên, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng phương pháp mổ nội
soi trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản.
8
Vì tất cả các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài mang tên : “Nghiên
cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực
quản theo phương pháp Nissen” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh
trào ngược dạ dày-thực quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bệnh trào ngược dạ dày-
thực quản.
9
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Hình thể ngoài, cấu trúc vi thể và liên quan của dạ dày
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Dạ dày giống như chiếc tù và nối giữa thực quản và tá tràng. Dạ dày
gồm 2 thành: trước và sau, 2 bờ cong : lớn và nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn
vị ở dưới.
Hình 1.1: Hình thể dạ dày
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996).
- Tâm vị thông với thực quản.
- Đáy vị là có hình chỏm cầu, ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết
tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua
lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.

quan tới góc tá hỗng tràng, các quai đầu hỗng tràng.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối bờ cong
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có
mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn.
1.1.2. Mạch máu nuôi dạ dày
Dạ dày chủ yếu được cấp máu từ nguồn ĐM thân tạng gồm:
- Vòng mạch bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái tách từ ĐM gan riêng
và ĐM vị phải tách từ ĐM thân tạng. Hai ĐM này thông nối với nhau.
- Vòng mạch bờ cong lớn: được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải
tách từ ĐM vị tá tràng và động mạch vị mạc nối trái tách từ ĐM lách. Hai
12
ĐM này không thông nối nhau do nằm trong các lá khác nhau của mạc nối
lớn.
- Ngoài ra còn có các ĐM vị ngắn và các ĐM cấp máu cho vùng đáy vị
và tâm vị
- Tĩnh mạch dạ dày: theo các nhánh tương ứng với các ĐM và cuối cùng
đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
Hình 1.4. Các mạch máu dạ dày
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996).
1.1.3. Thần kinh chi phối dạ dày
Được chi phối bởi thần kinh X trước và thần kinh X sau thuộc hệ đối
giao cảm và các hạch tạng của đám rối thuộc hệ giao cảm.
1.1.4. Bch huyết của dạ dày
13
- Theo Rouvière (1932) và Sunderland (1967) hệ thống hạch bạch huyết
này bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp
cơ và dưới niêm mạc. Các mạng này đổ vào 3 chuỗi hạch tương ứng với 3

động cũng như có thắt của cơ.
1.2.2. Các yếu tố tấn công
Là các yếu tố làm cho các thành phần trong dạ dày dễ bị trào ngược lên
bao gồm:
- Cơ thắt dưới thực quản: có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ đến cơ thắt
dưới, theo một số tài liệu ghi nhận là cơ chế chính gây ra T&NDD-TQ trong
đó đáng kể ở đây là:
+ Yếu tố làm tăng trương lực
+ Yếu tố làm giảm trương lực
+ Áp lực trong dạ dày
+ Áp lực trong ổ bụng
- Các yếu tố khác: gồm các tác nhân làm giảm áp lực CTDTQ như các
thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích β thụ cảm, ức
chế α , kháng tiết choline, theophylline; các chất cafein, rượu, thuốc lá,
chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ…
Tóm lại: cơ chế sinh bệnh TNDD-TQ là sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo
vệ và yếu tố tấn công; cụ thể là TNDD-TQ xuất hiện khi các yếu tố bảo vệ bị
suy giảm và yếu tố tấn công tăng lên [18,23,44,49,51,89,113,114].
1.3. Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của TNDD-TQ
TNDD-TQ là một trong những bệnh lý rất phổ biến trong các bệnh lý
thực quản, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, có nguy cơ gây ung
thư thực quản và là một bệnh đang tăng nhanh trong cộng đồng. Theo các số
15
liệu thống kê thì tỷ lệ mắc bệnh TNDD-TQ đang tăng nhanh tùy thuộc vào
từng quốc gia và vùng lãnh thổ, một số ghi nhận về tỷ lệ mắc bệnh như sau
[2,14,18,31,33,44,53,61,89,97,120]:
+ Châu Âu và Bắc Mỹ: 20- 30%
+ Phần Lan: 30%
+ Pháp: 27%
+ Thụy Điển: 25%

