1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
========
NGUYN TRUNG TUYN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH THáI THANH QUảN
QUA SOI HOạT NGHIệM Và KếT QUả PHÂN TíCH ÂM CủA
RốI LOạN GIọNG CĂNG CƠ
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2014
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
========
NGUYN TRUNG TUYN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH THáI THANH QUảN
QUA SOI HOạT NGHIệM Và KếT QUả PHÂN TíCH ÂM CủA
RốI LOạN GIọNG CĂNG CƠ
Chuyờnngnh : Tai mihng
Mós :60.72.53
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngihngdnkhoahc:
TS.BS. NGUYN DUY DNG
H NI - 2014
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn giọng do căng cơ (RLGCC) là các rối loạn giọng nói không có
tổn thương thực thể tại thanh quản và không do nguyên nhân thần kinh hoặc
tâm lý [1]. Bệnh thường gặp ở những người làm nghề phải nói nhiều như bán
hàng, giáo viên, quản đốc phân xưởng, nhân viên tiếp thị…
RLGCC nằm trong nhóm rối loạn giọng cơ năng, nhóm này bao gồm: rối

- Năm 1991, Koufman và cộng sự [10] mô tả chi tiết RLGCC trong đó
đưa ra bảng phân loại các nhóm hình thái thanh quản của bệnh lý này.
- Năm 1993, Morrison và cộng sự [5] đưa ra bảng phân loại chi tiết của
các rối loạn giọng cơ năng, trong đó có RLGCC.
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [6] đánh giá đặc điểm của
RLGCC trên giáo viên. Đặc điểm của bệnh là rối loạn giọng nói và không có
tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh, kết hợp với rối loạn khép dây
thanh khi phát âm.
- Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [7] đánh giá sự ảnh hưởng
của RLGCC đối với phát âm thanh điệu tiếng Việt.
6
7
1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
1.2.1. Cấu trúc thanh quản[21]
Thanh quản có dạng ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C3 đến
C6. phía trên thông với họng miệng phía dưới là khí quản. Giới hạn trên của thanh
quản được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt, ở dưới là bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung sụn gồm các loại sụn khác nhau
và được liên kết bởi các màng, dây chằng , các khớp và cơ. Các cơ thanh quản
bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh
quản được lót bởi niêm mạc. Có mạch máu và thần kinh phân vào thanh quản.
1.2.1.1. Khung sụn thanh quản
Hình 1.1: Khung sụn thanh quản[19]
8
Sụn giáp
Sụn giáp là sụn lớn nhất lớn nhất của thanh quản, nằm dưới xương
móng, trên sụn nhẫn và hơi ra trước so với sụn thanh thiệt. Sụn giáp bao gồm
hai mảnh (laminae) hay hai cánh hợp với nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên một
góc mở ra sau, phần trên của góc này nơi hai cánh sụn giáp dính không hoàn

thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu.
Sụn sừng: cũng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu
và nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt.
Những sụn này đóng vai trò gia cố thêm cho nếp phễu thanh thiệt.
Sụn thanh thiệt hay sụn nắp
Có cấu trúc giống hình một chiếc lá, nằm chéo lên trên phía sau lưỡi và
xương móng và ở phía trước của thanh quản.Thanh thiệt được gắn vào sụn
giáp bằng một cuống nhỏ và dài, có dây chằng giáp-thanh thiệt treo thanh
thiệt vào phía sau của góc sụn giáp ngay dưới khuyết thanh quản.hai bên
thanh thiệt được đính vào sụn phễu bởi nếp phễu thanh thiệt.
Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đảy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
10
khiến bờ tự do sụ thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.
1.2.1.2. Dây chằng và màng thanh quản.
Hình 1.2:Các sụn và màng thanh quản[21]
Màng giáp móng: nối bờ trên sụn giáp và xương móng.
Màng giáp nhẫn: nối bờ dưới sụn giáp xuống cung sụn nhẫn.
Màng tứ giác: từ bờ bên sụn thanh thiệt tới sụn phễu.
Nón đàn hồi (màng tam giác): Màng tam giác có đáy nhỏ, ở phía trong
nơi màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn. Đỉnh của tam giác chính là
mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh trên của màng tam giác lõm, bắt đầu từ
sụn giáp chạy về phía sau tới mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh này dày lên
ở mặt ngoài và tạo nên dây chằng thanh âm, cạnh dưới của màng tam giác
bám vào sụn nhẫn.
11
1.2.1.3. Các cơ thanh quản
Hình 1.3: Các cơ thanh quản[19]
Các cơ ngoài thanh quản:

