B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG SM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị
CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG
THƯ
BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA
TỉNH THANH HóA

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG SM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị
CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG
THƯ
BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA

Động mạch

ĐMG

Động mạch gan

GPB

Giải phẫu bệnh

HPT

Hạ phân thùy

MSCT

Multislice Computed Tomography (cắt lớp vi tính đa lát cắt)

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch cửa

UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan
XN

Xét nghiệm


2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.

Thiết kế nghiên cứu...............................................17
Các biến số nghiên cứu..........................................18
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu....................................18
Phương tiện nghiên cứu.........................................18
Thu thập thông tin.................................................19

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................19
2.4. Xử lý số liệu...............................................................................................................................19
2.5. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................19

CHƯƠNG 3....................................................................................................20
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................20


3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UTBMTB GAN.....................................................................................20

3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................20
Phân bố theo giới...................................................20

Bảng 2.3. Các biến số về hình ảnh MSCT...............................................................18
Bảng 2.4. Các biến số về giải phẫu bệnh..................................................................18
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi...........................................................................20
Bảng 3.2. Phân bố theo giới....................................................................................20
Bảng 3.3. Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C.............................................................20
Bảng 3.4. Mức độ tăng AFP....................................................................................20
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương......................................................................................21
Bảng 3.6. Số lượng tổn thương...............................................................................21
Bảng 3.7. Kích thước tổn thương............................................................................21
Bảng 3.8: Tỷ trọng tự nhiên của UTBMTBG trước tiêm.........................................22
Bảng 3.9. Mức độ ngấm thuốc sau tiêm ở thì động mạch.......................................22
Bảng 3.10. Tính chất thải thuốc..............................................................................23
Bảng 3.11. Nhánh động mạch cấp máu cho U .......................................................23
Bảng 3.12 . Độ nhạy, độ đặc hiệu của MSCT 128 trong chẩn đoán UTBMTBG (đối
chiếu với kết quả GPB)............................................................................................23
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của MSCT 128 lát phối hợp với nồng độ AFP (đối
với những trường hợp có làm xét nghiệm AFP và có kết quả GPB)........................23
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTBMTBG và tổn thương khác trên
MSCT 128 lát cắt với giải phẫu bệnh.......................................................................24


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn dưới).....................................................3
Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn trước)....................................................4
Hình 1.3. Cách xác định HPT 5 và 8......................................................................5
Hình 1.4. Cách xác định HPT 6 và 7......................................................................5
Hình 1.5. Cách xác định HPT 4 và 3......................................................................5
................................................................................................................................6
Hình 1.6. Cách xác định HPT 2 và 1......................................................................6

(MSCT) đã thể hiện được ưu điểm với tốc độ quét nhanh, các lát cắt mỏng, độ
phân giải cao đã giúp tăng khả năng phát hiện UTBMTBG ngay cả với các
tổn thương u còn nhỏ với độ chính xác cao, ngoài ra với khả năng tái tạo hình


2

ảnh tốt nhất là các động mạch nuôi u nên rất hữu ích cho các bác sỹ khi tiến
hành điều trị bằng phương pháp nút mạch .
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và
giá trị của MSCT 128 lát cắt trong chẩn đoán UTBMTBG tại Bệnh viên
Đa khoa tỉnh Thanh Hóa” với hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG trên chụp MSCT
128 lát cắt.
2. Xác định giá trị của MSCT 128 lát cắt trong chẩn đoán
UTBMTBG tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu gan
1.1.1. Sự phân chia gan
Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau, theo giáo sư Tôn Thất
Tùng thì gan được phân chia như sau:
- Gan chia làm hai: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe chính hay khe
dọc giữa, khe này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường kẻ từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật.

Hình 1.3. Cách xác định HPT 5 và 8

Hình 1.4. Cách xác định HPT 6 và 7

Hình 1.5. Cách xác định HPT 4 và 3


6

Hình 1.6. Cách xác định HPT 2 và 1
1.2. Giải phẫu bệnh của UTBMTBG
1.2.1. Hình ảnh đại thể
Nhìn chung UTBMTBG là tổ chức màu vàng sáng, hoặc màu trắng sáng
với mật độ mềm, hình dạng và phân bố thay đổi tùy thuộc vào các thể, theo
phân loại Sbolli .
- Thể nốt: thông thường là nhiều nốt, có đường kính dưới 5cm, phân bố
rải rác trong gan, u có ranh giới tương đối rõ với nhu mô gan xung quanh,
thường có vỏ xơ bao quanh khi u phát triển trên nền xơ gan.
- Thể khối thâm nhiễm: kích thước khối lớn hơn 5cm, chiếm lấy một
phần hay toàn bộ một thùy gan, thường trong các khối lớn có hiện diện tình
trạng xuất huyết, hoại tử hay có ứ mật.
- Thể thâm nhiễm lan tỏa: toàn bộ gan bị thay thế bởi tổ chức ung thư là
các nốt có kích thước từ vài mm đến 1-2cm với hình thức thâm nhiễm lan tỏa,
các nốt này được bao quanh bởi vành xơ. Đôi khi các nốt nhỏ này tập trung
tạo thành thể giả khối, trong thể giả khối cũng có hiện tượng xuất huyết và
hoại tử .


