1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do
rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỷ lệ khá cao.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư
và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên
nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64].
Theo Ngô Quý Châu và CS (2002) từ năm 1996 – 2002 trong số 3.606
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thì có 548
bệnh nhân TDMP, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không
rõ nguyên nhân (21,2%) [68].
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp. Tìm hiểu về nguyên
nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49]. Trong TDMP
màu vàng chanh chủ yếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…
Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30].
Như vậy, tỷ lệ có khác nhau tùy tác giả nhưng TDMP vẫn chiếm tỷ lệ
cao nhất trong mọi TDMP.
Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa
DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55].
Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi
tìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực
khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là


2
phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao
với ưu điểm là cho kết quả nhanh.

- Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt lại, liên tiếp với lá thành theo hình một cái vợt mà cán ở dưới (cấu
tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thùy và ngăn các thùy với nhau. Lá tạng dính chặt ở phía trong vào mặt
phổi. Mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành. Giữa lá tạng và lá thành
màng phổi có một ít dịch thanh mạc làm cho sự cọ xát giữa hai lá được dễ
dàng lúc thở. Khi hít vào hay thở ra, phổi có thể to ra hoặc bé lại.
- Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá
tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi tới cơ hoành.
Lá thành quây lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt
cũng như phổi.
Lá thành được chia như sau:
+ Mặt sườn lá thành sườn dán sát vào mặt trong lồng ngực, lách giữa lá
thành và thành ngực.
+ Mặt hoành dính chặt vào mặt bên cơ hoành.
+ Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất. Ở xung quanh rốn phổi
và kéo dài xuống dưới lá thành quặt ra liên tiếp với lá tạng.
+ Đỉnh màng phổi là phần lá thành màng phổi tương ứng với đỉnh phổi.
+ Túi cùng phế mạc lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt kia
thì quặt gấp lại và tạo nên các túi cùng phế mạc [18].


4
1.1.1.2. Về tổ chức học
Màng phổi có cấu trúc như sau: [38], [47].
- Lớp trung mô (mesothelium) là những tế bào hình dài liên kết chặt
chẽ với nhau.
- Lớp liên kết dưới trung mô ở lá thành có những khoang trong có tác
dụng lưu thông với hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung mô.
- Lớp xơ chun nông.

theo định luật Starling [28].
Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể.
Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP.
Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]
Trong đó:
K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O.
HPc là áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O.
Hpif là áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)
COPc là áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O.
COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)


6
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên
sẽ là:
Áp lực vận chuyển dịch = (HPc – Hpif) – (COPc – COPif)
+ Ở màng phổi thành:
HPc = 30 cmH2O
Hpif = -5 cmH2O
COPc = 32 cmH2O
COPif = 6 cmH2O
Áp lực vận chuyển dịch = [30 – (-5)] – (32 – 6) = 9 cmH2O.
Như vậy, nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cmH2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
+ Ở màng phổi tạng:
Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]

- DMP có protein (1-2 g/dl ), Ca++, K+ và Na+.
- Glucose trong DMP bằng glucose trong huyết tương.
- pH DMP lớn hơn pH huyết tương.
- LDH trong DMP < 50% trong huyết tương.
- DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, trong đó 30-70%
monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt và 3-70% tế bào biểu mô
màng phổi.
Sự tồn tại phối hợp hay riêng rẽ cuae các cơ chế trên sẽ gây ra TDMP.
Khi có TDMP, người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:
- TDMP dịch thấm do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp.
- TDMP dịch tiết do tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ
bạch mạch hay cả hai.
- Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết: Protein
DMP/protein huyết thanh > 0,5; LDH DMP/LDH huyết thanh > 0,6.


8
Bảng 1.1. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm
Protein
Phản ứng Rivalta
LDH DMP/LDH huyết tương
Tỉ trọng
Hồng cầu
Bạch cầu
Công thức bạch cầu
pH
Glucose
Amylase

Sự tích đọng dịch màng phổi do:
- Tăng tính thấm của mao mạch do tác dụng của chất trung gian hóa
học gây viêm như: lao, ung thư, nhiễm khuẩn,…
- Giảm áp lực keo trong huyết tương, giảm albumin máu: hội chứng
thận hư, xơ gan,…
- Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ
(trong điều trị tia xạ).
- Dịch cổ trướng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạch
bạch huyết vòm hoành.
- DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do
sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên


9
(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và
sức nở của phổi tạo nên.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Thuốc lá
- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá.
- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳng
định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi. Do đó các bệnh
trên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện
lao động, ô nhiễm môi trường,…
- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hóa chất chủ yếu là hợp chất thơm
có vòng đóng như benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùy
theo tuổi bắt đầu hút và lượng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm. Theo một
số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi ở nam và 46% ung thư phổi ở nữ do
thuốc lá [2], [3], [4].
- Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi.

hơn bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC trong dịch màng phổi
ít (
nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổi
tăng nhưng vẫn thấp hơn trong máu.
C. Các nguyên nhân khác
Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay can thiệp ở
tim kể cả phẫu thuật tim, dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng 1 tuần
hay nhiều tháng, thường là dịch tiết, đáp ứng rất nhạy với điều trị corticoid.
Viêm tụy cấp: gặp khoảng 10% trường hợp, TDMP chủ yếu xảy ra ở bên
trái (60%), 10% TDMP 2 bên, dịch xuất và giàu BC đa nhân, amylase dịch
màng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu.
Sau thẩm phân phúc mạc.
Sau ghép tạng.