Khoang thanh quản trên bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, nơi là ranh
giới giữa họng và thanh quản tới nếp tiền đình hay băng thanh thất.
Lỗ vào của thanh quản hướng ra sau và lên trên. Chu vi của lỗ vào thanh
quản được hình thành bởi phần trước là bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là hai
nếp phễu thanh thiệt, hai nếp này chạy ra sau, xuống dưới và vào trong đến
đính vào sụn phễu, ở khoảng giữa của hai đầu sau của hai nếp hình thành
khuyết gian phễu.
- Khoang thanh quản giữa hay thanh thất Morgagni
Là phần chạy từ bờ của băng thanh thất ở phía trên tới bờ của dây thanh
ở phía dưới. Hai nếp tiền đình giới hạn giữa chúng một khe gọi là khe gọi là
khe tiền đình, giữa hai nếp thanh âm (dây thanh âm) là thanh môn.
Khoảng giữa nếp tiền đình và dây thanh mở ra phía hai bên tạo thành
buồng thanh thất, từ phần trước của thanh thất có một cái túi gọi là tiểu nang
(saccule) lách lên giữa nếp tiền đình và và mặt trong của sụn giáp, đôi khi nó
có thể đi tới gấn bờ trên sụn này. Niêm mạc phủ trong tiều nang chứa rất
nhiều tuyến chế tiết nhày, chất nhày được tiết ra sẽ phủ lên bề mặt của dây
thanh giúp dây thanh được bôi trơn, không bị khô và nhiễm khuẩn.Vì vậy tiểu
nang được coi như “bình dầu nhờn” của thanh quản.
- Khoang thanh quản dưới
Khoang này có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới bờ dưới sụn
nhẫn.Niêm mạc vùng này có nhiều tuyến chế tiết, tổ chức dưới niêm mạc lỏng
lẻo nên dễ xảy ra phù vùng này nhất là ở trẻ em tạo nên bệnh cảnh khó thở
thanh quản phù nề hạ thanh môn.
14
1.2.2.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
 Tầng thượng thanh môn
-Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành

trên xuất phát từ động mạch giáp trên, là nhánh của động mạch
cảnh ngoài.
o Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ
động mạch dưới đòn.
- Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới
- Hệ thống bạch mạch của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm
thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản.
- Thần kinh: chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản do dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh quặt ngược, bắt nguồn từ dây X.
1.3. CƠ CHẾ PHÁT ÂM BÌNH THƯỜNG[2]
Âm được cấu thành bởi ba thành phần
- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
và căng lên ở đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh
môn và làm rung dây thanh, tạo ra âm.
- Sóng âm: Tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh,luồng không khí đi qua
khe thanh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc, áp lực không khí hạ thanh môn
tạo ra cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy chỉ huy các cơ thanh quản
căng khép khác nhau làm thay đối tần số khiến cho giọng nói biểu lộ được
tình cảm.
17
- Bộ phận cộng hưởng âm và cấu âm: thanh quản phát ra những âm thô
sơ nguyên thủy, khi qua các bộ phận cộng hưởng âm thanh như: tiền đình
thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang và các bộ phận cấu âm như: lưỡi,
môi, răng. Tại đó được nhào nặn thành những âm tiết, âm vị hoàn chỉnh của
tiếng nói. Các cơ quan này hoạt động rất chính xác và khớp với nhau theo
kiểu tự động, vô cùng sinh động trong sự thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng
để tạo thành cho mỗi âm tiết, âm vị, đòi hỏi phải có.
Hình 1.6: Sơ đồ cơ chế phát âm và hiện tượng sóng niêm mạc dây thanh
1.4. RỐI LOẠN GIỌNG CĂNG CƠ[2]
1.4.1. Nguyên nhân

tăng trương lực lan tỏa. Trong RLGCC, có một số hiện tượng như sau:
+ Tăng độ chắc của dây thanh, làm tăng sức cản đường thở của thanh
quản, làm phát âm khó khăn, ảnh hưởng đến tần số rung động của dây thanh.
+ Rối loạn phối hợp hoạt động của các cơ thanh quản khi phát âm, tạo ra
các hoạt động đối kháng của các cơ thanh quản. Hậu quả là làm giảm độ linh
hoạt của các cơ điều khiển cao độ và chất giọng.
+ Tăng lực khép dây thanh khi phát âm, tăng thời gian đóng (closed
phase), từ đó ảnh hưởng đến chất lượng giọng.
+ Rối loạn phối hợp hơi thở trong phát âm, làm giảm tính hiệu quả trong
rung động dây thanh.
1.4.3. Phân loại
- Koufman và Blalock [10] đề xuất một hệ thống phân loại của RLGCC
dựa vào các đặc điểm về thanh môn và trên thanh môn. Các đặc điểm trên
thanh môn là các hình thái co kéo bên (là sự khép băng thanh thất trong khi
phát âm) và co kéo trước sau (là sự co rút của sụn nắp thanh thiệt về phía sụn
phễu).Hệ thống phân loại được mô tả trong bảng sau.
Phân loại RLGCC của Koufman và Blalock[10]
Các tuyp Đặc điểm thanh môn
Tuyp I Khe hở sau
Trên thanh môn
Tuyp II Khép băng thanh thất (“plica ventricularis”)
Tuyp III Co kéo trước sau một phần
Tuyp IV Co thắt toàn bộ các cấu trúc trên thanh môn
20
- Năm 2006, Verdolini và cộng sự [1] đưa ra bảng phân loại các bệnh
giọng - thanh quản. RLGCC được phân loại trong nhóm 8010: Rối loạn giọng
do căng cơ, hay do cường chức năng phát âm.
1.4.4. Tổng quan các triệu chứng lâm sàng
1.4.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Theo các nghiên cứu của Morrison và cộng sự [3,5], triệu chứng nổi bật

