BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.….***…
DƯƠNG VĂN LONG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HUYẾT
HỌC, SINH HÓA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI
BỆNH VIỆN XANH-PÔN
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2007 – 2013
HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
T
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
1
.….***….
DƯƠNG VĂN LONG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HUYẾT
HỌC, SINH HÓA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI
BỆNH VIỆN XANH-PÔN
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2007 – 2013
Người hướng dẫn: PGS.TS.NGUYỄN THANH THÚY
HÀ NỘI – 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp trong chuyên khoa tiêu hóa ở Việt Nam
cũng như nhiều nước trên thế giới. Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch
Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và chiếm tỷ lệ khá cao trong số
các bệnh gan mật. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn có
khuynh hướng tăng lên. Xơ gan là bệnh lý mạn tính, tiến triển chậm qua
nhiều năm, giai đoạn sớm ( giai đoạn còn bù) triệu chứng nghèo nàn, đến khi

Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn công thức máu, nhóm máu và
đông máu ở bệnh nhân xơ gan.
2. Đánh giá mối liên quan giữa một số rối loạn đông máu với mức
độ suy gan của bệnh nhân trên lâm sàng.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.1. Định nghĩa.
Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu
bệnh của gan. Tổn thương đặc trưng cho xơ gan là một quá trình tổn thương
mạn tính, không hồi phục của xơ gan kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với
sự thành lập các nốt nhu mô gan tái sinh [14]. Các tổn thương nầy đưa đến
hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng
đọng của các tổ chức liên kết, các sàn mạch máu trong gan trở nên ngoằn
ngoèo khúc khủyu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt. Tổn
thương nầy là hậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân
khác nhau.
1.1.2. Dịch tễ.
Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với
dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỉ lệ xơ gan năm
1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% là xơ gan
do rượu, xếp thứ 11 trong các nguyên nhân gây tử vong. Ở Pháp, tần suất xơ
gan có triệu chứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số.
(nam: 90%-95%; nữ: 70%-80%). Tỷ lệ tử vong do xơ gan:300 người/1 triệu
dân/năm [16].
Ở Đông nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễm
virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn đến xơ gan.

- Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan.
1.1.4. Triệu chứng của xơ gan.
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [13]: chuyển hoá các acid
amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các
6
protein và glucoprotein(các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon,
khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện
trên lâm sàng và cận lâm sàng.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn
gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan.
Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù.
 Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện
nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dõi những người có nguy cơ.
- Cơ năng: mệt mỏi, ăn kém ngon, gày sút, rối loạn tiêu hóa
- Thực thể: Gan to bờ sắc, mặt nhẵn chắc không đau, lách lớn, không
có cổ trướng, có giãn mạch ở gò má, nốt giãn mạch hình sao, hồng ban lòng
bàn tay. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan.
 Giai đoạn mất bù: biểu hiện qua 2 hội chứng:
- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng…
+ Phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
+ Chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da…
+ Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
+ Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên
hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
+ Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có
cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí
nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn
mê gan.

máu tăng.
- Hội chứng viêm:
+ Fibrinogen máu: tăng >4g/l.
+ LDH>250đv, CRP>20mg/l, VS: tăng (khi có xơ tiến triển).
- Hội chứng hủy tế bào gan:
+ Biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT.
- Hội chứng thiếu máu: đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi có
cường lách.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm gan: gan nhỏ, bờ không đều, hình răng cưa, dạng nốt, tĩnh
mạchcửa, tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh cửa [5].
+ Chụp cắt lớp vi tính: cho hình ảnh tương tự.
- Sinh thiết gan:
8
+ Là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩn
đoán nguyên nhân và phân loại xơ gan. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi
chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc
viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan:
một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan hoặc phát
hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested
Polymenase Chain Reaction có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho
các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan.
1.2. Các biến chứng xơ gan
1.2.1. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày:
Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong
cao.Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội
nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [14].
- Độ 0: không giãn.
- Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
- Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi

vẫn đáp ứng với kích thích lời nói.
Giai đoạn 4: hôn mê.
1.2.3. Nhiễm khuẩn
Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như: nhiễm trùng dịch cổ trướng,
viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn đường ruột gây ỉa chảy. Khi bị nhiễm
khuẩn làm cho tình trạng xơ gan nặng hơn.
1.2.4. Ung thư hóa
Có đến 70-80% bệnh nhân ung thư gan trên nền xơ gan. Thường gặp
sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật.
10
Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài
cuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và
vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu [11].
11
1.2.5. Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh
1 điểm 2 điểm 3điểm
Bệnh não gan không lú lẫn hôn mê
Cổ chướng không kín đáo vừa phải
Bilirubin huyết thanh < 35 µmol/l 35-50 µmol/l > 50 µmol/l
Albumin huyết thanh > 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l
Tỷ Prothrombin > 50 % 40-50 % < 40 %
Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý nghĩa
tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:
- Child A: 5 hay 6 điểm ( mức độ nhẹ )
- Child B: 7-9 điểm ( mức độ vừa )
- Child C : 10-15 điểm ( mức độ nặng )
1.3. Sinh lý quá trình cầm máu.
1.3.1. Quá trình cầm máu
Cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt
hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương hoặc bị

nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin
và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá
tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Nhờ sự có mặt của các
protein kết dính như v-WF, fibronectin, thrombospondin và những
glycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy ra
thuận lợi. Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu
ban đầu, đặc biệt ở những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những
mạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất
13
Angiotensin II ; sẽ mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác
nữa thì sẽ không thể nào cầm được máu.
14
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu.
15
1.3.1.2. Sự hình thành nút tiểu cầu
Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc với các
sợi collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng to lên,
hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì. Các protein co của tiểu cầu co
rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên dễ
kết dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng
lớn ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần,
làm cho chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết
tụ tiểu cầu.
Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu
tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và
cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết
thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong
việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày.
1.3.1.3. Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương.
16

máu. Bình thường máu trong cơ thể không đông là do chất chống đông máu
chiếm ưu thế. Khi máu, mạch máu bị tổn thương, khi máu lấy ra ngoài cơ thể,
các chất gây đông máu được hoạt hoá và trở nên ưu thế, đông máu được thực
hiện.
 Cơ chế đông máu (các giai đoạn của quá trình đông máu).
Đông máu được diễn ra theo một cơ chế rất phức tạp. Đây là một quá
trình hoạt hoá và hoạt động của các enzym với mục đích là tạo ra fibrin.
Thông thường người ta chia quá trình đông máu ra làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase.
- Giai đoạn hình thành thrombin.
- Giai đoạn hình thành fibrin.
1.4.1. Sự hình thành phức hợp prothrombinase.
Khởi động cho cơ chế đông máu là sự hình thành phức hợp
prothrombinase. Đây là một cơ chế rất phức tạp (có lẽ là phức tạp nhất ) và
kéo dài nhất của quá trình đông máu. Quá trình được xảy ra khi có chấn
thương thành mạch và mô, khi có chấn thương máu, khi có sự tiếp xúc của
máu với tế bào nội mạc tổn thương hoặc với sợi collagen của mạch máu, với
các mô khác ngoài nội mạc hoặc với bất kỳ vật lạ nào.
Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và
nội sinh. Cơ chế ngoại sinh xuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặc
các mô kế cận. Cơ chế nội sinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máu
lấy ra ngoài cơ thể từ lòng mạch. Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh
18
có một loạt protein huyết tương (đặc biệt là a
2
-globulin) đóng vai trò rất quan
trọng, đó là các yếu tố gây đông máu của huyết tương. Hầu hết các yếu tố này
là các enzym ở dạng không hoạt động. Khi chuyển thành hoạt động, chúng
gây ra các phản ứng hoá sinh liên tiếp nhau của quá trình đông máu. Các yếu
tố này được ký hiệu bằng chữ số Lamã để phân biệt với các yếu tố của tiểu

a
chuyển
yếu tố XI thành yếu tố XI
a
(có sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald).
Yếu tố XI
a
chuyển yếu IX thành yếu tố IX
a
(có sự tham gia của yếu tố tiểu
cầu). Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIII
a
(yếu tố VIII
được hoạt nhờ thrombin), yếu tố IX
a
, ion Ca
++
và phospholipid. Sự hình thành
phức hợp prothrombinase từ yếu tố X
a
có sự tham gia của phospholipid, yếu
tố V
a
(yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca
++
. Sự hình thành phức
hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rất nhiều (1-6 phút) so với
cơ chế ngoại sinh (15 giây).
Prothrombinase được hình thành từ cơ chế nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc
đồng thời cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh. Điều này chứng tỏ hoạt tính

