1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……Ѱ……
LÊ THỊ THÚY HẰNG
Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh PET/CT trªn
bÖnh nh©n ung th vßm mòi häng giai ®o¹n IV
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2007 - 2013
HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……Ѱ……
LÊ THỊ THÚY HẰNG
Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh PET/CT trªn
bÖnh nh©n ung th vßm mòi häng giai ®o¹n IV
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2007 - 2013
Người hướng dẫn:
PGS.TS. TRẦN ĐÌNH HÀ
HÀ NỘI – 2013
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC American Joint Committee on Cancer
BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
CT Computerized Tomography – chụp cắt lớp vi tính
DCPX Dược chất phóng xạ
ĐVPX Đồng vị phóng xạ
18

- Các thầy cô trong bộ môn YHHN đã dạy dỗ và đem lại cho tôi những hiểu
biết đối với lĩnh vực mới mẻ này.
- BS Trần Hải Bình,các nhân viên phòng PET/CT, phòng kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Bạch Mai, thư viện trường đại học Y Hà Nội
đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
Lê Thị Thúy Hằng
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là khối u ác tính xuất phát từ lớp
biểu mô phủ của vùng họng mũi. Danh pháp quốc tế là NPC (Naso –
Pharyngeal – Carcinoma).
Ung thư vòm mũi họng là một loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, ở
các nước khu vực Đông Nam Á, Trung quốc, Hồng Kông và vùng Đông, Bắc
Châu Phi. Theo thống kê của Phạm Hoàng Anh 1996-1972, ở Việt Nam tỷ lệ
mắc UTVMH đứng hàng thứ 4 trên thế giới sau Hồng Kông, Singapore,
Thượng Hải-Trung Quốc[8]. Và là một trong năm loại ung thư hay gặp nhất
(ung thư phổi, dạ dày, vú, tử cung và vòm họng) [6].
Do đặc điểm về giải phẫu, nằm sâu dưới nền sọ nên các triệu chứng của
UTVMH thường thoáng qua nên dễ bỏ sót, đồng thời các triệu chứng của
UTVMH là triệu chứng mượn của tai, mũi, hạch cổ và thần kinh nên dễ bị
chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác của vùng tai mũi họng. Do đó, UTVMH
thường được chẩn đoán muộn khi bệnh đã ở giai đoạn III, IV. Theo Nguyễn
Hữu Thợi (1991) có 96,8% ở giai đoạn III, IV; 3,2% ở giai đoạn I, II và
94,4% có hạch cổ [10].
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và cần thiết trong
chẩn đoán ung thư. Nó không chỉ giúp xác định rõ giai đoạn bệnh mà còn là

Hình1.1: Giải phẫu vùng vòm mũi họng
(Nguồn: />• Vòm họng (còn được gọi là họng mũi) là một khoang mở nằm dưới nền sọ,
sau hốc mũi, trên họng miệng, trước cột sống cổ và có kích thước khoảng
6x4x3 cm. Nó được coi như một hộp có 6 thành :
- Thành trước được tạo bởi hai cửa mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt,
xoang hàm sàng và hai bên chân bướm hàm.
10
- Thành trên hay trần vòm: hơi cong úp xuống được tạo bởi mặt dưới thân
xương bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch
huyết và kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu.
- Thành sau liên tiếp với trần vòm từ phần nền xương chẩm đến cung trước đốt
đội – tương ứng với hai cột sống cổ đầu tiên, hai phần bên mở rộng ra tạo nên
giới hạn sau của hố Rosenmuler.
- Hai thành bên được tạo nên bởi cân cơ, có hai loa vòi nhĩ (vòi Eustachie) nối
thông từ họng lên tai giữa. Loa vòi có hai nẹp trước và nẹp sau loa vòi. Sau
nẹp sau loa vòi là hố Rosenmuler. Do đó khi u vòm xuất phát từ thành bên
gây bít tắc lỗ hầu của vòi tai nên dẫn đến hiện tượng ù tai.
- Thành dưới thông thương với họng miệng, là đường ngang đi qua bờ sau vòm
khẩu cái xương tới bờ dưới của đốt sống cổ 1.
• Hệ bạch huyết của vòm
- Bạch huyết của vùng họng mũi rất phong phú, dưới lớp biểu mô có khá nhiều
nang lympho, tập trung nhiều ở gờ vòi tai, ở hai thành bên, thành sau, bề mặt
vòm tạo nên vòng bạch huyết Waldeyer.
- Hệ bạch huyết của vòm tỏa đi theo 3 hướng:
 Nhóm trên đổ vào hạch thành sau họng và vào hạch cảnh trên, ngang nền sọ,
khu vực lồi cầu lỗ rách sau.
 Nhóm giữa và dưới: đổ vào hạch cảnh trong, trên và dưới cơ nhị thân. Với
cấu trúc này, hệ bạch mạch của vòm trở thành đường lan tràn tế bào ung thư
về phía nền sọ.
• Giải phẫu hệ hạch cổ.

UTVMH (hạch Kuttner).
12
- Dãy gai.
- Nhóm dưới hàm.
- Hạch sau họng bên.
- Chuỗi cổ ngang.
• Liên quan giữa vùng vòm mũi họng với hạch cổ[40],[50].
Vùng vòm là nơi có hệ thống bạch huyết phong phú và dày đặc, tập
trung chủ yếu ở vùng nóc vòm và quanh vòi Eutachi.Vì vậy khi có tổn thương
ác tính ở vùng vòm thì các tế bào ác tính này sẽ theo mạng lưới lympho này
và mạch lympho ly tâm đổ vào hạch Kuttner. Do vậy hạch Kuttner dễ bị tồn
thương và tổn thương sớm nhất, rồi đến nhóm hạch dưới hàm và hạch gai.
1.1.2 Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng
Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)UTVMH chiếm 1% dân
số thế giới và được chia thành 3 khu vực địa lý có tỷ lệ mắc UTVMH khác
nhau rõ rệt:
 Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao là những vùng phía Nam Trung Quốc, Hồng
Kông, Singapore với tỷ lệ là 30-80/100 000 dân, do đó UTVMH còn được gọi
là U Quảng Đông. Ở những cá thể này tỷ lệ mắc UTVMH vẫn như cũ, ít nhất
là 2-3 thế hệ sau khi nhập cư vào vùng có tỷ lệ nguy cơ thấp, điển hình là
những người Hoa nhập cư vào những vùng phía tây của Hoa Kỳ hoặc Úc.
 Khu vực có nguy cơ trung bình và đang có xu hướng tăng lên là vùng Bắc
Phi, các nước Đông Nam Á như Malaysia, Indonesia, Philipin, Thái Lan, Việt
Nam với tỷ lệ là 5-15/100 000 dân/năm.
 Khu vực có nguy cơ thấp là Châu Âu, Bắc Mỹ với tỷ lệ mắc là 1-5/100,000
dân/năm.
Ở Việt Nam,theo Phạm Hoàng Anh 1996-1997 [3] tỷ lệ mắc UTVMH
đứng hàng thứ tư trên thế giới (sau Hông Kông, Singapor, Thượng Hải -
Trung Quốc). Còn theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới – GLOBOCAN
năm 2008 thì UTVMH đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở nam giới

