PHỤ LỤC I
MẪU BỆNH ÁN TDĐM
1. Mã bệnh án:

Mã phiếu:

2. Họ và tên:

3. Giới: (1: Nam, 2: Nữ)

4. Tuổi

5. Nghề nghiệp: (1: Trí thức; 2: CN; 3: ND; 4: Thất nghiệp

5: Không rõ)

7. Ngày vào viện:.../…/ …

Mã lưu trữ Hồ sơ:

7. Ngày ra viện:…/…/ …

8. Vị trí màng bị tràn dịch:
Vị trí Màng bị tổn thương

MP
trái

MP
phải


Viêm mủ màng
phổi
Viêm phổi
Bệnh tự miễn
Bệnh tim
Bệnh gan
Bệnh thận
Nguyên nhân khác
(ghi rõ)
10. Giai đoạn bênh (nếu căn nguyên do ung thư): T….. N…..M…..


Triệu chứng LS

Có

Khôn
g

Ko rõ

CLS

Đơn vị Kết quả

Ho khan

SL HC

T/L


Sốt

Ure

mmol/l

Gày sút cân

Creatinin

µmol/l

Hạch ngoại vi

SGOT

UI/l37o

Phù (chi, toàn thân)

SGPT

UI/l37o

Đái ít

Bil TP

mmol/l


Albumin máu

Ran ẩm, ran nổ

KTKN

Ran rít, ran ngáy

KT kháng
DNA

Cọ màng phổi

FT4

Khác (ghi rõ)

TSH

11. TS hút thuốc, nghiện rượu, tiếp xúc nguồn lao, amiang
TS hút thuốc (0. Không 1.Có 99. Không
rõ)

TS nghiện rượu (0. Không 1.Có 99.
Không rõ)


Số bao – năm



Dịch đỏ

Dịch
hồng

Dưỡng
chấp

MP
MB
MT
Sinh hóa dịch MP: (99. Không làm
Sinh hóa

Code

0. Không 1. Có (ghi KQ cụ thể)

Rivalta

Protein

MP
MB
MT
14. Tế bào học dịch:
(99. Không làm
Tế bào dịch


MP
MB
MT
Chạy CTM dịch
MP
MB
MT
15. Xét nghiệm vi sinh dịch
Ghi chú code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính (ghi rõ)


Bệnh
phẩm

Vi khuẩn (ghi rõ tên)

AFB

PCR MGIT

GenExpert Lowenstain

Đờm
Dịch PQ
MP,
MB, MT
16.Siêu âm màng phổi/MB/MT:
(99. Không làm
Siêu
âm

Lao điển
hình

Hạch ngoại vi
Nội soi phế
quản
STMP bằng
kim
19. X quang
19a. vị trí và hình ảnh tổn thương

Lao Ko
điển hình

Viêm Viêm
mạn hoại tử

Ung thư
(ghi rõ type)


Hình ảnh tổn thương

Phổi trái

Phổi phải

Tổn thương nhu mô
TDMP tự do (ĐC Damoiseau điển hình )
TDMP không điển hình (ĐC Damoiseau không điển