7


Theo Dr. Radosevich, độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn đoán
UTBMTBG ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau
thay đổi như sau :
Giá trị AFP

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

AFP > 615 ng/ml

56,4

96,4

AFP > 530 ng/ml

56,4

94,5

AFP > 445 ng/ml

56,4

94,5

AFP > 100 ng/ml

72,6

phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay các phủ tạng khác.
Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai ruột, sẹo
thành bụng, và phụ thuộc nhiều vào người thăm khám .
• Đặc điểm hình ảnh siêu âm UTBMTBG.
 Dấu hiệu siêu âm 2D của UTBMTBG.


Thể một ổ

Hình ảnh siêu âm của u là một khối tròn đặc (trong lòng tăng âm), bờ
đều hoặc không đều, bao xung quanh thường có một viền giảm âm được gọi
là dấu hiệu vành bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (halo). Có nhiều giả
thuyết giải thích nguyên nhân của viền giảm âm quanh khối u: một số cho
rằng đó là hình ảnh bao xơ quanh u, số khác nghĩ đến sự teo của các tế bào
gan quanh u do bị chèn ép, hoặc tăng sinh của các tế bào u. Kích thước khối u
ở giai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên đến 10cm. Trong
trường hợp u bị hoại tử (thường là u lớn), sẽ thấy hình một khối đặc ở giữa
giảm âm dạng hoại tử .


10

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm và đại thể của UTTBGNP
 Thể nhiều ổ
Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm (3-5cm), nằm tập
chung ở một thùy hoặc rải rác khắp nhu mô gan phải và trái. Thể này khó
phân biệt với di căn gan của ung thư, cấu trúc âm của các khối đặc có thể tăng
âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm .
 Thể lan tỏa
Không thấy hình ảnh khối mà chỉ thấy một vùng tăng âm lẫn giảm âm

nghiên cứu huyết động học của các khối u gan, hình ảnh tĩnh mạch cửa, tĩnh
mạch gan và động mạch gan.
•Về mặt kỹ thuật: nghiên cứu sử dụng quy trình chụp (potocol) 3 thì.
Trước tiêm, sau đó tiêm thuốc cản quang chứa I ốt liều lượng 1,5ml/kg
cân nặng (đối với thuốc có hàm lượng khoảng 300mg/ml ), rồi chụp ở
các thì động mạch (20-25 giây sau tiêm), thì tĩnh mạch cửa (45- 60 giây
sau tiêm) và thì muộn (2-3 phút sau tiêm). Bề dày lát cắt 5mm.
•Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của UTBMTBG


Thể khối


12

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùng
giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trường
hợp có vôi hóa trung tâm. Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cản
quang mạnh, sớm thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn so
với nhu mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch biểu hiện
là khối giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thì muộn
các khối UTBMTBG càng giảm tỷ trọng hơn. Vùng trung tâm khối đôi khi
không đều do chảy máu hoặc hoại tử.

Hình 1.9. Hình ảnh CLVT thì động mạch và tĩnh mạch cửa của
UTTBGNP
 Thể thâm nhiễm
Ranh giới phần u với không u thường không rõ và khó phân biệt. Các ổ
tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chia thành
nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnh mạch

phát hiện. Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn,
kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhưng
thực hiện phức tạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trung tâm lớn .
1.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh


14

Hiện nay, sinh thiết hoặc chọc hút tế bào khối u gan, thường được tiến hành
dưới hướng dẫn (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, soi ổ bụng …). Nhờ vậy thủ thuật
đạt độ chính xác cao, an toàn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán, điều trị.
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan của
Bộ y tế Việt Nam khi có một trong 3 tiêu chuẩn như sau :
1. Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát .
2. Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng
từ (CHT ) ổ bụng có cản từ + AFP > 400ng/ml.
3. Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ
bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến
400ng/ml) + có bằng chứng nhiễm virut viêm gan B hoặc C. Có thể làm
sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.
- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải sinh thiết để
chẩn đoán xác định.
- Diễn giải: Hình ảnh điển hình trên cắt lớp ổ bụng có cản quang và cộng
hưởng từ có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc
trên thì tĩnh mạch cửa hoặc thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa
tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan).
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
Vấn đề nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u gan đã được nghiên cứu rộng rãi
trong phạm vi cả nước. Theo số liệu của tác giả Nguyễn Bạch Đằng nghiên

- Hồ sơ, bệnh án không đầy đủ thông tin hoặc bị thất lạc.
- Không chụp MSCT 128 lát gan 3 thì.
- Không có xét nghiệm AFP.


16

- Không có kết quả giải phẫu bệnh khi xét nghiệm AFP
Bảng 2.2. Các biến số về xét nghiệm

Tên biến số
Mức độ tăng AFP (ng/ml)
Xét nghiệm HbsAg
Xét nghiệm HCV

Tính chất biến số
Định tính
Định tính
Định tính

Bảng 2.3. Các biến số về hình ảnh MSCT
Tên biến số
Vị trí khối u
Số lượng khối u
Kích thước khối u (cm)
Tỷ trọng trước tiêm
Mức độ ngấm thuốc cản quang
Tính chất thải thuốc cản quang
Nhánh động mạch cấp máu cho u

Tính chất biến số
Định tính
Định lượng
Định lượng
Định tính
Định tính
Định tính
Định tính