BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐOÀN THỊ TÚ UYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT THANH CỦA BỆNH NHÂN
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa : 2008 – 2014

Người hướng dẫn khoa học:
T.S VŨ VĂN GIÁP

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sự
chỉ bảo tận tình của các thầy cô, sự động viên cổ vũ của gia đình và sự giúp
đỡ nhiệt tình của bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi
lời cảm ơn tới :
- Các quý thầy, cô trong bộ môn Nội tổng hợp nói chung, trong phân
môn Hô hấp nói riêng, đã dày công giảng dạy đào tạo, dạy dỗ cho thế hệ sinh
viên chúng em từng bước trưởng thành.
- Tiến sỹ Vũ Văn Giáp, người thầy đã tận tình chỉ bảo cho em về
phương pháp nghiên cứu khoa học và luôn động viên khuyến khích em học

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CRP :

Protein phản ứng C
(C reaction protein)

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in one second)
FVC :

Dung tích sống thở mạnh

GOLD : Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
NHLBI : Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ
(National Heart, Lung and Blood Institude)
PaCO₂ : Áp lực riêng phần khí cacbonic trong máu động mạch
PaO₂ :

Áp lực riêng phần khí oxy trong máu động mạch

RLTK : Rối loạn thông khí
SaO₂ :

Độ bão hòa oxy máu động mạch

TSLT : Trị số lý thuyết
VC :

Dung tích sống

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán:.........23
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................24


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................24
2.2.2. Các chỉ số đánh giá........................................................................................................24
2.2.3. Kỹ thuật xét nghiệm CRP................................................................................................26
2.3. Xử lý số liệu...........................................................................................................................26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................................27
3.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................27
3.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................................................28
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá......................................................................................28
3.2. Triệu chứng cơ năng.............................................................................................................29
3.2.1. Lý do vào viện................................................................................................................29
3.2.2. Triệu chứng cơ năng......................................................................................................29
3.2.3. Đặc điểm triệu chứng ho, khạc đờm.............................................................................29
3.3.Triệu chứng thực thể.............................................................................................................30
3.4. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD...........................................................................................30
Bảng 3.16. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD (n=100)...................................................................30
Nguyên nhân...............................................................................................................................30
Số bệnh nhân...............................................................................................................................30
Tỷ lệ %..........................................................................................................................................30
Nhiễm trùng hô hấp....................................................................................................................30
74.................................................................................................................................................30
74%..............................................................................................................................................30
Suy tim nặng lên..........................................................................................................................30
10.................................................................................................................................................30

4.1.2 .Giới................................................................................................................................41
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá.......................................................................................................42
4.2. Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Anthonisen..................................................................43
4.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................................................43
4.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................43


4.3. Cận lâm sàng.........................................................................................................................44
4.3.1. Số lượng bạch cầu trong máu........................................................................................44
4.3.2. Nồng độ CRP máu..........................................................................................................44
4.3.3. Khí máu động mạch.......................................................................................................46
4.3.4. Về kết quả cấy đờm.......................................................................................................47
4.4. Phân loại giai đoạn COPD.....................................................................................................47
4.5. Phân loại theo Anthonisen....................................................................................................48
4.6. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD...........................................................................................49
KẾT LUẬN.........................................................................................................................................50
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá, số bao năm (n=100)........................................................28
Bảng 3.2.Các triệu chứng cơ năng (n=100)......................................................................................29
Bảng 3.3. Các triệu chứng thực thể (n=100)....................................................................................30
Bảng 3.4. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi (n=98)...........................................................................31
Bảng 3.5. Nồng độ CRP trong máu (n=89).......................................................................................32
Bảng 3.6. Liên quan nồng độ CRP theo độ tuổi...............................................................................33
Bảng 3.7. Liên quan nồng độ CRP theo phân loại đợt cấp Anthonisen............................................33
CRP Type



