1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu
phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không
phải do trực khuẩn lao [1]
Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo
nguyên nhân gây bệnh,theo cỏ chế bệnh sinh,theo diễn biến của bệnh nhưng
có thể phân loại một cách tổng quan nhất tác nhân gây bệnh như:Viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ), viêm phổi mắc phải bệnh viện(VPBV),
viêm phổi do hít
Viêm phổi là bệnh lý có tỉ lệ mắc phải và tử vong cao trên thế giới mặc
dù, đã có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị.Tại Mỹ hàng năm có từ 2
triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,trong đó khoảng 20%các bệnh nhân
phải nhập viện.Tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%,với bệnh nhân
nằn điều trị nội trú là từ 15-30% [2,3,4].Tại nhật bản,hàng năm có từ 57-
70/100.000 người tử vong do viêm phổi,là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ tư [5]. VPMPCĐ đã và đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu.
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [6]. Trong số 3606
bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345
bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân
gây tử vong [7].
Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức
tạp hơn vì sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của những tác
nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự kháng thuốc của vi khuẩn.
Hiện tại, nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong nhiễn trùng nói
chung, và viêm phổi nói riêng nhằm hỗ trợ, bên cạnh lâm sàng, hình ảnh học và
2
vi sinh, để chẩn đoán đúng và sớm tác nhân vi khuẩn; độ nặng và nguy cơ tử
vong do viêm phổi. Procalcitonin (PCT) gần đây được xem như là một dấu ấn
sinh học nhiễm trùng lý tưởng.

viêm phổi tiếp tục gia tăng.
1.2. Dịch tễ học
Viêm phổi đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tại Mỹ hàng năm có
khoảng 2 đến 3 triệu trường hợp viêm phổi và cứ 10.000.000 người được
khám bệnh thì có 500.000 người phải vào viện và 45.000 người chết, tỷ lệ tử
vong do VPMPCĐ phải nhập viện điều trị là 14%, đứng hàng thứ sáu trong
các nguyên nhân gây tử vong, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước
tính khoảng 9.7 tỷ Dollar [1]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ
4
học của đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số, điều kiện
kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết,
bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường,
suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và
do sự xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi độ nhạy
cảm của những vi khuẩn thường gặp.
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6].Trong số 3606
bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có
345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số các nguyên
nhân gây tử vong.[9]
1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi
1.3.1. Nguyên nhân gây VPCĐ
VPMPCĐ bao gồm các trường hợp nhiến khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh
viện trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện.Biểu hiện chung là hội chứng
đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi.
Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ và được chia
thành hai nhóm "điển hình" và "không điển hình":
- Vi khuẩn "Điển hình" bao gồm: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella
catarrhalis, vi khuẩn yếm khí, và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.
pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp,

6
Hầu hết các virus đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng
virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) và virus cúm là
thường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp những nguyên nhân khác như
virus sởi, á cúm, virus Herpes…
Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một dịch viêm phổi do virus Muerto
Canyon có bệnh cảnh giống viêm phổi do virus cúm theo sau là tình trạng suy
hô hấp không giải thích được nguyên nhân
Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là
Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8.096 trường hợp mắc bệnh với
774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%.
Gần đây,WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên
con người ở xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung
Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Djibouti, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Pakistan,
Myanmar. Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng 60% .
Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009. Theo
thông báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213
quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với vi rus cúm
A(H1N1), trong đó có ít nhất 16.226 trường hợp tử vong.
Viêm phổi do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch
HIV/AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh
bạch cầu, lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn
dịch sau khi cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài.
Loại nấm gây viêm phổi có tên gọi là Pneumocystis jirovecii (trước đây là
Pneumocystis carinii).
7
Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, thay đổi
theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của
bệnh và việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy

265%, S. aureus 5,9 – 17,6% [17,18,19].
1.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi
1.4.1. Cách bảo vệ bộ máy hô hấp
1.4.1.1. Bảo vệ cơ học
Lông chuyển :gặp khắp đường thở,trừ vùng trước mũi,sau họng, và mặt
trên dây thanh âm. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có 200 lông
chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển ở đường hô
hấp dưới từ thấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần
trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên. Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn
của bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp.
Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến chế nhầy, cấu trúc
bởi mucin và protein. Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferrin, globulin miễn
dịch…chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus…và tạo môi trường
thuận lợi cho transferrin, globulin…hoạt động. Ngoài ra chúng còn ngăn cản
sự tiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp.
1.4.1.2. Bảo vệ dịch thể
Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai
trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường hô hấp.
Lysozym: được tiết ra 10-20 mg/ngày trong đường thở, chống lại sự
xâm nhập của vi khuẩn và nấm. Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có
9
khả năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm
Cryptococcus neoformans và Coccidioides immitis.Nhưng có một số chủng vi
khuẩn không nhạy cảm với ảnh hưởng của lysozym.
Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và
bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra.
Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất.
Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang,
vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozym,
tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.

sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K. pneumoniae [23,24,25].
Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng
mất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2 µm. Khi người lành hít
phải chúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang [26,27].
Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượt
qua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi.
1.4.2.2. Đường máu
Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ở
người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc ở những bệnh
nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn…
1.4.2.3. Đường bạch huyết
Một số vi khuẩn như Pseudomonas, K. pneumoniae, S. aereus có thể tới phổi
theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi.
Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp
qua đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con
đường kế cận.
11
1.4.3. Cơ chế sinh bệnh
- Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp có thể gây
viêm phổi.
- Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,
đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhập
gây viêm phổi.
- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bị
mắc viêm phổi do gram âm. Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh
dưỡng, cấy ghép cơ quan,sử dụng thuốc ức chế miễn dịch …làm tăng nguy cơ
viêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặc Legionella pneumophila,
- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan
máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức
năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn

+ Tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không.
+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào
phế nang giảm); ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có
sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
- Tiêu hóa: có thể chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể thấy
gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
13
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1.Chẩn đoán hình ảnh
− Xquang phổi thường quy (trên phim chụp thẳng và chụp nghiêng) xuất hiện:
+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài
đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
− Chụp cắt lớp vi tính:
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có hình
phế quản hơi; không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
Nếu chụp có tiêm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém.
1.5.2.2. Chức năng hô hấp: bình thường hoặc có rối loạn thông khí kiểu hạn
chế: VC giảm, FEV1 và Tiffneau bình thường.
1.5.2.3. Khí máu: không hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2
giảm < 90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc không.
1.5.2.4. Xét nghiệm bạch cầu: thường số lượng bạch cầu tăng >10G/l hoặc
giảm < 4,5G/l, hoặc BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non >15%
hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng

Legionella, M.pneumoniae trong đờm.
15
1.6. Procalcitonin[28], [29], [30], [31]
1.6.1. Nguồn gôc, cấu trúc, đặc tính sinh học của procalcitonin(PCT)
PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, là tiền chất của hormone
calcitonin, gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13kDa và hình thành từ
gen CALCs-1 thuộc nhiễm sắc thể 11. Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành
mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre-PCT, sản phẩm này qua nhiều biến đổi
16
thành PCT. PCT tiếp tục biến đổi thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn
như calcitonin, katacalcin. Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone,
peptid đều tìm thấy trong máu người khỏe mạnh.
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT
khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải
là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của
các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:
− Hướng thần kinh-nội tiết: PCT được tổng hợp ở các tế bào C của
tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội
tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy
ra ở túi Golgi. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan
trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphat trong xương.
17
− Hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn: Các tác nhân khởi phát
sự tổng hợp PCT là các cytokin tiền viêm IL-1, TNF- α hoặc những
thành tố của màng tế bào vi khuẩn như peptidoglycan. Hướng tổng
hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau
khi được tạo thành lượng mRNA của PCT có thể thấy ở tất cả các
mô. Các nhà nghiên cứu cho rằng các bạch cầu đơn nhân gắn kết
được kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong
vòng 2 giờ).