UTVMH loại ung thư biểu mô không biệt hóa (UCNT)[7].
• Yếu tố di truyền.
UTVMH chiếm tỷ lệ cao rõ rệt ở vùng Nam Trung Quốc và tỷ lệ mắc
còn duy trì cao ở thế hệ con cháu họ sống ở nước ngoài [34].
• Yếu tố môi trường
Theo tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC),70% nguyên nhân ung thư
là do môi trường sống và UTVMH cũng là một bệnh chịu ảnh hưởng bởi yếu
tố môi trường [11].
Theo Polanim và cộng sự, người Hoa di tản sang Hoa Kỳ ít bị UTVMH
hơn dân trong nước, làm cho người ta nghĩ tới vai trò của yếu tố môi trường
liên quan đến bệnh này.
Người ta cho rằng khói củi khi nấu bếp, hoặc khói do đốt hương cúng
trong tập quán của người Trung Quốc có liên quan đến nguyên nhân sinh
bệnh [34].Theo Ho (1978) thì truyền thống ăn cá biển ướp muối, thức ăn qua
15
khâu chế biến lâu năm ở miền nam Trung Quốc là những yếu tố thuận lợi cho
bệnh phát sinh [39].
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị
ung thư vòm mũi họng gấp 3 lần so với những người không hút thuốc nếu hút
thuốc trong thời gian dài (từ 25 năm trở lên) và việc hút thuốc lá thụ động,
uống rượu không phải là yếu tố nguy cơ của UTVMH [30].
Ngoài ra, một số yếu tố khác góp phần làm tăng tỷ lệ UTVMH ở người
dân Trung Quốc, Iceland và Eskimo là bụi rác, khói và các chất gây ô nhiễm
đường thở khác[3][48].
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1.Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng lâm sàng của UTVMH chủ yếu là triệu chứng mượn của
các cơ quan khác, do vậy các dấu hiệu của bệnh rất mơ hồ, kín đáo và dễ chẩn
đoán nhầm [5],[6].
• Các dấu hiệu sớm thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm

 Hội chứng đỉnh hố mắt: liệt các dây II, III, IV, V, VI.
Khi u lan tràn ra phía sau nền sọ kết hợp sự xâm lấn, lan rộng của hạch
cổ có thể gặp các hội chứng:
 Hội chứng hố rách sau (Vernet): liệt các dây IX, X, XI.
 Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet- Sicart) hay còn gọi hội chứng vùng sau
chẩm: liệt các dây IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm cổ.
 Hội chứng Garcin: là hội chứng gặp cuối cùng với đặc điểm là liệt toàn bộ 12
dây thần kinh sọ não và thường ở cùng bên có u. Trong thực tế ít gặp hội
chứng này vì đó là giai đoạn quá muộn.
1.1.4.1 Triệu chứng thực thể.
- Khám vòm mũi họng
• Soi vòm mũi họng gián tiếp qua gương hogkin (qua đường miệng): đây là
biện pháp kinh điển, đơn giản, rẻ tiền giúp ta thấy thương tổn một cách nhanh
chóng nhất. Nó đặc biệt có tác dụng tốt đối với các tuyến y tế cơ sở và để
phục vụ cho công tác sàng lọc, phát hiện sớm ung thư.
• Soi vòm mũi họng trực tiếp bằng ống nội soi cứng hoặc mềm: là phương
pháp tốt nhất đánh giá tổn thương trên đại thể. Qua nội soi ta nhìn thấy u trực
tiếp và sinh thiết khối u chính xác, ngay cả ở những vùng khó lấy bệnh phẩm
như ở góc trần và thành bên,cạnh gờ loa vòi.
17
• Hình thái tổn thương thực thể trên nội soi của ung thư vòm:
 Vị trí tổn thương: thành bên, trên sau là hay gặp nhất. Khi khối u sùi đã chiếm
hết vòm mũi họng hoặc lan vào hốc mũi hoặc họng miệng thì khó xác định
được tổn thương xuất phát từ đâu.
 Hình thái tổn thương:
 Thể sùi: tổn thương lan tràn rộng ở một hoặc nhiều thành vòm, có thể lan vào
hốc mũi, họng miệng. Thể sùi thường kèm theo loét, hoại tử, rỉ máu.
 Thể thâm nhiễm: tổn thương dày sần trên niêm mạc, thường rất nhỏ, khó phát
hiện qua nội soi gián tiếp, che giấu những tổn thương dưới niêm mạc.
 Thể loét: ít gặp, chỉ là vết trợt nhỏ, loét nông trên bề mặt khó phát hiện.