13
D. Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%.
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây TDMP
Dịch thấm
Suy tim sung huyết

Dịch tiết
Nhiễm trùng:

Xơ gan

 Viêm màng phổi do lao

Hội chứng thận hư

 Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận


Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP
Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểu
hiện TDMP thì thường là đã muộn.
Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng
có khi tình cờ chụp Xquang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc một
đám mờ bất thường ở một bên phổi.


14
Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chia
thành ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân
và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sút
cân, có sốt và thường sốt về chiều, có thể gai rét.
- Một số hiện tượng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch
ở hố thượng đòn.
1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu và khó thở tùy thuộc
vào lượng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau
âm ỉ ở dưới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở. Đau
ngực tăng cũng làm tăng khó thở.
Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi
lành, trường hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm được
phải ngồi dậy để thở.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh.
Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sườn giãn rộng ra

tỷ lệ dương tính của AFB trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp là
3,16% [38].
1.4.2. Tính chất dịch màng phổi


16
Dịch màng phổi dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính và lượng
protein trên 30g/l.
Theo Light (1998) dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây [54]:
- Tỷ lệ protein dịch màng phổi/protein máu lớn hơn 0,5.
- Nồng độ LDH dịch màng phổi cao hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình thường.
- Tỷ lệ LDH dịch màng phổi và máu lớn hơn 0,6.
Hiện nay không phải bất cứ dịch tiết nào cũng đều có phản ứng Rivalta
dương tính và lượng protein > 30%.
Theo Hoàng Long Phát (1978) cho thấy 2/5 số trường hợp không có sự
song hành giữa phản ứng Rivalta dương tính với lượng protein trên 30g/l [34].
1.4.3. Màu sắc dịch màng phổi
Dịch vàng ngay từ đầu, hoặc có thể dịch máu sau đó chuyển sang dịch vàng.
Theo Nguyễn Ngọc Hùng (1995) dịch đỏ máu là 65,3%, dịch đục
34,7%, không thấy có dịch vàng chanh [13].
Màu sắc dịch vàng chanh chiếm tỷ lệ cao nhất.
1.4.4. Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi
Là phương pháp cổ điển và thường quy. Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán
nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn
nguyên DMP.


17
1.4.4.1. TDMP do lao
Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liên trong DMP là rất

với sự trợ giúp của men DNA – Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi
oligonucleotid đặc hiệu và các deoxy – nucleotid triphosphat (dNTP).
Xét nghiệm PCR – BK áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của
Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác
định được DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10 -12g/ml, đồng thời cho
phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày. Đây là phương pháp hỗ trợ cho
việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng
phương pháp thông thường như lao ngoài phổi.
Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy
xét nghiệm PCR – BK có độ nhạy là 73,3% và độ đặc hiệu là 100% [36].
1.4.6. Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi)
Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đòi hỏi có kim sinh
thiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy đúng vào vùng tổn thương thì chẩn
đoán nguyên nhân gây bệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến như chảy
máu, tràn khí màng phổi….trong khi xét nghiệm tế bào học DMP có thể tiến
hành nhiều lần mà rất ít tai biến.
1.4.6.1. STMP kín (STMP mù)
- Phương pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain) chọc qua thành
ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của siêu âm.
Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng thường để chẩn đoán mô bệnh học chính
xác, thủ thuật đơn giản. Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụng
STMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn.


19
- Các loại kim STMP:
+ Kim Vim – Silvermann (sáng chế năm 1950). Thường được sử dụng
STMP trong các trường hợp dầy dính MP, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều
biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
+ Kim Cope và Abrams (1958). Ngày nay hai kim loại này vẫn được sử

phổi hoành.
Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn đoán nguyên
nhân tràn dịch màng phổi.
Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang
thiết bị tốt.
1.4.7. X-quang phổi
- Trên phim X-quang phổi sẽ thấy có hình ảnh TDMP, tùy theo mức độ
của tràn dịch có các hình ảnh khác nhau.
- Đa số các tác giả đều cho rằng có thể đánh giá mức độ của TDMP dựa
trên X-quang phổi chuẩn như sau: [15], [47].
+ Tràn dịch nhiều mức dịch từ gian sườn 2 trở lên, tim và trung thất bị
đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mở một bên lồng ngực.


21

Hình 1.1: TDMP bên phải mức độ nhiều
+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai.

Hình 1.2: TDMP bên trái mức trung bình

+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình.


22
- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch
lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch
xóa mờ góc sườn hoành.
- Dây dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên

đòn và cá khe liên sườn trước [1].
- Có thể chia thành ngực ra 3 vùng:
+ Thành ngực trước từ đường nách trước ra bờ xương ức.
+ Thành ngực sau từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.
+ Thành ngực bên vùng ngực giữa hai đường nách trước và nách sau.
- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [33, 53].
+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da.
+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2mm, khi
độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy.
+ TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của
màng phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở
phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi
tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi.
+ TDMP khu trú thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm.


24
+ TDMP có vách ngăn thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
+ U màng phổi thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng
phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi
vào trong khoang màng phổi. Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích
thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm.
+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987) thì siêu âm
không những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còn

1.4.9.2. Vai trò của CLVT trong TDMP
Chụp CLVT có vai trò quan trọng trong việc đánh giá TDMP đặc biệt
trong ung thư hoặc trong lao.
- Các lớp cắt được phân tích từ 2 cửa sổ là cửa sổ trung thất và cửa sổ
nhu mô.
Cửa sổ nhu mô để đánh giá tình trạng nhu mô phổi.
Cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá tình
trạng thành ngực, màng phổi, trung thất và các mạch máu lớn.
- Chụp CLVT cho thấy được những hình ảnh mà X quang thường
không thấy được, cho biết độ dày độ vôi hóa của màng phổi và những tổn
thương nhu mô phổi [16], [42], [59].