1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do
rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỷ lệ khá cao.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư
và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên
nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64].
Theo Ngô Quý Châu và CS (2002) từ năm 1996 – 2002 trong số 3.606
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thì có 548
bệnh nhân TDMP, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không
rõ nguyên nhân (21,2%) [49].
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp. Tìm hiểu về nguyên
nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49]. Chủ yếu là do
lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…
Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30].
Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa
DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55].
Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi
tìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực
khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là
phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao
với ưu điểm là cho kết quả nhanh.


2
Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học (TBH) DMP chỉ
đạt dương tính 25% - 50% [45].

(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.

Hình 1.1. Giải phẫu khoang màng phổi
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng
như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [18].


4
- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng. Bình
thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được
dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,
máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng.
Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi: - Màng phổi thành
được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động mạch liên sườn,
động mạch vú trong và động mạch hoành. Màng phổi tạng được nuôi dưỡng
bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của động
mạch vú trong. mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch
bạch huyết vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn. - Chỉ
màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra
từ các dây thần kinh liên sườn.
- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn.
1.1.1.2. Mô học màng phổi
Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:

HPc là áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O.
Hpif là áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)
COPc là áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O.


6
COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O.
(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên
sẽ là:
Áp lực vận chuyển dịch = (HPc – Hpif) – (COPc – COPif)
+ Ở màng phổi thành:
HPc = 30 cmH2O
Hpif = -5 cmH2O
COPc = 32 cmH2O
COPif = 6 cmH2O
Áp lực vận chuyển dịch = [30 – (-5)] – (32 – 6) = 9 cmH2O.
Như vậy, nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cmH2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
+ Ở màng phổi tạng:
Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]
HPc

= 11 cmH2O

Hpif

= -5 cmH2O

Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định
nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi
(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch
huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và
các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml
trong 24 giờ. Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự


8
cản trở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi
(TDMP).
1.1.3. Sinh lý bệnh
Sự tích đọng dịch màng phổi do:
- Tăng tính thấm của mao mạch do tác dụng của chất trung gian hóa
học gây viêm như: lao, ung thư, nhiễm khuẩn,…
- Giảm áp lực keo trong huyết tương, giảm albumin máu: hội chứng
thận hư, xơ gan,…
- Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ
(trong điều trị tia xạ).
- Dịch cổ trướng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạch
bạch huyết vòm hoành.
- DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do
sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên
(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và
sức nở của phổi tạo nên.
Sự tồn tại phối hợp hay riêng rẽ của các cơ chế trên sẽ gây ra TDMP.
Khi có TDMP, người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:
- Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết: Protein

1,016
10,000-100,000/mm3
> 1000/mm3
> 50% lympho (lao, u)

> 7,3
Bằng máu
< 500 đơn vị/ml

> 50% BC đoạn (viêm cấp)
< 7,3
< máu
> 500 đơn vị/ml (ung thư,
nhiễm khuẩn)

- TDMP dịch thấm do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp.
- TDMP dịch tiết do tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ
bạch mạch hay cả hai.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Thuốc lá
- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá.
- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳng
định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi. Do đó các bệnh
trên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện
lao động, ô nhiễm môi trường,…


10
- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hóa chất chủ yếu là hợp chất thơm

1.2.1. Nguyên nhân TDMP dịch thấm
A. Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh của máu:
Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân thường gặp
Thường tràn dịch cả 2 bên (75%), có thể 1 bên nhưng bên phải hay gặp
hơn bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC trong dịch màng phổi
ít (
thường là dịch máu, có thể dịch thấm nếu co suy tim hoặc có xẹp phổi, hay
kết hợp với viêm màng phổi và khó thở, mức đọ tràn dịch có thể tăng lên sau
khi bắt đầu điều trị thuốc chống đông từ 24 – 48 giờ.
Do ure máu cao: dịch màng phổi thường ít tế bào và đa số là BC đơn
nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổi
tăng nhưng vẫn thấp hơn trong máu.
C. Các nguyên nhân khác
Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay can thiệp ở
tim kể cả phẫu thuật tim, dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng 1 tuần
hay nhiều tháng, thường là dịch tiết, đáp ứng rất nhạy với điều trị corticoid.
Viêm tụy cấp: gặp khoảng 10% trường hợp, TDMP chủ yếu xảy ra ở
bên trái (60%), 10% TDMP 2 bên, dịch xuất và giàu BC đa nhân, amylase
dịch màng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu.
Sau thẩm phân phúc mạc.
Sau ghép tạng.