71

33

Type II

33

3,01

33

4,29

33

0,1

33

16,1

33

Type III

33

2,04

min

33

max

33

Giai đoạn II

33

1

33

1,56

33

0

33

4.4

33

Giai đoạn III


0

33

71

33

Bảng 3.9. Tương quan của CRP với một số chỉ tiêu cận lâm sàng và phân loại đợt cấp Anthonisen 33
Bảng 3.10. Liên quan của số lượng bạch cầu, nồng độ CRP với tình trạng nhiễm trùng hô hấp......34
Bảng 3.11. Khí máu động mạch( n=81)............................................................................................35
Bảng 3.12. Sự biến đổi các thành phần trong khí máu động mạch (n=81)......................................35
Bảng 3.13. Kết quả cấy đờm (n=44).................................................................................................36
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương trên X-quang (n=57)....................................................................37
Bảng 3.15. Hình ảnh siêu âm tim (n=47)..........................................................................................37
Bảng 3.16. Phân loại đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (n=100)................................................39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=100).......................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=100)..................................................28
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện (n=100).........................................................................29
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ ho, khạc đờm (n=70)....................................................................30
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi (n=98)..........32
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ tốc độ máu lắng (n=17)...........................................................35
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ thể hiện tăng áp lực động mạch phổi (n=29)..........................38
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ phân bố mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010........38
Biểu đồ 3.9. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen......................................................39



Từ những thực tế đó, việc nghiên cứu COPD đã trở thành vấn đề thời sự
trên toàn thế giới đặc biệt nghiên cứu về đợt cấp COPD. Hiện nay cách phân
loại các thể lâm sàng của đợt cấp COPD theo Anthonisen được sử dụng khá
rộng rãi, tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chuẩn của Anthonisen vào phân loại
mức độ nặng của đợt cấp COPD thì chưa được nghiên cứu và áp dụng nhiều.
Nhiều nghiên cứu trước đã chỉ ra rằng nhiễm khuẩn hô hấp là nguyên nhân
trong phần lớn trường hợp gây đợt cấp COPD. Mặt khác CRP là một protein
máu chỉ điểm cho phản ứng viêm của cơ thể. Một số nghiên cứu của các tác
giả trên thế giới về nồng độ CRP huyết thanh và đợt cấp COPD như Hurst
(2006), Stolz D (2007) đã chỉ ra rằng nồng độ CRP tăng cao trong đợt cấp và
có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh [12], [13]. Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng
độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo
tiêu chuẩn Anthonisen tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét nồng độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp COPD tại
trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Sơ lược lịch sử
Sự hiểu biết về COPD đã bắt đầu từ hơn 200 năm trước đây nhưng đến
tận những năm cuối thế kỷ XX sự nghiên cứu về COPD mới phát triển.
Năm 1964 Burous đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ COPD, thuật ngữ này
được hiểu là sự tắc nghẽn đường thở tiến triển từ từ và không có khả năng hồi

ở nữ giới [3]. Tuy nhiên những ước tính này bao gồm ở mọi lứa tuổi và chưa
phản ánh đúng tỷ lệ COPD thực ở người cao tuổi. Tần suất bệnh tật và tử
vong do COPD thay đổi giữa các nước và giữa các nhóm người trong cùng
một nước nhưng nói chung tỷ lệ mắc COPD cao nhất ở những vùng đã và
đang thịnh hành việc hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc COPD thấp nhất ở những
nước ít hút thuốc hơn hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá thấp [17].
Năm 2000, WHO ước tính có khoảng 2,74 triệu người chết vì COPD trên
toàn thế giới [9]. Mỹ ước tính khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm
sàng của COPD, khoảng 24 triệu người có những bằng chứng về tắc nghẽn
đường thở [18].
Ở Việt Nam, nghiên cứu điều tra dịch tễ về COPD trong cộng đồng dân
cư do Bệnh viện Phổi Trung Ương tiến hành trên quy mô toàn quốc công bố
năm 2010 kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả hai giới là 4,2%
trong đó nam giới chiếm 7,1% và nữ giới chiếm 1,9% [19].
Theo một thống kê của Ngô Quý Châu và CS (2002) được tiến hành tại
trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, trong 3606 bệnh nhân vào điều trị
từ năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm
25,1%, đứng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% số này được chẩn


