BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VIỆT ANH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ xÐt nghiÖm GENEXPERT TRONG §êM ë NH÷NG
BÖNH NH¢N NGHI LAO phæi t¹i trung t©m h« hÊp
bÖnh viÖn b¹ch mai

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VIỆT ANH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ xÐt nghiÖm GENEXPERT TRONG §êM ë NH÷NG
BÖNH NH¢N NGHI LAO phæi t¹i trung t©m h« hÊp
bÖnh viÖn b¹ch mai
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
kết quả thu được trong nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố trong
bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014
Tác giả

Trịnh Việt Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB
AIDS
BCĐNTT
BCL
BK
CLVT
CS
CTCLQG
ĐTĐ
GXT
HA
HIV
NPV
MGIT
PCR
PPD
PPV
SPQ

: Tuberculosis
: Tổ chức y tế thế giới(World Heath Organization)
: Tràn khí màng phổi
: Tăng huyết áp
: Xét nghiệm
: Độ nhạy
: Độ đặc hiệu


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG......................................................................................10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................11
DANH MỤC HÌNH ẢNH.............................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao...............................................................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao.............................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam.............................................................5
Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2013 là 100.721 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện
lao các thể trên 100.000 dân năm 2013 là 111.2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân
lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân .....7
1.2. Lao phổi..................................................................................................................................7
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi...............................................................8
1.2.2. Phân loại lao phổi............................................................................................................9
1.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi.........................................................................................12
1.3.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................................................12
1.3.2. Triệu chứng toàn thân...................................................................................................14
1.3.3. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................15
1.4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi..................................................................................15

3.1. Đặc điểm chung. ..................................................................................................................36
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư...........................................36
3.1.2. Thời gian bị bệnh trước vào viện...................................................................................38
3.1.3. Lý do vào viện. ..............................................................................................................38
3.1.4. Tiền sử bệnh..................................................................................................................39
Nhận xét:.................................................................................................................................39
3.1.5. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây.............................................................................................39
40
3.1.6. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................................................40
3.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................................................40
3.2.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng.....................................................................................41
3.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................42
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng......................................................................................................42
3.3.1. Xét nghiệm máu............................................................................................................42
3.3.2. Máu lắng (n = 192).........................................................................................................43
3.3.3. Phản ứng Mantoux (n=89).............................................................................................43
3.3.4. Kết quả Xquang phổi và CLVT ngực (n=253)..................................................................44
3.3.5. Hình ảnh nội soi phế quản (n=153)................................................................................45


3.3.6. Chẩn đoán ra viện (n=253)............................................................................................46
3.4. Các xét nghiệm vi sinh..........................................................................................................46
3.4.1 Xét nghiệm AFB đờm (n=253).........................................................................................46
3.4.2. Xét nghiệm PCR-MTB, MGIT, Lowenstein trong chẩn đoán lao.....................................47
3.4.3. Kết quả của các phương pháp PCR, MGIT, Lowenstein dịch phế quản trong chẩn đoán
lao phổi (n=30)...........................................................................................................47
Nhận xét:.....................................................................................................................................47
Trong 56 bệnh nhân lao phổi có 30 bệnh nhân được làm xét nghiệm trong dịch phế quản. Kết
quả của các phương pháp PCR, MGIT, Lowenstein là 43,3%; 46,7%; 56,7%................................47
3.4.4. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp (n=56)..................................................47

4.4. Các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán lao ........................................................................62
4.4.1. Xét nghiệm AFB đờm.....................................................................................................62
4.4.2. Xét nghiệm PCR, MGIT, Loweinstein trong chẩn đoán lao.............................................64
4.4.3. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp..............................................................65
4.5. Kết quả và giá trị của xét nghiệm GeneXpert trong đờm......................................................66
4.6. Các mối tương quan. ...........................................................................................................67
4.6.1. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với AFB đờm (Bảng 3.16) ..................................67
4.6.2. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với PCR-MTB (Bảng 3.17)....................................67
4.6.3. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với MGIT (Bảng 3.18)..........................................68
4.6.4. Tương quan giữa kết quả GeneXpert với Lowenstein (Bảng 3.19)................................68

