B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
CHI PHí ĐIềU TRị TRựC TIếP CủA BệNH NHÂN VIÊM Mủ MàNG PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2010 - 2012

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007- 2013
\


H NI 2013

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=====***=====

NGUYN TH DUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
CHI PHí ĐIềU TRị TRựC TIếP CủA BệNH NHÂN VIÊM Mủ MàNG PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2010 - 2012

luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những năm qua.
Hà Nội, ngày 17 tháng 6 năm 2013
Sinh viên

Nguyễn Thị Duyên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi do chính tôi thực hiện dưới
sự hướng dẫn của Ts.Bs. Đặng Hùng Minh. Những kết quả trong nghiên cứu
này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 17 tháng 6 năm 2013
Sinh viên thực hiện

Nguyễn Thị Duyên


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB

: Acid Fast Bacillus

BCĐN

: Bạch cầu đa nhân

BHXH


PCR

: Polymerase Chain Reaction

PHCN

: Phục hồi chức năng

STK

: Streptokinase

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

VK

: Vi khuẩn

VMMP

: Viêm mủ màng phổi


MỤC LỤC


8


bệnh (viện phí, thuốc điều trị, các xét nghiệm chẩn đoán...) và chi phí gián
tiếp ( nghỉ việc, bị giới hạn hoạt động, nghỉ hưu sớm, tử vong....)
Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh VMMP và các khía cạnh chi phí,
xã hội của bệnh nhân VMMP nói chung và tại trung tâm hô hấp bệnh viện
Bạch Mai nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân VMMP tại trung tâm
hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 29/12/2009 đến 8/6/2012” với mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VMMP.

2.

Tìm hiểu điều trị và chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân
VMMP tại trung tâm Hô Hấp – bệnh viện Bạch Mai năm 2010 - 2012.


10

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. 1.1 Định nghĩa mủ màng phổi

Mủ màng phổi (MMP) là sự có mặt của vi khuẩn trong dịch MP qua nhuộm
Gram, nuôi cấy,
Hoặc dịch MP chọc ra là dịch mủ điển hình,
Hoặc DMP chỉ vẩn đục hoặc dịch trong nhưng xét nghiệm tế bào học
DMP có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa [5],[7],[23].
1.2. 1.2. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi


hưởng đến phổi và ngược lại.
Phân bố thần kinh
Thần kinh chi phối cho lá thành màng phổi phân nhánh từ thần kinh liên
sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại, lá tạng
được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ). Do đó trong
bệnh lý viêm màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi... sẽ gây kích thích vào các
đầu dây thần kinh cảm giác ở lá thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên
lâm sàng.
1.2.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp [7].
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung bì):
lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500- 600 A0, các tế bào này có thể
bong ra và rơi vào khoang MP. Phía khoang MP bào tương các tế bào nhô
thành các lông dài 0,5-3 μm. Lớp này có 2 chức năng:
+ Chức năng cơ học: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng.
+ Chức năng hấp thu và thẩm tính: Các lông nhung làm tăng diện tích tế
bào, nó giúp cho lớp tế bào biểu mô có được vai trò hấp thu. Thẩm tính của


12

MP có thể chủ động hoặc thụ động (hấp thu thụ động với nước và chất có
trọng lượng phân tử nhỏ).
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và
sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý lớp này
dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch
máu, mạch bạch huyết, thần kinh.
- Lớp sợi chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các

Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở lá
thành hoặc lá tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang MP và khi bị vi
khuẩn xâm nhập sẽ gây ra MMP.
Trong DMP bình thường có 1000- 5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân
30-70%; bạch cầu lympho 2- 30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 370% [21].
Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn,
natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ trong huyết thanh [19].
1.3. 1.3. Nguyên nhân mủ màng phổi

1.3.1. Nguyên nhân
Mủ màng phổi có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất phát đầu
tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát sau một số bệnh lý ở các
nơi khác như:
- Các bệnh ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, ung thư phổi bội
nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch phổi bội
nhiễm...Lúc này quá trình viêm nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường
bạch huyết, đường máu hoặc vỡ các tổn thương trực tiếp vào màng phổi.
- Các bệnh ở trung thất: dò khí - phế quản, dò thực quản, áp xe hạch
trung thất...
- Các bệnh ở thành ngực: viêm xương sườn, viêm các đốt sống lưng, áp
xe vú...