5
đoán tâm phế mạn [5]. Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002)
tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư trên 35 tuổi của phường Khương
Mai quận Thanh Xuân – Hà Nội là 1,53% [20].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Theo hiệp hội lồng ngực Mỹ, các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm:
yếu tố nội sinh (yếu tố chủ thể) và yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường).
1.1.4.1. Yếu tố môi trường
-Thuốc lá : các yếu tố thống kê đã khẳng định vai trò hàng đầu của thuốc
lá trong nguyên nhân của bệnh và tử vong do COPD. Hút thuốc làm tăng tỷ lệ

Nhiễm virus đặc biệt là virus hợp bào đường hô hấp – RSV có khả năng làm
tăng tính phản ứng của phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển.
- Chế độ dinh dưỡng lúc còn nhỏ : thiếu các vitamin A, D, E có liên
quan tới việc tăng tỷ lệ bệnh.
- Tình trạng kinh tế xã hội : điều kiện kinh tế xã hội thấp là yếu tố nguy
cơ của COPD, nó phản ánh những tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong và
ngoài nhà, dân cư đông đúc, dinh dưỡng kém.
1.1.4.2. Yếu tố cơ địa
- Gen: thiếu α1- antitripsin (AAT) là yếu tố di truyền được xác định chắc
chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6], [23]. AAT là một protein được
tổng hợp tại gan có vai trò ức chế protease của huyết tương : elatase. Ở những
bệnh nhân thiếu AAT di truyền, việc ức chế elatase không xảy ra gây nên tình
trạng phá hủy elastin ở nhu mô phổi không kiểm soát được [24], [25]. AAT
còn làm cho sự khởi đầu của COPD bị rút ngắn lại trên những người hút
thuốc lá. Triệu chứng khó thở sẽ xuất hiện sớm trước 40 tuổi và tăng lên ở
những người hút thuốc lá, trong khi biểu hiện này sẽ muộn 13-15 năm ở
những người không hút thuốc.


7
Mặc dù là yếu tố nguy cơ rất cao của COPD nhưng tỷ lệ thiếu hụt AAT
lại rất thấp. Theo nghiên cứu tại Mỹ, có 1/3000 trẻ sơ sinh thiếu hụt AAT và
có 1-3% trường hợp mắc COPD là do thiếu AAT [24].
- Tăng tính phản ứng của phế quản : hiện tượng này thấy ở 8 - 14%
người bình thường [6]. Hen và tăng tính phản ứng của đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ của COPD. Tăng đáp ứng của đường thở không
đặc hiệu thường thấy ở phụ nữ hơn là nam giới. Sự tăng đáp ứng của phế
quản có thể phát triển sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc những chất kích
thích ở môi trường.
- Bất thường trong trưởng thành phổi : hiện tượng này có liên quan

leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 ( IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF α) và
các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc phổi hoặc duy trì tình trạng viêm
tăng bạch cầu trung tính.
- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease : các protease sẽ phá vỡ
các thành phần của mô liên kết, trong khi các anti-protease giúp bảo vệ chống
lại quá trình này. Phá hủy elastin qua trung gian protease - thành phần liên kết
chính trong nhu mô phổi là nguyên nhân chủ yếu làm phát triển khí phế thũng
và sự mất đàn hồi không hồi phục.
- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa : Các dấu ấn kích hoạt oxy
hóa ( Hydrogen peroxide, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô
hấp trong đờm và trong máu bệnh nhân COPD. Mất cân bằng oxy hóa cũng
tăng cao trong đợt cấp kịch phát.
Kích hoạt oxy hóa gây ra một số tình trạng ở phổi : kích hoạt yếu tố gây
viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm và tăng tiết dịch huyết tương.
Sự kết hợp các cơ chế trên dẫn đến sự suy giảm và bít tắc của phổi và
các tổ chức chống đỡ gây ra khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính hoặc cả
hai. Ứ khí bắt đầu ở các đường thở nhỏ và sẽ dẫn tới bít tắc phế nang. Những
thay đổi về mô bệnh học ở phổi dẫn đến những thay đổi về sinh lý sau :