- Có tiền sử lạm dụng giọng nói.
- Có hội chứng mệt mỏi giọng mạn tính.
- Có hội chứng cường năng thanh quản.
- Hình thái niêm mạc dây thanh hoàn toàn bình thường.
1.4.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý[14]: Bệnh có thể xảy ra trên
người không có tiền sử lạm dụng giọng nói với 3 đặc điểm chính: Bệnh xuất
hiện đột ngột sau một sang chấn tâm lý, diễn biến bệnh thay đổi tùy theo diễn
biến của sang chấn tâm lý; không phù hợp giữa đặc điểm giọng nói và hình
thái thanh quản; có thể khỏi nhanh khi dùng tâm lý liệu pháp[14].
22
- Rối loạn giọng do co cứng cơ thanh quản (spasmodic dysphonia): Là
bệnh có căn nguyên thần kinh. Đặc điểm của bệnh là giọng nghẹt, gãy
giọng, mất giọng cách quãng, phát âm khó khăn, triệu chứng giọng không
đồng đều giữa lời nói và phát âm nguyên âm, sử dụng giọng liệu pháp
không có kết quả[15].
- Bệnh nhược cơ thanh quản: nằm trong bệnh cảnh nhược cơ toàn thân
và có thể không có liên quan đến lạm dụng giọng nói[16].
1.4.7. Điều trị[2]
1.4.7.1. Nguyên tắc điều trị
- Thực hiện vệ sinh giọng nói và sửa đổi hành vi phát âm sai
- Sử dụng giọng liệu pháp.
- Điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.
- Điều trị và tư vấn về tâm lý.
1.4.7.2. Nội khoa
a. Thực hiện vệ sinh giọng nói và sửa đổi hành vi phát âm sai
- Bệnh nhân được tư vấn về việc phát âm, phát hiện các hành vi phát âm
sai để sửa đổi. Cần hít thở trước khi nói.Không nói hoặc hát trái với âm vực
của bản thân.
- Tránh các kích thích vào thanh quản như kích thích cơ học (nói mạnh

- Rối loạn giọng liên tục trên 3 tháng biểu hiện bằng ít nhất một chất
giọng bệnh lý, rối loạn âm vực, rối loạn cao độ hoặc cường độ.
- Có tiền sử lạm dụng giọng biểu hiện bằng một hoặc nhiều hành vi: nói
to, nói nhiều, nói liên tục, nói gắng sức, la hét, quát tháo.
- Soi thanh quản thường quy không phát hiện tổn thương thực thể của
thanh quản.
- Có các triệu chứng của cường năng thanh quản: Chất giọng nghẹt, tăng
trương lực cơ trên và dưới móng khi phát âm, thanh quản bị kéo lên trên khi
phát âm.
- Sức nghe bình thường 2 tai.
- Tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
25
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tổn thương thực thể tại thanh quản (dày dây thanh, hạt xơ dây thanh,
polyp dây thanh…).
- Rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý.
- Rối loạn giọng do bệnh lý thần kinh: liệt dây thanh, nhược dây thanh.
- Có bệnh lý nội khoa về hô hấp hoặc toàn thân khác.
- Không tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
2.1.2. Nhóm chứng
30 người không có bệnh lý thanh quản, cùng nhóm tuổi với nhóm nghiên
cứu. Nhóm này được lựa chọn từ các học viên đại học, sau đại học đang theo
học tại BV Tai Mũi Họng Trung ương.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Không có bệnh lý thanh quản tại thời điểm nghiên cứu.
- Không có bệnh lý toàn thân tại thời điểm nghiên cứu.
- Không có bệnh lý về tai tại thời điểm nghiên cứu.
- Tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có bệnh lý toàn thân và bệnh thanh quản.