có giá trị chẩn đoán xác định bệnh mà còn giúp ta tiên lượng cũng như quyết
định thái độ điều trị bệnh thông qua việc phân loại mô bệnh học và mức độ
biệt hóa của tế bào khối u.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO-1978), UTVMH được phân chia
thành các dạng mô bệnh học sau[29],[41]:
- Ung thư biểu mô
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hóa
 Ung thư dạng biểu bì không sừng hóa
 Ung thư biểu mô không biệt hóa (UCNT)
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến nang và các loại khác
Với cách phân loại này, năm 1984 Hoàng Xuân Kháng [18] đã phân
loại mô bệnh học cho 2759 trường hợp UTVMH (1968 – 1982) được chẩn
đoán tại bệnh viện K Hà Nội cho kết quả:
 Ung thư biểu mô không biệt hóa : chiếm 86,67%
 Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa: 7,68%
 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa: 0,90%
 Ung thư dạng tuyến nang: 0,29%
 Các loại khác: 4,46%.
Như vậy, UTVMH ở nước ta chủ yếu là loại ung thư biểu mô không
biệt hóa, đây là loại ung thư khá nhậy cảm với các phương pháp xạ trị và hóa
trị nhưng thường cho di căn sớm và mạnh và hệ thống hạch bach huyết và các
phủ tạng xương, gan, phổi…
1.1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh
• Kỹ thuật chụp X-quang thông thường[5]
19
 Chụp X-quang theo các tư thế: Hirtz, Blondeau, Profil là những kĩ thuật kinh
điển.
 Phim Hirtz:đánh giá sự xâm lấn của khối u vào các cơ quan lân cận như:
xoang sàng, hốc mắt, hố chân bướm hàm.

Chụp hình cắt lớp bằng poisitron là phương pháp chụp hình hiện đại,
bằng cách sử dụng các thuốc phóng xạ (hợp chất hữu cơ gắn với đồng vị
phóng xạ phát bức xạ positron), tập trung đặc hiệu vào mô,tạng cần khảo sát
theo cơ chế chuyển hóa hoạt động chức năng và máy sẽ ghi nhận bức xạ
gamma phát ra từ các mô tạng đó và dựng hình thành các bình diện khác nhau
trong không gian 3 chiều. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó có khả năng
phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm ngay khi các tế bào ung thư đang ở
giai đoạn rối loạn chuyển hoá, trong khi chụp hình bằng CT, MRI thì tổ
chức ung thư phải có kích thước đủ lớn và cấu trúc cơ quan đã bị phá huỷ thì
các thiết bị này mới phát hiện được. Theo Prager (2000) độ nhạy và độ đặc
hiệu của PET đạt tới 85% [32], [33], [46]. Tuy nhiên, điều trở ngại của PET là
hình ảnh có độ phân giải thấp hơn hình ảnh của CT và MRI nên khả năng
định vị tổn thương kém chính xác và rất khó phân biệt ranh giới của tổn
thương. Với tiến bộ của khoa học kĩ thuật người ta tạo ra máy PET/CT, là kĩ
thuật chụp hình lồng ghép PET và CT. Kĩ thuật này đã khắc phục được nhược
điểm của PET, đồng thời việc dữ liệu PET và CT được sắp xếp cùng nhau
trong một máy nên thời gian quét ngắn hơn và đem lại những tiện lợi về kinh
tế. PET/CT cho hình ảnh rõ nét, độ phân giải cao, định vị tổn thương chính
xác.Do đó ghi hình PET/CT trở thành công cụ giúp chẩn đoán, theo dõi, đánh
giá kết quả điều trị rất hữu hiệu cho các chuyên ngành như tim mạch, thần
kinh, đặc biệt giúp chẩn đoán sớm ung thư, phân loại giai đoạn ung thư, phát
hiện và đánh giá tái phát, di căn, đánh giá hiệu quả và mức độ đáp ứng của
các phương pháp điều trị, giúp đề ra hoặc thay đổi các quyết định điều trị hợp
lý và chính xác nhất sau khi được làm PET/CT.
21
22
 Các lĩnh vực ứng dụng của PET và PET/CT[13],[16]:
 Trong ung thư: chẩn đoán xác định ung thư, phân loại giai đoạn ung thư, dự
báo đáp ứng và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, lập kế hoạch