14
D. Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%.
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây TDMP
Dịch thấm
Suy tim sung huyết

Dịch tiết
Nhiễm trùng:

Xơ gan

 Viêm màng phổi do lao


 Tăng urê huyết


Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP


15
Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểu
hiện TDMP thì thường là đã muộn.
Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng
có khi tình cờ chụp Xquang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc một
đám mờ bất thường ở một bên phổi.
Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chia
thành ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân
và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sút
cân, có sốt và thường sốt về chiều, có thể gai rét.
- Một số hiện tượng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch
ở hố thượng đòn.
1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu và khó thở tùy thuộc
vào lượng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau
âm ỉ ở dưới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở. Đau
ngực tăng cũng làm tăng khó thở.
Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi
lành, trường hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm được
phải ngồi dậy để thở.

17

Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều
+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai.

Hình 1.3: TDMP bên phải mức trung bình
+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình.


18

Hình 1.4: TDMP bên trái mức độ ít
- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch
lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch
xóa mờ góc sườn hoành.
- Dây dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên
nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau
gây dầy dính và vách hóa màng phổi.
- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP
trung thất. Hình ảnh X-quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng
phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
- Ngoài ra trên phim X-quang phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao
như: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi.


19
- Dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết.
Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớt
dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP

không những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còn
cho biết tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [61, 54]:
Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMP
dưỡng chấp.
Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóa
hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm.
Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ
đang tổ chức hóa.
Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong trường hợp
TDMP khu trú dưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93%.
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào X-quang và
lâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âm
thì độ đặc hiệu 97,4% [1].
Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành
ngực thu được kết quả rất tốt [51], siêu âm giúp sinh thiết các khối u màng
phổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [60].


21

A

B

C

D
Hình 1.5. Hình ảnh TDMP trên siêu âm.
A: Dạng trống âm.
B: Dạng tăng âm đồng nhất.

Có
Xquang ngực thẳng nghiêng, CT ngực hoặc siêu âm ngực

Bề dày dịch > 10mm
Có

Không

Chọc dò màng phổi chẩn đoán

Theo dõi

Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Đạm DMP/HT > 0,5
- LHD DMP/HT > 0,6
- LHD DMP > 3,3 trị số cao nhất
của LDH bình thường/ HT

Không

Có
Có khả năng là dịch tiết

Dịch thấm

BN có suy tim sung huyết hoặc xơ gan
Có

Không
Dịch tiết


Dịch đục

Hct DMP
Hct > 1%
Ung thư
Thuyên tắc phổi
Chấn thương lồng ngực
Hct > 20%

Không

Hct < 1%

Có

Phân tích
sinh hóa

Máu không
đáng kể

Không

Xem phần trên của
dịch sau ly tâm

Trong

Có


Phân tích Lipoprotein
Không

Chylomicrons

Có

Tràn dưỡng
chấp MP


25
Sơ đồ 1.2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi
Tế bào học DMP
(Cellblock)
Dương tính

Âm tính

Phân tích dịch
màng phổi

Tràn dịch màng
phổi ác tính

BC đa nhân ưu thể

Lymphocyte ưu thế



CT
ngực
cản
quang

SÂ hoặc
CT bụng

Âm tính

Lao

CT ngực
cản quang
Âm tính

Dương tính

Bệnh lý
tiêu
hóa

Điều trị
thử lao

Thuyên
tắc phổi

BN cải