ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết
(90%) và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [1]. UTTG
chiếm 1% các loại ung thư nói chung [2]. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam,
ở mọi lứa tuổi trong đó hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 trên thế giới có 49.211 ca mới
mắc, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 dân và số tử vong là 11.206 người, chiếm tỷ lệ
0,3/100.000 dân [3[][4]. Tỷ lệ UTBMTG có xu thế tăng lên, song tỷ lệ tử
vong không thay đổi. Tại Việt Nam, vào thập kỷ 70 của thế kỷ XX, UTBMTG
chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1 % trong tổng số các loại ung thư, nhưng đến năm
1994, tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% [3]. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến
giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp,
sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…
Về mô bệnh học, 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và
nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 -10 năm sau mổ tương ứng là
95% và 90%. Di căn hạch cổ rất thường gặp, khoảng 50% có hạch di căn vào
thời điểm chẩn đoán ban đầu. Đặc biệt loại thể nhú biểu hiện di căn hạch cổ
khá sớm. Các nghiên cứu kết quả nạo vét hạch vùng với mục đích dự phòng
cho thấy 27-82% số UTBMTG biệt hoá có di căn hạch kín đáo [5][6][7]. Về
điều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạo vét
hạch cổ kết hợp điều trị bằng I
131
.
Ngày nay có nhiều phương pháp để giúp chẩn đoán như siêu âm, chụp xạ
hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ Siêu âm có độ nhạy cao trong việc
phát hiện hạch to, cung cấp thông tin về hình thể, kích thước, tính chất của
hạch. Điều này rất hữu ích cho việc xác định hạch di căn. Siêu âm có thể thực
1
hiện được ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, thực hiện đơn giản,
nhanh và cho kết quả tương đối chính xác.

nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào
kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến
ngày nay [10].
Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến
giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn
đoán BNTG [11].
Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoàn
thiện phương pháp phẫu thuật. Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng
cổ cho một ca cường cận giáp [12]. Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụng
phẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [13]. Từ đó loại hình phẫu thuật này đã
được các phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những
3
chỉ định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật UTTG. Seidlin
là người đầu tiên điều trị UTTG bằng đồng vị phóng xạ I
131
[14], [15]. Đến nay đã
có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu,
hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [ 16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [11].
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà
khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [11].
Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I

1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu đại thể
234!"#$35)6&78
5
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [26].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-
4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.
Tĩnh mạch(TM):
Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các
TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [25], [26].
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [27].
8
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
23;<=>?@2,$A'B9?2C36&D8
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoang
bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.
10
1.2.6. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [25], [26].
1.2.7. Giải phẫu các thành phần liên quan
23EF:GH+((?76&78
&D '
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [26].
11
&D& 4
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
&D; 4
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.

nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [25], [26].
- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
•4!"R#$S Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
13
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
•4!"R#$)S ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sau
hoặc phía dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.

tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
15
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [31].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [2].
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán [33], [34], [35].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán [2].
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và BH.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của
tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG.
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.5.1. Lâm sàng
74,T:6;U8V6;D8
LTrong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có
giá trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng
cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.
- U lớn nhanh gợi ý ung thư.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
 Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).
Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.
7&&F>?68V6E;8V6EE8
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,
rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG.
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có
đường kính dưới 5 mm [15].
- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối
giảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên
trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ
Doppler, có hạch vùng cổ [23], [24].
- Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân
sau điều trị bằng phẫu thuật và I
131
.
- Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn
thương lành tính với tổn thương ác tính. Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vào
đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ.
7&;9-%"  \*]I^Q_L^@Q@@@_$K
67Y8V6;D8V6E8V6EE8V6E78
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp,
nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn
của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu

, I
123
hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình
cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp. Phần lớn UTTG không
bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn
nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15%. Tuy nhiên, nhân lạnh
trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá
trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ
hơn 1cm do độ phân giải hạn chế.
o Chụp xạ hình toàn thân [49]
Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi
đã cắt TG toàn bộ. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,
Thallium-201 cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…
20
o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [41], [50]
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện
để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có
tiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết TG và đánh giá di căn
hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
1.5.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
TG, xạ hình TG và xạ hình toàn thân bằng I
131
, để có thể chẩn đoán chính xác
và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
< ,4aS
* <@4Q@_b99&cc678
- T (tumor): khối u nguyên phát.

9@@9@K 6&8V67&8
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
T1, No, Mo
T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG thể tủy
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T1, No, Mo
T2-T4, No. Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG không biệt hóa, tất cả mọi trường hợp
đều giai đoạn IV
* Chẩn đoán phân biệt UTTG [53]
Bướu cổ đơn thuần:
Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành.
Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, không

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho UTTG. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng
như việc dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư
biệt hoá. Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả.
24
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
U9#$:$#$$eR6&&8V6;78V6;D8V6;X8V6EX8
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh
học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng như
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước u > 4cm, vỏ bao bị
xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp (tuổi < 45, kích
thước u < 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể nang).
- Lấy u TG đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh. Kỹ
thuật này hiện nay không được áp dụng vì thường không lấy đủ rìa mô lành
xung quanh.
- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức TG xung quanh.
- Cắt một nửa hai thùy và eo TG.
- Cắt thùy giáp có u: đây là phẫu thuật tối thiểu trong UTTG, được áp
dụng với u có kích thước nhỏ.
- Cắt TG gần toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo tuyến và cắt bỏ hơn
50% thùy đối diện.
- Cắt TG toàn bộ.
U&9/0$eR6;78
- Ung thư thể nhú:
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau
o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Không có di căn xa.
o Không có hạch cổ.