nuốt nghẹn, dù rất nhẹ hay thoáng qua nên nghĩ thêm đến các nguyên nhân
khác đặc biệt cảnh giác bệnh ung thư TQ và phải làm một số thăm dò như X
quang hoặc nội soi TQ sinh thiết để xác minh hoặc loại trừ nguyên nhân này.
Các triệu chứng không điển hình:
Thường dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán với các bệnh khác như:
- Đau ngực, dạng đau thắt ngực (33%)
- Co thắt phế quản (hen suyễn) (15–20%)
- Khàn tiếng (21%)
- Sặc hít (14%)
- Các triệu chứng ít gặp khác: ho mạn tính, hư tổn men răng, đắng miệng
và đau họng, hôi miệng, nấc cục…[1,10,117]
Bệnh sử:
- Ợ nóng: nóng rát sau xương ức
- Ợ ngược, vị chua ở miệng
- Triệu chứng xảy ra khi cúi gập người hay nằm
- Các triệu chứng ngoài thực quản (kể trên)
- Chế độ ăn béo, rượu, hút thuốc, và thức uống có caffeine, có gaz…
17
Chẩn đoán thường chỉ dựa trên bệnh sử và triệu chứng là đủ, sau đó là
thử điều trị trong một đến 4 tuần bằng các phác đồ kháng acid.
18
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp thực quản có uống thuốc cản quang
Nhằm phát hiện:
+ Các nhu động bất thường trong khi nuốt: khó xác định được chuẩn
xác và các nhu động bất thường của thực quản cũng không phải là dấu hiệu
bắt buộc, thường gặp.
+ Các tình trạng giãn thực quản, thuốc cản quang xuống quá nhanh, đặc
biệt ở đoạn dưới thực quản có ý nghĩa để nghĩ tới TNDD-TQ.
+ Các co thắt, chít hẹp cũng là gợi ý quan trọng, nhưng các co thắt, chít

thực quản (endo-brachy-esophage).
Tổn thương thực quản gặp 2 dạng chính: viêm với các nhú niêm mạc nhô
cao và lớp đáy dày lên. Tổn thương được các nhà tiêu hóa quan tâm là Barrett
thực quản- biểu mô loét tầng thay thế bằng dị sản ruột. Tuy Barrett thực quản
có thể gây ung thư thực quản (cao >30 lần), nhưng nhiều trường hợp Barrett
thực quản lại không gây TNDD-TQ.
Độ nặng của viêm thực quản có thể phân loại qua nội soi bằng cách dùng
một trong hai bảng phân loại sau :
Bảng p hân loại theo Savary-Mille r
Dùng để phân độ viêm thực quản dựa trên kết quả nội soi:
• Độ I: xuất hiện ≥1 đốm đỏ không hội tụ với nhau, có xuất tiết hoặc không.
• Độ II: nhiều thương tổn trợt hoặc xuất tiết ở thực quản xa, có thể hội tụ,
nhưng chưa giáp vòng.
• Độ III: nhiều tổn thương trợt, giáp vòng ở thực quản xa.
• Độ IV: có các biến chứng mạn tính như loét sâu, chít hẹp, hoặc sẹo do
chuyển sản Barrett.
20
Bảng phân loại Los Angeles
• Độ A: một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không dài hơn 5 mm,
không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của các nếp xếp niêm mạc.
• Độ B: một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm, không có vết
loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc.
• Độ C: vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc nhiều nếp xếp
niêm mạc, nhưng chỉ khu trú dưới 75 % chu vi niêm mạc thực quản.
• Độ D: vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75 % của chu vi niêm mạc
thực quản.
Có thể coi nội soi chỉ có giá trị 50% trong chẩn đoán TNDD-TQ. Tuy
nhiên, nội soi thực quản còn giúp chúng ta phát hiện các biến chứng, chẩn
21
đoán phân biệt và theo dõi kết quả điều trị bệnh TNDD-TQ. Do đó khuyến