14

- Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: Áp xe dưới cơ hoành, áp xe
gan, áp xe quanh thận, viêm phúc mạc...
- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết...
- Ngoài ra có thể gặp mủ màng phổi do bị bội nhiễm sau các can thiệp
điều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực gây tràn dịch

- Nhiễm trùng trực tiếp: do chấn thương, sau chọc dò khoang MP bội
nhiễm, do các thủ thuật ngoại khoa.
- Nhiễm trùng kế cận: rò khí - phế quản, rò thực quản, do viêm xương,
nhiễm trùng dưới cơ hoành (áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành).
Những bệnh nhân suy dinh dưỡng, đái tháo đường điều trị không đúng quy
cách, nghiện rượu là những yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho bệnh phát triển.
1.5. 1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh VMMP

VMMP có thế gặp ở tất cả các lứa tuổi với biểu hiện bệnh thường khởi
phát cấp tính, đột ngột
1.5.1. Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: sốt cao liên tục hoặc sốt dao động kèm theo rét run.
- Tình trạng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt hốc hác,
mệt mỏi.
- Gầy sút, suy kiệt nếu nung mủ lâu.
1.5.2. Triệu chứng cơ năng:
- Ho khan
-Ho có đờm hoặc có máu thường phối hợp với viêm phổi hoặc áp xe
phổi.
- Đau ngực: Đau bên bệnh, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, hít
sâu, đau xuyên sau lưng và lên nách (đau kiểu MP).
- Khó thở: Khó thở 2 thì tăng lên theo mức độ tiến triển của bệnh
1.5.3. Triệu chứng thực thể:
- Lồng ngực bên bệnh kém di động,
- Hội chứng 3 giảm bên VMMP. Những trường hợp VMMP cục bộ, hội
chứng ba giảm khó phát hiện, thường phải nhờ vào các phương tiện chẩn
đoán khác.


16


1.6.2. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu
tăng cao, tỷ lệ BCĐN trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng.
1.6.3. X quang phổi chuẩn
Xác định tràn dịch màng phổi, vị trí và mức độ tràn dịch, phát hiện tổn
thương ở nhu mô phổi, màng phổi kèm theo [26], [27].
- Tràn dịch màng phổi ít: hình ảnh góc sườn hoành tù.
- Tràn dịch màng phổi trung bình: mờ đậm không đều ở một nửa hoặc 2/3
trường phổi (lượng dịch 1-2l), trung thất có thể bị đẩy sang bên đối diện. Dịch
VMMP thường có tỷ trọng cao (dịch mủ) nên khi chụp thường không tạo
được đường cong Damoiseau, có thể có hình ảnh đám mờ không đều, chỗ
đậm nhiều, chỗ đậm ít.
- Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ đều và đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị
đẩy sang bên đối diện.
- Tràn dịch khu trú: Tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
Ngoài ra, có thể thấy các hình ảnh tổn thương nhu mô phối hợp như
viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, xẹp phổi.
1.6.4. Siêu âm màng phổi
Siêu âm MP cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch MP, ước lượng
được số lượng dịch có trong khoang MP, các ổ dịch, dày dính MP.
1.6.5. Chụp CLVT ngực
Có giá trị chẩn đoán đối với những trường hợp VMMP có số lượng dịch
ít, khu trú như viêm mủ thể trên hoành, thể rãnh liên thuỳ, thể trung thất. Có
thể biết số lượng, kích thước của ổ dịch và biết được dịch đặc mức độ nào.
Có thể phát hiện được các tổn thương MP kín đáo do bị che lấp bởi
dịch mà trên phim chụp X quang thường không thấy: mức độ dầy dính MP, ổ
cặn MP, vách hoá MP, mảng hoặc nốt vôi hoá MP.





19

1.7.3. Giải phóng mủ MP
Việc kiểm soát mủ MP là rất quan trọng, nó bao gồm các biện pháp sau:
chọc hút mủ, dẫn lưu mủ qua thành ngực, bơm các chất tiêu fibrin vào khoang
MP, nội soi MP bóc dày dính MP, mở ngực bóc vỏ MP.
1.7.4. Điều trị phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp cần thực hiện sớm và dài ngày để hạn chế di
chứng dày dính MP, dẫn lưu phế quản giúp cho phổi nở tốt. Bao gồm: dẫn lưu
tư thế, tập thở cơ hoành, thổi bóng để tăng độ giãn lồng ngực và điều chỉnh
các biến dạng lồng ngực, cột sống.
1.8. 1.8. Chi phí điều trị bệnh nhân VMMP

1.8.1. Khái niệm về chi phí
Chi phí là nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụ thể thực
hiện một hoạt động nào đó. Trong lĩnh vực y tế chi phí là giá trị của nguồn lực
được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế (như một chương trình y tế hay một
lần khám sức khỏe cộng đồng).
Để tiện so sánh, chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi
phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực sự được sử dụng.
Do sự khan hiếm về nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội
sử dụng nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác, bởi vậy trong
tính toán chi phí thường phải tính đến chi phí cơ hội. Chi phí cơ hội của một
hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho một hoạt động này
hơn là cho một hoạt động khác [9].