T – Khối u nguyên phát (T)
Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chổ.
T1: U giới hạn trong vòm họng
T2: U xâm lấn phần mềm ngoài vòm họng
T2a: U xâm lấn khoang miệng/ hốc mũi nhưng không lan vào thành họng
T2b: xâm lấn thành họng
T3: U xâm lấn các cấu trúc xương, các xoang cận mũi.
T4: U xâm lấn nội sọ, các dây thần kinh sọ não, hố thái dương, hạ
họng, hốc mắt, khoang cơ nhai.
N – Hạch vùng (N)
Nx: Không thể đánh giá được hạch lympho vùng.
No: Không có di căn hạch lympho vùng
N1: Một hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố
thượng đòn
N2: Hạch cổ 2 bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố thượng đòn
N3 N3a: Hạch có đường kính > 6cm
N3b: Hạch trong hố thượng đòn
M- Di căn xa
Mo: Chưa có di căn xa
M1: Có di căn xa
Nhóm giai đoạn
Giai đoạn 0 TisN0M0
Giai đoạn I T1N0M0
Giai đoạn IIA T2N0M0
Giai đoạn IIB T1,2a N1M0
T2bN0,1M0
Giai đoạn III T1,2a,2bN2M0
T3N0,1,2M0

vòm họng.
 Hóa trị
Trước đây,hóa trị là phương pháp được sử dụng cho những trường hợp
UTVMH giai đoạn muộn đã có di căn xa. Mục đích cơ bản của hoá chất điều
25
trị UTVMH là tăng kiểm soát tại chỗ khối u, hạn chế di căn xa của tế bào ung
thư. Hiện nay có 3 phác đồ hóa trị trong UTVMH thường dùng đó là:
Điều trị hoá chất tân bổ trợ (hoá chất được sử dụng trước tiên sau đó
mới xạ trị).
Điều trị phối hợp hóa xạ đồng thời (người bệnh được điều trị cùng lúc
cả hóa trị và xạ trị). Đây là phương pháp đang sử dụng phổ biến hiện nay.
Điều trị hóa chất bổ trợ (hóa chất sử dụng sau khi xạ trị).
 Các phương pháp điều trị khác:
 Miễn dịch: vaccin ngăn ngừa EBV; điều trị Lympho T (lấy Lympho T của
bệnh nhân kích hoạt trong phòng thí nghiệm làm tăng số lượng và khả năng
diệt EBV rồi đưa trở lại cho người bệnh)
 Gene liệu pháp : Để sửa chữa và thay thế các đột biến DNA trong tế bào vòm
họng. Phương pháp này đang được thử nghiệm.
 Điều trị bằng quang động học (photo- Dynamic Therapy: PDT): là phương
pháp điều trị phối hợp của 2 tác nhân chính là hóa chất (photosensitizer-PS)
và ánh sáng. Có thể vừa chẩn đoán quang học vừa điều trị ung thư. Người ta
đưa vào cơ thể các chất nhạy quang, sau 12, 24,48, 72 giờ hàm lượng chất
nhạy quang tích tụ trong khối ung thư cao hơn mô lành nhiều lần. Tại thời
điểm đó ánh sáng có bước sóng thích hợp với các cực đại hấp thụ của các chất
nhạy quang chiếu lên khối u, kích thích các chất nhạy quang gây hiệu ứng
PDT tiêu diệt tế bào ung thư, còn các mô lành không tổn thương. Nguồn sáng
lý tưởng cho PDT hiện nay là laser.
 Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radioimmunotherapy- RIT): đây là phương
pháp kết hợp giữa xạ trị và liệu pháp miền dịch, sử dụng các kháng thể đơn
dòng gắn với các đồng vị phóng xạ. Phức hợp kháng thể đơn dòng gắn ĐVPX