KẾT LUẬN....................................................................................................69


DANH MỤC BẢNG
38
Bảng 3.1. Lý do vào viện. 38
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh. 39
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân, cơ năng. 41
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể. 42
Bảng 3.5. Số lượng hồng cầu. 42
Bảng 3.6. Số lượng bạch cầu. 42
Bảng 3.7. Máu lắng. 43
Bảng 3.8. Phản ứng Mantoux. 43
Bảng 3.9. Kết quả Xquang phổi và CLVT ngực 44
Bảng 3.10. Hình ảnh nội soi phế quản 45
Bảng 3.11. Xét nghiệm AFB đờm. 46
Bảng 3.12. Xét nghiệm nuôi cấy 47
Bảng 3.13. Giá trị các phương pháp PCR, MGIT, Lowenstein 47
Bảng 3.14. Phương pháp chẩn đoán. 47

Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai
Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một
số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh tại phổi. Người ta xem bệnh lao là một
bệnh không chữa được và là bệnh di truyền. Từ năm 1819 đến 1865, nhiều tác
giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng giải phẫu thực nghiệm về bệnh lao. Đến
năm 1882, nhà bác học Đức Robert Koch đã trịnh trọng công bố phát minh
của mình là tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao do một loại vi khuẩn hình que
(trực khuẩn) gọi là Bacillus Koch-BK .
Theo TCYTTG (2007) có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao . Việt
Nam xếp thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới, đứng thứ
3 sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh
nhân lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vự Tây Thái Bình Dương. Theo
ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 20/100.000 dân, khoảng 18.000
người tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 218/100.000 dân, khoảng
196.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 147/100.000 dân,
khoảng 132.000 bệnh nhân. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các
thể của Việt Nam mới đạt 76 (59-100) .
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong
bệnh phẩm lấy từ người bệnh. Trên thế giới hiện nay, có nhiều phương pháp để
chẩn đoán bệnh lao như AFB đờm, PCR-BK, MGIT, Lowenstein, mô bệnh học.
GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ
(tách gien, nhân gien và nhận biết gien). Hệ thống GeneXpert MTB/RIF được
sử dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng với Rifampicin


2

dựa trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi khuẩn lao và những
đột biến trên những gen này khi được phát hiện tương ứng với khả năng

bệnh không chữa được và là bệnh di truyền.
Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế
giới. Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao. Hiểu biết của con người về
bệnh lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có tính
chất xã hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu
tiên điều trị lao. Sau đó, một loại các thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao
được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị được với kết quả tốt .
Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít
phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao. Từ những tổn
thương ban đầu vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản
hoặc đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau trong
cơ thể .
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai
đoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu. Đa số


4

trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn
dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì
lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) .
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: Suy giảm miễn dịch
bẩm sinh hoặc mắc phải (Dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc các
bệnh mạn tính (Đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày); phụ nữ
ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sống
thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho
sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng .
1.1.1.2. Vi khuẩn lao.
Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,
dài từ 3 - 5µm rộng 0,3 - 0,5µm. Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu

trị bệnh nên vấn đề khống chế và thanh toán bệnh diễn ra hết sức chậm.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report
2013 - Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu
đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp
tục là một trong các vấn đề sức khoẻ chính trên toàn cầu. TCYTTG ước tính
năm 2012 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 8,6 triệu
người mới mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với
khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 320.000 người
đồng nhiễm lao/HIV; và khoảng 410.000 phụ nữ chết do lao. Số tử vong này
làm cho lao là một trong các bệnh gây tử vong hàng đầu ở nữ giới. Tình hình
dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết
các quốc gia. Năm 2012 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc
là 3,6% trong số bệnh nhân mới và là 20% trong số bệnh nhân điều trị lại .


6

Hình 1.1. Biểu đồ lao trên thế giới (WHO, 2013)
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung có chiều hướng
thuyên giảm với tỷ lệ mới mắc lao giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ
giảm khoảng 2%/ năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015,
TCYTTG đã đưa ra mục tiêu đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện
mắc và tử vong so với năm 1990. Như vậy, mục tiêu toàn cầu năm 2015 là giảm
50% tỷ lệ mới mắc lao so với năm 1990 là đã đạt được và tỷ lệ tử vong do lao đã
giảm khoảng 41% so với năm 1990 và đến năm 2015, toàn cầu có khả năng đạt
được mục tiêu đề ra là giảm 50% tỷ lệ tử vong do lao so với năm 1990.
1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam.
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12
trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng


147 (109-192)

Lao /HIV dương tính mới mắc

9,3 (6,9-12)

10 (7,6-13)

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

76 (59-100)
2,7 (2,0 – 3,7)
19 (14 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

66 %

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV

7%

* Nguồn: updated country profile Vietnam 2013 - WHO
Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân,
khoảng 32.000 người tử vong do lao hàng năm. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể

trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc các hạt bụi có đường kính < 10μm


9

chứa vi khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp hơn .
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao, vi
khuẩn lao sẽ phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh, vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong giai
đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao. Theo
Nicod.L (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị nhiễm lao sẽ chuyển thành lao
bệnh, và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị nhiễm lao.
Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố. Trước hết,
phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao, khả năng
phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo đường, viêm loát dạ dày
tá tràng, bụi phổi, ung thư… đều có thể tăng nguy cơ bị lao bệnh. Những năm
gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm tăng nguy cơ chuyển sang lao
bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài những yếu tố trên hoàn cảnh sống
cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của bệnh lao .
1.2.2. Phân loại lao phổi.
Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi:
1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và chương trình chống lao
quốc gia :
a. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao :
- Lao phổi AFB dương tính với các tiêu chuẩn:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim Xquang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.

11

1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh .
- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh
Xquang là những nốt mờ to nhỏ không đều ở cả 2 phế trường, đậm độ tập
trung nhiều ở vùng cạnh tim.
- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh sốt cao dao động, có khó thở tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt phế quản
hoặc chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, trong đó tỉ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính lại giảm, tốc độ máu lắng tăng cao.
Xquang: Hình nốt mờ chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số
thùy phổi, giai đoạn đầu mờ đồng nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng giảm
chậm cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.
- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại
nhỏ (đường kính dưới 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng
ít gặp có nhiều u lao ở phổi.
1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang:
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm:
+ Không có hang.
+ Có hang.



ít nhất 1/3 bệnh nhân không ho, thường không ho ở giai đoạn hình thành ổ lao
tiên phát .
1.3.1.2. Đờm.
Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc
sau đó tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm
khi đờm có mùi thối. Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn
nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu.
1.3.1.3. Ho ra máu.
Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng, bệnh phổi nói
chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…). Tùy theo từng nước, từng
thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ra nhiều
hay ít. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,16% tất cả các trường hợp ho ra máu,
13-40% theo công bố của Y văn thế giới . Ở Liên Xô cũ 2/3 ho ra máu do lao .
Ở nước ta, các năm đầu chương trình chống lao quốc gia, ho ra máu do lao tỷ lệ
cao sau đó giảm dần: năm 1973 tại Viện chống lao Trung ương: 74%, năm
1984: 51,6%, năm 1985: 46%. Cuối thế kỷ 20 tỷ lệ ho ra máu tăng, năm 19871990: 43,4% vào cấp cứu tại khoa hồi sức, trong đó do lao là 83,2%.
1.3.1.4. Đau ngực.
Là một dấu hiệu thường gặp trong bệnh lồng ngực, bệnh phổi phế quản
nói chung, lao phổi nói riêng.
Đau ngực là lý do bệnh nhân đến khám phát hiện lao phổi. Người bệnh
thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương ứng với vùng tổn thương phổi
tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau tăng khi hít vào, khi ho.
Một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ngực là: theo Hỷ Kỳ
Phóng (2001): 73,3% , Nguyễn Mạnh Tuấn (2001): 55,6% , Phan Lương Ánh
Linh (2002): 70,3% .


14

1.3.1.5. Khó thở.