STT Marker Chẩn đoán Tiên lợng Theo dõi
1 Procalcitonin(PCT) +++ +++ +++
2 Interleukin 6(IL-6) ++ ++ ++
3 Số lợng bạch cầu ++ + ++
4 Endotoxin ++ ++ ++
5 C- Reactive Protein ++ ++ ++
6 HLA-DR + ++ ++
7 Protein C + ++ +
8 Interleukin 10 + ++ +
9 HMG-1 ++ ++ ++
Trong số những marker trên ngời ta nhận thấy: IL-6, CRP có thể tăng
thoáng qua bởi nhiều kích thích khác hơn là nhiễm khuẩn, mặt khác endotoxin
19
không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm trong khi procalcitonin có
nhiều u điểm hơn hẳn so với các marker khác. Đây là một marker đặc hiệu
cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó đợc sản xuất chuyên biệt bởi
nhiễm trùng không do virus, có phạm vi định lợng rất rộng ( từ 0,01ng/ml đến
1000ng/ml trong huyết tơng), không bị ảnh hởng bởi nhiễm virus hoặc các
đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng độ trong máu độc lập
với chức năng thận, điều này đặc biệt quan trọng khi biện luận, đánh giá kết
quả. Những nghiên cứu về lâm sàng cho thấy procalcitonin giúp phân biệt đợc
có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn. Nồng độ procalcitonin thấp có giá
trị tiên lợng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn huyết và ngợc lại, nồng độ
procalcitonin cao có giá trị cho chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết,
sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả của
quá trình viêm toàn thân, suy đa tạng. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy
procalcitonin có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt đợc nhiễm
khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và
kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác. Chỉ tính riêng từ năm
1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên về procalcitonin đến năm 1995 có 10 ấn

Dựa theo trị số của PCT có 10% bệnh nhân viêm phổi không có chỉ định dùng
kháng sinh. Điều này gợi ý cho sự cần thiết tìm những nguyên nhân viêm
phổi không do vi khuẩn( VD: viêm phổi do virus, tắc mạch phổi, khối u ).
Tại Việt nam, theo một số tác giả Vũ nguyễn nhân Aí,Nguyễn thị tố
Như (2011) khi nghiên cứu vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán,tiên
lượng,đánh giá điều trị viêm phổi thấy PCR hiệu quả trong chẩn đoán biến
chứng, độ nặng nhưng không có vai trò vai trò chẩn đoán tác nhân vi khuẩn.
Động học PCR hữu ích trong đánh giá điều trị ,và tiên lượng tử vong.
1.7. Điều trị
1.7.1. Nguyên tắc điều trị
- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn.
- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình
trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương.
- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số
trường hợp đặc biệt.
- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các
kháng sinh. Đối với các kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian
nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn.
22
1.7.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa xác định được căn nguyên
Theo Antoni Torses và cs (2010)
1.7.2.1. Bệnh nhân điều trị ngoại trú
− Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, kinh nghiệm lâm
sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm
theo và tác dụng phụ của thuốc.
− Kháng sinh lựa chọn: doxycycline, macrolide hoặc Quinolone II
(levofloxacin, moxifloxacin hoặc 1 quinolone II có khả năng diệt phế cầu khác).
− Lựa chọn thay thế: Amoxicillin − clavulanic và một số cephalosporin
thế hệ 2 (cofactor, cefuroxime, cepodoxim) thíchhợp để diệt phế cầu hoặc H.I.

ampicillin ± sulbactam
Kháng
penicillin
Dựa theo kháng sinh đồ: cefotaxime, ceftriaxone;
fluoroquinolone; vancomycin
Haemophilus influenza
Cephalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycline;
ß- lactam/ức chế men ß-lactamase; azithromycin;
cotrimoxazol
Fluoroquinolone;
clarithromycin
Moraxella catarrhalis
Cephalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycline;
ß-lactam/ức chế men ß-lactamase; cotrimoxazol
fluoroquinolone
Staphylococcus aereus
Nhạy
methicillin
Nafcillin/oaxcillin ± rifampin
hay gentamycin
Cefazolin hay cefuoxim;
vancomycin; clindamycin;
cotrimoxazol
Kháng
methicillin
Vancomycin ± rifampin hay gentamycin
Pseudomonas aeruginosa
Aminoside + β-lactam kháng pseudomonas;
ticarcillin; piperacillin; mezlocillin;
ceftazidime, cefepime; aztreonam;