thrombin. Chính vì vậy các nhà ngoại khoa đã sử dụng thrombin (dạng tấm, gạc
hoặc bột ) để cầm máu khi phẫu thuật, đặc biệt là cầm máu các xương xốp.
1.4.4. Điều hoà đông máu trong sinh lý
21
Quá trình đông máu được điều hoà hết sức nghiêm ngặt và chính xác sao
cho chỉ cho một lượng rất nhỏ nhưng zymogen-tiền đông máu chưa hoạt động
được chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cầm máu không thể
hình thành ở bên ngoài chỗ tổn thương. Sự điều hoà này rất quan trọng, vì
mỗi 1ml máu có đủ khả năng làm đông toàn bộ fibrinogen trong cơ thể trong
vòng 10 đến 15 giây. Tinh chất lỏng của máu được duy trì bởi chính dòng
máu chảy, bản thân luồng máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quá
trình đông máu, bởi sự hấp thu các yếu tố đông máu lên các bề mặt và do sự
có mặt của hàng loạt các chất ức chế trong huyết tương. Antithrombin, protein
C, protein S và chất ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tissue factor pathway
inhibitor) là những chất ức chế quan trọng nhất. Ngoài ra người ta còn nói đến
vai trò của serpin trong điều hoà đông máu. Một khi thiếu PC và/hoặc PS
dù chỉ là ở mức độ vừa phải, hoặc do một sự đột biến nào đó làm cho yếu
tố V trở nên đề kháng với tác dụng của PC thì đều có thể làm tăng nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch.
Hiện nay người ta thấy rằng ngoại trừ một số trường hợp tất cả các phản
ứng xảy ra ở mức độ cần thiết khi các thành phần đông máu tạo ra phức hợp
bao gồm chất nền, enzym và đồng yếu tố được gắn vào lớp Phospholipid
được “bung” ra mặt ngoài làm dễ cho các phức hợp thành lập một cách có
hiệu quả hơn. Một khi tất cả các thành phần cần thiết được tập hợp lại, chất
nền trở nên bị hoạt hoá bởi hiện tượng tiêu phibrin giới hạn khi đó tạo 1 phức
hợp bên trong nó là các enzym và các chất nền của chính nó, vì vậy sản sinh
ra 1 loạt các phức hợp đại phân tử. Việc hiểu biết thế nào các phức hợp
FVIIIa- FXa và FVa-FXa được thành lập là cơ sở cho sự hiểu biết của chúng
ta về sự tiến triển đông máu sảy ra như thế nào trên in vivo. Đồng thời với
việc sinh Thrombin dẫn đến sự hoạt hoá tiểu cầu và tạo cục máu đông Fibrin,

ường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor) ức chế phức
hợp khởi đầu, antithrombin (AT) ức chế trực tiếp các serinprotease hoạt
24
động, và con đường protein C hoạt hoá ức chế quá trình đông máu bằng cách
bất hoạt các đồng yếu tố V và VIII.
Các phân tử ức chế tác động vào 3 điểm chính của mạng lưới đông máu, đó
là sự ức chế phức hợp khởi phát bởi yếu tố ức chế con đường yếu tố mô
(TFPI: tissue factor pathway inhibitor), sự ức chế các serin protease bởi các
thrombin và sự chuyển đổi của các yếu tố FVIIIa và FVa thành các dạng bất hoạt
do con đường protein C hoạt hoá (APC: activated protein C).
1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan
1.5.1. Giảm số lượng tiểu cầu
Cường lách là một trong các nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu.
Khi lách to số lượng bể lách tăng lên rất nhiều, sự tập trung các tế bào máu tại
đây cũng tăng lên.
Do sự phá huỷ tế bào máu diễn ra thường xuyên tại lách nên dẫn đến
thiếu máu và đặc biệt thiếu số lượng tiểu cầu. Ngoài ra tình trạng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, thiếu dinh dưỡng, tình trạng nhiễm độc rượu ở bệnh nhân xơ
gan cũng là một nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu đã được xác định.
Tình trạng tổn thương tế bào gan có thể làm mất khả năng tổng hợp các
yếu tố kích thích tạo tiểu cầu (thrombopoietin-TPO) cần thiết cho quá trình
trưởng thành và giải phóng tiểu cầu vào máu ngoại vi, đồng thời đời sống tiểu
cầu giảm đi ở bệnh nhân xơ gan cũng được nhận thấy ở một số công trình
nghiên cứu.
1.5.2. Giảm chất lượng tiểu cầu
Trong cơ chế đông máu đồng thời với giảm số lượng tiểu cầu ở máu
ngoại vi, chất lượng tiểu cầu cũng giảm [10].
Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tập
trung tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéo
dài và ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu.