1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư phổ biến ở nữ giới,
chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử
vong thứ 2 sau ung thư vú. [1]
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung thay đổi nhiều theo yếu tố địa lí và sự
phát triển của nền kinh tế: Cao nhất ở Nam Mỹ, Đông Nam Á và khu vực
dưới Sahara Châu Phi, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Trung Đông, Do Thái . Theo
Globocan 2008 trên thế giới tỷ lệ mới mắc là 8,8/100.000 dân. Số ca mới mắc
530.232 trong năm 2008. [2], [3]
Thống kê của Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ ung thư CTC năm 2006 ở phụ
nữ Hà Nội là 9,5/100 000 người, số liệu của Bệnh viện Ung bướu thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư CTC là 26/100 000 người, thể hiện xu hướng tăng
lên trong những năm gần đây [4]
Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự
nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở
giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Phát hiện sớm, chẩn
đoán đúng và điều trị kịp thời các tổn thương CTC luôn là một vấn đề cần
được quan tâm.
Ung thư CTC là một loại ung thư có thể quan sát thấy bằng mắt thường ở
giai đoạn muộn khi thăm khám trực tiếp vào tổn thương ung thư song lại có
thời gian tiền lâm sàng không có triệu chứng lâu dài từ 5 – 25 năm. Hiện nay,
ở nước ta, soi cổ tử cung đã trở thành phương pháp để sàng lọc phát hiện tổn
thương tiền ung thư của nhiều cơ sở sản phụ khoa. Kết hợp soi CTC với tế
bào bệnh học và mô bệnh học sẽ đạt hiệu quả phát hiện và chẩn đoán ung thư
CTC chính xác hầu như 100% [5 ],[6],[7]
2
Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư điều trị rất có hiệu quả,
đặc biệt nếu phát hiện sớm sẽ mang lại hiệu quả điều trị rất cao.
Các chương trình sàng lọc hiệu quả, tiết kiệm nhằm phát hiện sớm các

TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ mới mắc ung thư CTC trung bình hàng năm (ASR) là
15,3/100.000 phụ nữ, đứng thứ hai và tại Hà Nội bệnh đứng thứ năm với ASR
4
là 10,5/100.000 phụ nữ. Ước tính trong năm 2010, tại Việt Nam tối có 5.664
trường hợp mới mắc ung thư CTC. [9]
Tỷ lệ UTCTC xâm nhập ở miền Bắc dao động từ 0,029% ; 0,037% , ở Miền
Nam là 2,63%, tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi là 26,8/100 000 người dân [16].
Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc tổn thương tiền ung thư
và UTCTC tại một số cộng đồng ở Miền Bắc và tỉnh Cần Thơ từ năm
1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các tổn thương tiền ung thư thấp nhất là 1,4%,
cao nhất là 4,33%. Tỷ lệ UTCTC xâm nhập thấp nhất là 0,02%, cao nhất là
0,22%, trung bình là 0,04%. [17].
Nghiên cứu của Bệnh viện K Hà nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô
và UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm 40-49 tuổi [18]. Tại khu vực
phía Nam Việt Nam, các tác giả Trần thị Vân Anh, Nguyễn Quốc Trực đều
nhận thấy các tổn thương tiền ung thư và UTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu
ở nhóm tuổí 41-50.[19]
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1 Humans Papiloma Virus (HPV)
Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây
ung thư CTC , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[20]. Sự sao chép
AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thư
CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng.
Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng. Các nhóm
16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung
thư CTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và
ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái
phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư
5
biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy mối liên quan

tiền ung thư và UTCTC dài từ 3 năm trở lên cũng có nguy cơ mắc UTCTC cao
hơn so với những người tiến hành sàng lọc định kỳ hàng năm [26], [27].
1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ HÌNH THÁI SINH LÍ CTC
1.2.1.Giải phẫu
Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử
cung, còn đầu trúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía
dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản
và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng
tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3-
1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước
và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm
đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi
cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mõm mè.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong
và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo
hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như
hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [28].
1.2.2. Mô học
Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo
(collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp
giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa.
7
Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp
gọi là tế bào dự trữ (reserve cell).
Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm

trở thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm.
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ngoài vùng tiểu khung là một quá
trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng rất ít
gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân tại thời điểm chẩn đoán.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức
ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các
tổ chức xung quanh.
Tiến triển của ung thư CTC:
Yếu tố nguy cơ Loạn sản nhẹ (CIN I)
I)
Loạn sản vừa (CIN II)
Loạn sản nặng (CIN III,
carcinom tại chỗ CIS)
Carcinom vi
xâm nhập
Carcinom
xâm nhập
9
1.3.2. Xâm lấn
* Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm
1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến
8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC.
* Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có
thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực
tiếp hay qua đường bạch huyết.
* Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường
xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản
qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn).
Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp.

- Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định.
- Tổn thương biểu mô vảy độ thấp
- Tổn thương biểu mô vảy độ cao
- Carcinoma tế bào vảy
*Tế bào tuyến:
- Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định
- Carcinom tuyến tại chỗ
- Carcinom tuyến xâm nhập
11
1.4.2. Đại thể
- Giai đoạn sớm: ung thư CTC giai đoạn đầu thường không có hình ảnh
đặc biệt, thường không phát hiện bằng mắt thường.
- Khi bệnh tiến triển: thường có các hình thái đại thể khác nhau như sau:
+ Ung thư thể sùi
+ Ung thư thể loét
+ Ung thư thể thâm nhiễm
+ Ung thư thể phì đại
1.4.3. Vi thể
Phân loại mô học ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồm
các tuýp chính sau:
- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3
- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3
+ Sừng hoá M8071/3
+ Không sừng hoá M8027/3
+ Dạng đáy M8083/3
+ Dạng sần M8051/3
+ Dạng nhú M8052/3
+ Dạng u lympho-biểu mô M8082/3
- Ung thư biểu mô tuyến M8140/3
+ Tuyến nhày M8480/3

Triệu chứng thực thể
* Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng
mỏ vịt:
- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn,
hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm.
- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có
viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và
hay di căn hạch sớm.
- Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn
đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC.
* Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tử
cung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử
cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng.
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và sinh thiết CTC
Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét
nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương
để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh.
Xét nghiệm mô bệnh học qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn
đoán xác định phân loại mô học và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có khi
14
hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên vi
thể hay ung thư nội ống CTC.
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn
thương chèn ép ở tiểu khung (giãn đài bể thận ). Siêu âm qua đường âm đạo
hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của
các tổn thương, dịch ổ bụng.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): để đánh giá
tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch có thể phát hiện

vào ống CTC. Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm
khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô
vảy phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những
bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt
động tế bào mạnh nhất. Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên
CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không
màu cần được sinh thiết.
* Sinh thiết
Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc
phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi
điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu
mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC. Các kết quả thu
16
được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán
và quyết định điều trị.
1.6.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm
cận lâm sàng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩa
quyết định để chẩn đoán xác định.
1.7. GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.7.1. Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn
Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra các
chỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều trị
của các phương pháp khác nhau.
1.7.2. Xếp giai đoạn ung thư CTC
Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếp
giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản
phụ khoa quốc tế (FIGO).
Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNM FIGO TỔN THƯƠNG

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung
chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A IIA Chưa xâm lấn parametre
T2B IIB Xâm lấn parametre
T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới
âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.
T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành
khung chậu
T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc
mất chức năng
T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài
khung chậu.
Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch
hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).
NX - Không đánh giá được di căn hạch vùng
No - Không di căn hạch vùng
N1 - Di căn hạch vùng
18
Di căn xa
MX - Không đánh giá được di căn xa
Mo - Không có di căn
M1 IVB - Di căn
Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải
được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các
hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch

- Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống: ví
dụ ung thư vú, ung thư cổ tử cung.
- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng: Ung thư bàng
quang, ung thư vú, cao huyết áp ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy
cơ.
- Khả năng điều trị sớm có kết quả: Ung thư cổ tử cung phát hiện sớm
bằng test Papanicolaou được điều trị sớm tiên lượng tốt hơn rất nhiều so với
chẩn đoán muộn. Ung thư phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàng
lọc không có ý nghĩa.
- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong
quần thể cao.
Ví dụ: Cao huyết áp là bệnh đạt được tất cả các yêu cầu của một bệnh
cần sàng lọc:
- Tỷ lệ tử vong cao
21
- Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh
- Điều trị sớm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong
- Tỷ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao
1.9.4.2. Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc [2], [3].
- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc
Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%) [4], [5], [6], [7].
- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độ
đặc hiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp.
- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh và
khoảng không rõ ràng là một quyết định tuỳ thuộc từng trường hợp, tuỳ mục
đích của sàng lọc, tuỳ thuộc hậu quả của một trường hợp bỏ sót hoặc dương
tính giả.
- Việc lựa chọn ngưỡng này ảnh hưởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ
nhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lại
1.9.5. Các phương pháp sàng lọc ung thư CTC trong cộng đồng

+Không quan hệ tình dục trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.
+Không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.
+Không đặt nút gạc, các loại bọt, keo tránh thai hoặc các loại kem, thuốc
đặt âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.
-Trước khi làm xét nghiệm nhân viên y tế nên hỏi về tiền sử sản phụ
khoa, tiền sử gia đình. Đối với các phụ nữ đã khám sàng lọc trước đây, cần
23
ghi nhận ngày và kết quả xét nghiệm PAP lần trước, có gì bất thường và đã
xử trí ra sao.
- Chuẩn bị và thăm khám :
Việc khám phụ khoa và làm xét nghiệm PAP cần được giải thích kỹ
trước và tiến hành trong phòng kín. Để người phụ nữ đi tiểu trước khi lên bàn
khám để tránh khó chịu khi thăm khám.
Người phụ nữ nằm ngửa trên bàn khám, hông đưa ra sát cạnh cuối bàn,
co đầu gối lên và chống hai bàn chân vào bàn đạp của bàn khám. Phủ một
khăn mỏng lên trên bụng và đùi người phụ nữ vừa đủ để tạo sự kín đáo vừa
không ảnh hưởng đến việc thăm khám và làm thủ thuật. Phòng khám cần có
đủ ánh sáng và luôn cần thêm đèn cổ ngỗng
Khám âm hộ xem các tổn thương như u cục, loét, thay đổi màu sắc, chảy
dịch, viêm nhiễm…
Sử dụng mỏ vịt : Mỏ vịt có thể bằng kim loại hoặc nhựa cần được tiệt
trùng. Cần làm ấm mỏ vịt bằng nước ấm vô trùng hoặc đựng trong hộp có bộ
phận làm ấm. Không nên sử dụng các loại gel làm trơn âm đạo cũng như các
chất bôi trơn khác bởi các chất này khi lẫn vào bệnh phẩm làm ảnh hưởng tới
kết quả xét nghiệm.
Trước khi đưa mỏ vịt vào âm đạo, giữ cho hai lá của mỏ vịt khép lại.
Nhân viên y tế tách nhẹ môi âm đạo ra hai bên, nhẹ nhàng đưa mỏ vịt vào lựa
theo đường đi của âm đạo sao cho cảm giác khi đưa vào ít bị cản trở nhất.
Cần giữ hai lá của mỏ vịt luôn khép cho đến khi đưa vào cuối âm đạo.
- Lấy bệnh phẩm :

P3 Loạn sản nhẹ CIN I ASCUS, AGUS
P4
P5 Ung thư xâm
nhập
Ung thư xâm
nhập
Ung thư biểu mô vảy xâm
nhập
Ung thư biểu mô tuyến
CTC xâm nhập
Ung thư biểu mô tuyến
NMTC xâm nhập
Ung thư biểu mô tuyến ngoài
tử cung, ung thư khác.
1.9.5.2. Nghiệm pháp axit acetic :
Nghiệm pháp axit acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspectition with
acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-
25
5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các
tổn thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không lệ
thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất
thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế.
Khác với xét nghiệm tế bào học âm đạo, VIA có thể thực hiện vào bất
kì lúc nào, ngay cả khi có kinh (trừ trường hợp kinh ra quá nhiều), trong khi
có thai, khám hậu sản, hoặc kiểm tra sau nạo.
Hầu hết các chương trình sàng lọc bằng VIA đề xuất lịch như sau: nên
thực hiện ở phụ nữ đã quan hệ tình dục và từ 30 tuổi. Phương pháp không
được đề nghị cho phụ nữ đã mãn kinh bởi vì vùng chuyển dạng ở những phụ
nữ này thường ở trong ống cổ tử cung, không quan sát được.
Các công việc ban đầu trong qui trình làm thủ thuật tương tự như đối với