ngờ do TNDD-TQ, chụp lấp lánh đồ rất hữu ích để xác định nguyên nhân.
1.4.2.7. Xét nghiệm công thức máu
Kiểm tra thiếu máu do loét trợt ở thực quản hoặc do kém hấp thu B12
khi dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày.
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm thực quản nhiễm trùng (do nấm Candida, do các virus herpes,
HIV, cytomegalovirus)
- Viêm thực quản do hóa chất (uống dung dịch kiềm)
- Viêm thực quản do thuốc
- Tổn thương do xạ trị
- Bệnh Crohn
- Cơn đau thắt ngực
- Chít hẹp thực quản
- Ung thư thực quản
- Co thắt tâm vị (Achalasia)
- Bệnh xơ cứng bì
- Bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng
1.5. Điều trị [2,14,18,21,30,33,44,48,80,91,93,96,97,102,106,109,110]
Mục tiêu:
- Giải quyết hết trào ngược
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Lành tổn thương
- Phòng ngừa, chống tái phát viêm thực quản và các biến chứng của
bệnh trào ngược.
23
Các bước điều trị:
1. Thay đổi lối sống và chế độ ăn, kết hợp với thuốc kháng histamin-H2
hoặc ức chế bơm proton (PPI).
2. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, nội soi để đánh giá xác định bệnh.
3. Điều trị phẫu thuật.

1.5.3.1. Chỉ định phẫu thuật
- TNDD-TQ có tổn thương thực quản nặng.
- TNDD-TQ đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội
đã lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài.
- TNDD-TQ điều trị nội khoa không kết quả.
1.5.3.2. Các phương pháp phẫu thuật
a. Nhóm các phẫu thuật mở sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu:
- Phẫu thuật của Allison (1951) được coi là phẫu thuật đầu tiên điều trị
trào ngược và thoát vị hoành: tạo lại góc His và khâu khép các trụ cơ hoành
qua đường mở ngực. Nó nhanh chóng bị loại bỏ do tỷ lệ thất bại quá cao.
- Phẫu thuật Lorta-Jacob: khâu khép các cột trụ hoành phía sau, cố định
phình vị lớn vào cơ hoành và khâu phục hội lại góc His. Cũng không phù hợp
do tỷ lệ thất bại cao.
- Phẫu thuật của Hill và Belsey (1967): được áp dụng rộng rãi ở Mỹ
nhưng ít được biết đến ở châu Âu. Phẫu thuật nhằm cố định chỗ nối tâm
phình vị vào lá cân vòng cung trước động mạch chủ cho hiệu quả tốt hơn các
phẫu thuật sửa chữa giải phẫu khác, tuy nhiên vẫn không tốt bằng các phẫu
thuật tạo van chống trào ngược vì vậy không được áp dụng rộng rãi.
25
b. Nhóm các phương pháp tạo van chống trào ngược:
- Phẫu thuật mở hay nội soi tạo van chống trào ngược toàn bộ chu vi
kiểu Nissen (Nissen fundoplication-1956) giúp tăng chênh lệch áp suất giữa
dạ dày và thực quản bằng cách cuộn phình vị quanh thực quản xa, thường là
giáp vòng (cuộn 360 độ). Về sau, Rossetti (1977) đã cải tiến phẫu thuật của
Nissen bằng cách cắt các tĩnh mạch ngắn của dạ dày làm tăng thêm triệt để
vai trò chống trào ngược của van nhân tạo.
- Cần loại trừ rối loạn nhu động thực quản trước khi tiến hành phẫu
thuật. Nếu có rối loạn nhu động nên xem xét phẫu thuật tạo van chống trào
ngược bán phần (270 độ, kiểu Toupet-1963).
Đây là hai phương pháp được áp dụng phổ biến nhất trong các loại phẫu