20


- Chi phí cho các xét nghiệm: Tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệm
trong đợt điều trị nhằm chẩn đoán bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị cũng như
tiên lượng bệnh.
- Chi phí cho thủ thuật: các thủ thuật được làm trong quá trình điều trị
nội trú như: chọc hút DMP, bơm rửa màng phổi hàng ngày….
CP trực tiếp cho điều trị = CPkhám bệnh + CP nằm viện + CP thuốc +
CP xét nghiệm + CP thủ thuật.
Chi phí trực tiếp không cho điều trị bao gồm:
- Chi phí đi lại giữa viện và nhà
- Chi phí ăn uống.
- Chi phí khác.
1.8.3.2. Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Được tính bằng thu nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, giảm thu nhập
của người nhà phải nghỉ làm để chăm sóc hoặc đi lại thăm bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân là công nhân, làm việc ăn theo sản phẩm thì ước tính thu
nhập theo ngày công, sau đó tính số ngày làm việc, từ đó tính ra thu nhập của
bệnh nhân/ngày.
Nếu bệnh nhân là nông dân, ước tính thu nhập ngày = tổng thu nhập hộ
gia đình trong một năm/số lao động / 365.
Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập = thu
nhập trung bình/ngày x số ngày (bệnh nhân bị bệnh không lao động được,
người nhà chăm sóc bệnh nhân bị ốm).
Như vậy: CP cho người bệnh = CPTT cho điều trị + CPTT không do điều
trị + thu nhập mất đi do giảm khả năng sản xuất.
1.8.4. Các phương pháp phân tích chi phí
Để nghiên cứu ảnh hưởng kinh tế của bệnh nói chung cũng như bệnh
VMMP cần thiết tiến hành các phương pháp phân tích kinh tế. Từ việc đánh giá
gánh nặng chi phí trực tiếp, gián tiếp, các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí để tìm
ra các giải pháp làm giảm chi phí cho bệnh nhân. Có các phương pháp sau:

viện điều trị đang ngày càng tăng. Chúng tôi vẫn chưa tìm thấy tài liệu cụ thể
nào về đánh giá chi phí trực tiếp của bệnh nhân VMMP điều trị nội trú bệnh
viện cũng như thống kê gánh nặng chi phí của bệnh ảnh hưởng lên nền kinh tế


23

xã hội cũng như mức sống của người dân. Vì thế, cần có những nghiên cứu
thật cụ thể, đưa ra những con số về chi phí của bệnh nhân mới đem lại một cái
nhìn toàn diện gánh nặng của bệnh ảnh hưởng lên mỗi bệnh nhân VMMP nói
riêng và toàn xã hội nói chung.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. 2.1. Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi đã được chẩn đoán VMMP, điều trị nội trú tại
trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 29/12/2009
đến 8/6/2012.
- Tiêu chuẩn chẩn đooán:
+ Hội chứng TDMP trên lâm sàng, x quang phổi, siêu âm màng phổi.
+ Chọc hút DMP có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
. Dịch mủ điển hình, mùi thối hoặc không thối.
. Tế bào học DMP chẩn đoán dịch viêm mủ.
. Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy DMP có vi khuẩn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Các trường hợp TDMP có các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính :
AFB (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi), PCR-BK( dịch màng phổi, dịch
phế quản, đờm), cấy MGIT dương tính.

MP, hướng dẫn cho chọc dịch màng phổi.
+ Chụp CLVT ngực: Xác định vị trí và số lượng của các ổ dịch, tình
trạng của MP, các tổn thương nhu mô và trung thất kèm theo.


25

+ Chọc hút dịch MP: Được tiến hành sau khi thăm khám lâm sàng, đánh giá
trên phim X quang phổi chuẩn hoặc kết hợp siêu âm MP xác định vị trí TDMP.
Lấy DMP xét nghiệm: tế bào, nuôi cấy vi khuẩn, AFB, PCR-BK, cấy MGIT.
+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính,
tốc độ máu lắng, CRP.
+ Cấy vi khuẩn với bệnh phẩm: dịch màng phổi. Xác định vi khuẩn gây
bệnh, kết quả kháng sinh đồ.
+ Soi phế quản: Mô tả hình ảnh tổn thương.
Phương pháp điều trị VMMP:
+ Phối hợp kháng sinh.
+ Điều trị theo kháng sinh đồ.
+ Mở MP dẫn lưu mủ, bơm rửa khoang MP hàng ngày
+ Bơm các chất tiêu fibrin vào khoang MP.
+ Điều trị triệu chứng: sốt, khó thở…
- Thời gian nằm viện.
-

Kết quả điều trị : khỏi, đỡ, đỡ và có biến chứng, không đỡ, tử vong.
Chi phí điều trị.
Thời gian điều trị nội trú và chi phí trung bình theo thời gian điều trị.
Tổng chi phí trung bình mỗi bệnh nhân trong đợt điều trị tại bệnh viện.
Thành phần cụ thể về thuốc, xét nghiệm, vật tư tiêu hao,giường bệnh