9
- Tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD : làm giảm lưu lượng khí thở ra
gắng sức trong giây đầu tiên ( FEV1), đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới
tình trạng khó thở của bệnh nhân, xảy ra do 2 cơ chế :
+ Sự hủy hoại mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu
lượng khí thở ra gắng sức do làm giảm sức kéo căng tròn của đường dẫn khí,
của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi.
+ Sự biến đổi của đường dẫn khí : bao gồm các hiện tượng của quá
trình viêm mạn tính làm đường dẫn khí bị thu hẹp lại.
- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp : do các biến đổi bất lợi

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính : bất cứ bệnh nhân nào khạc đờm mạn tính có thể
chỉ điểm COPD.
- Tiền sử : tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc
lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất là
bằng phế dung kế, thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV1/FVC < 70% ). Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc, ngoài
việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- FEV1/VC
12
Theo một nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân đợt
cấp COPD gồm : vi khuẩn (30%), virus(23%), cả vi khuẩn và virus(25%), các
nguyên nhân khác chiếm (22%) [30].
1.3.2.1. Nguyên nhân do tác nhân vi sinh
- Vi khuẩn: vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp COPD [30]. Theo nhiều nghiên cứu thì
tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, tỷ lệ này thường
cao trong những đợt cấp nặng [30], [31], [32]. Ba loại vi khuẩn là nguyên
nhân gây đợt cấp hay gặp nhất là : Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrahalis và Haemophilus influenza, ngoài ra có thể gặp trực khuẩn mủ
xanh, các vi khuẩn Gram âm ít gặp hơn [2], [3], [27].
- Virus: virus cũng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đợt
cấp COPD. Theo các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy ít nhất virus cũng
có vai trò gây bệnh trong khoảng 20% các trường hợp, các nghiên cứu về
PCR cho thấy kết quả cao hơn, tới 40% [33]. Nhiễm virus có thể là điều kiện
thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, thậm chí một số nghiên cứu gợi ý rằng
nhiễm virus tạo tiền đề cho nhiễm vi khuẩn thực sự tiếp theo [34].
Theo nghiên cứu của Attya Siddiqi và Sanjay Sethi năm 2008 cho thấy
các loại virus gây đợt cấp COPD hay gặp nhất là : Rhinovirus (40-50%),
Parainfluenza, Influenza, RSV, Coronavirus đều khoảng từ 10-20%,
Adenovirus (5-10% ) [35].
- Các tác nhân vi sinh không điển hình: thường khó xác định vì không
phân lập các tác nhân này bằng phương pháp nuôi cấy thông thường. Chẩn
đoán xác định với nhóm các tác nhân này là hồi cứu, dựa trên hiệu giá huyết
thanh. Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học phân tử Meloni và CS
nhận thấy có sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae ở 8,9 % bệnh nhân đợt
cấp COPD [36].



triệu chứng lâm sàng trở nên rất nguy kịch đe dọa tính mạng của họ như suy
hô hấp nặng, xuất hiện cơn ngừng thở...
Trong đợt cấp COPD thì sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ
của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng
kháng sinh. Theo nghiên cứu của Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp
COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi
đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [38].
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thường gặp nhất [39].
Nghiên cứu của Parker và CS (2005) thấy 100% bệnh nhân đợt cấp COPD có
tăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc đờm, 60% có đờm mủ [40]
Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác như:
- Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực
- Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, bồn chồn, lo lắng hoặc tiểu ít.
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường vắng
mặt cho đến khi có dấu hiệu suy giảm chức năng phổi.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn.
- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường
trên 20 lần/phút, thở nông, mím môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ
hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn.
- Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi
- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo : chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và thở vào ≥ 10mmHg, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15-20mmHg lúc bệnh
nhân hít vào gắng sức.