1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính
niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi
trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng,
lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng
Trên toàn thế giới, ung thư miệng là một trong 10 nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu. Tại Mỹ trong số hơn một triệu người phát hiện ung thư mỗi
năm có hơn 5% là ung thư miệng và mũi hầu, riêng ung thư khoang miệng
chiếm khoảng 3%. Ở Đông Nam Á và Ấn Độ tỷ lệ này cao hơn. Tại Việt nam,
theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là
2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến
năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam
giới phổ biến nhất Việt nam
Trong ung thư khoang miệng chủ yếu gặp là ung thư tế bào vảy chiếm
95%. Các ung thư khác chiếm 5%. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh là
hai biện pháp chính chẩn đoán ung thư khoang miệng. Ngoài ra các phương
tiện khác như x.quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/ CT (Positron
Emission Tomography/ CT) giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ di căn.
Với sự phát triển của khoa học, các xét nghiệm mới đang ngày càng
được sử dụng nhiều hơn giúp là rõ chẩn đoán, trong đó xét nghiệm hóa mô
miễn dịch đang ngày càng được ứng dụng giúp chẩn đoán trong ung thư nói
chung và ung thư miệng nói riêng.
Ung thư khoang miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiều
vùng khác. Tuy nhiên do nhiều yếu tố mà đa số các trường hợp thường đến
khám ở giai đoạn muộn( khoảng 70%), giai đoạn muộn là các trường hợp
2
được phân loại là giai đoạn III, IV, đây là các BN đã có u nguyên phát xâm
lấn xung quanh, đã có di căn hạch vùng và/hoặc di căn xa. Điều này làm giảm
khả năng điều trị và tiên lượng xấu cho người bệnh.
Đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang miệng

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh
và bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng, niêm
mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi phía
ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc
khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái
mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái
cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai
xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai
bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng
gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai
bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
5
* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,
được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến
xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới.
Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống nhận bạch
huyết
Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng
(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008)

7
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm. Bạch
huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm, dưới
hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên
vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu
đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi
hạch cảnh trong…
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:
Nhóm I
Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm.
Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và
đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương
hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II:
Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II
bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần
kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu
thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ
sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
Nhóm III:
Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch
cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc
phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên
của cơ ức móng.
8
Nhóm IV:
Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh
trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn.
Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ

những vùng khác lớp đệm dính với lớp dưới niêm mạc gồm nhiều tế
bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: Dựa vào khai thác tiền
sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm dò cận
lâm sàng.
Lâm sàng
Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng
đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các
triệu chứng sau:
Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối với ung thư
môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo
nhánh cằm của dây thần kinh VII.
- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điều trị nội
khoa kéo dài không đỡ.
- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là triệu chứng tương đối
sớm.
- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo. Ung thư
niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm
11
trong bị xâm lấn.
- Đau tai do phản ứng.
- Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thường gặp trong ung thư lợi hàm
hoặc ung thư từ nơi khác tới.
- Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ qua khám
định kỳ răng hàm mặt .
12

+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm
hoặc sùi giống u nhú.
+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.
+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm
sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn.
+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩa
tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,
mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn
vào lưỡi di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm
nhiễm ra da
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí
hạch .
Cận lâm sàng
Tế bào học (FNA)
14
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương khoang miệng bằng áp lam.
Mô bệnh học
Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị. Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức
hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn
thương.
Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổ
nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy

cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng.
So với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khả
năng phát hiện di căn hạch cổ.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn
nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt.
MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc
phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát
hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi
tiết.Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát
hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng
57-67.
. PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)
Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư vùng đầu cổ,
17
hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần.
PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai
dẳng hay tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định
mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị
biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Tác giả Xu trong
phân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và PET/CT trong
phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu
là 95,2% và 95%.
. Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm
Nhằm phát hiện ung thư thứ hai. Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần
12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai
ở đường hô hấp và tiêu hóa trên.
. Nội soi ống cứng (Panendoscopy)
Là phương pháp nội soi khí quản , kiểm tra toàn bộ đường hô hấp và
tiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng,

T
2
: 2 cm < Đường kính u ≤ 4 cm.
T
3
: Đường kính u > 4 cm.
T
4
: T
4a
: Khối u xâm lấn vỏ xương, xâm lấn xuống các cơ sâu của
lưỡi (cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi),
xoang hàm hoặc da mặt.
T
4b
: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền sọ,
hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.
* N/pN: Hạch vùng
19
N
x
: Không đánh giá được hạch vùng.
N
0
: Không di căn hạch vùng
N
1
: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
N
2

0
M
0
.
Giai đoạn II: T
2
N
0
M
0
.
Giai đoạn III: T
3
N
0
M
0
/ T
1,2,3
N
1
M
0.
Giai đoạn IV: T
4
N
0,1
M
0
/ Bất kỳ T, N

để xác định kháng nguyên đặc hiệu hiện diện trên tế bào u. Các kháng nguyên
được dùng để phân tích các u chưa rõ nguồn gốc được trình bày trong sơ đồ 1
và trong các bảng 1 - 5.
21
V. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1. . Dịch tễ học
. Tần suất
Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% các ung thư đầu cổ. Trên
thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các loại ung
thư. Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là vì tỷ lệ mắc ung thư biểu mô
khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa,
thói quen và điều kiện kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước
Đông Nam Á. Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng
số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ. Tỷ lệ tử vong do UTBM
khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ.
Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân,
tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000
trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường
hợp tử vong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các
nước đang phát triển. Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990
trường hợp mới mắc và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang
miệng và đây là nguyên nhân của 3% các trường hợp tử vong do ung
thư ở nam và 2% trong số các ung thư của nữ.
Theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008, UTBM
khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới.
. Giới
22
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng
vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc
giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên. Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách

này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có
các tác nhân sinh ung thư tác động vào.
. Các yếu tố nguy cơ khác
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất N-
Nitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư. Giang mai mạn tính
cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng. Bên
cạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng
như virus Herpes Simplex Virus 1 (HSV) và virus gây u nhú ở người
(Human Papilloma Virus – HPVs).
Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM
khoang miệng. Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson cũng có liên quan
đến UTBM khoang miệng .
Tình trạng răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả không thích
hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng là các yếu tố nguy cơ của ung
thư biểu mô khoang miệng.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
I. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khoang miệng khám và điều trị
tại khoa phẫu thuật hàm mặt bệnh viện răng hàm mặt trung ương từ tháng 1 năm
2010 đến tháng 9 năm 2014.
1Tiêu chuẩn lựa chon.
Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô khoang miệng bằng lâm
sàng, cận lâm sàng vầ mô bệnh học tại khoa phẫu thuật hàm mặt bệnh viện răng
hàm mặt trung ương.
2Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định ung thư biểu
mô tế bào vảy
Vị trí khối u không trong khoang miệng.