BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM
TRIPLEX VÀ CLVT 256 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP,
TẮC ĐMCD TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM
TRIPLEX VÀ CLVT 256 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP,
TẮC ĐMCD TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: CK 62720501


Cắt lớp vi tính

DSA

Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền)

ĐM

Động mạch

ĐMCD

Động mạch chi dưới

ĐTĐ

Đái tháo đường

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

MRA

Magnetic Resonance Angiography (Chụp mạch cộng hưởng từ)

MSCT

Multislice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy)

1.1.3. Chẩn đoán........................................................................................3
1.1.4. Phân loại...........................................................................................4
1.2. Tổn thương hẹp, tắc ĐMCDtrên bệnh nhân đái tháo đường..................5
1.2.1. Khái niệm.........................................................................................5
1.2.2. Dịch tễ học.......................................................................................5
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................5
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................6
1.3. Giải phẫu động mạch chi dưới................................................................7
1.3.1.Vùng chậu:........................................................................................8
1.3.2. Vùng đùi:.........................................................................................9
1.3.3. Vùng dưới khoeo:...........................................................................11
1.3.4. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới..................................12
1.4. Sơ lược giải phẫu thành động mạch.....................................................13
1.5. Nguyên lý dòng chảy bình thường và trong hẹp, tắc động mạch chi dưới.. .14
1.5.1. Dòng chảy lớp................................................................................14
1.5.2. Dòng chảy rối.................................................................................14
1.5.3. Nguyên lý của phương trình liên tục trong việc phân độ hẹp........15
1.6. Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:......................16
1.6.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................16
1.6.2. Triệu chứng thực thể......................................................................16
1.6.3. Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:.................................17
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường áp dụng trong chẩn đoán
hẹp, tắc động mạch chi dưới........................................................................17
1.7.1. Siêu âm Triplex..............................................................................18
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính........................................................................22
1.7.3. Chụp động mạch chi dưới..............................................................25


1.7.4. Chụp mạch chi dưới bằng cộng hưởng từ......................................26
1.7.5. Một số phương pháp khác..............................................................27

3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp........................................41
3.1.5. Giai đoạn lâm sàng theo phân loại của Leriche và Fontaine.........41
3.2. Hình ảnh tổn thương ĐM trên siêu âm Triplex....................................42
3.2.1. Tỷ lệ các tổn thương thành mạch trên siêu âm..............................42
3.2.2. Tỷ lệ hình thái ĐM tổn thương trên siêu âm..................................43
3.2.3. Liên quan giữa mức độ hẹp, tắc động mạch và tốc độ tối đa(Vs) đo
tại vị trí tổn thương và phổ màu tại vị trí tổn thương...............................44
3.3. Đặc điểm hẹp, tắc ĐM chi dưới trên chụp CLVT 256 dãy...................44
3.3.1. Tỷ lệ các mức độ hẹp, tắc ĐM trên CLVT 256 dãy.......................44
3.3.2. Số lượng các vị trí tổn thương trên một đoạn mạch.......................45
3.3.3. Chiều dài của đoạn ĐM tổn thương...............................................46
3.3.4. Tỷ lệ mức độ vôi hóa thành ĐM theo vùng...................................46
3.3.5. Tuần hoàn bàng hệ ở các ĐM có tổn thương hẹp ≥ 70%...............47
3.4. Giá trị của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 256 dãy trong chẩn
đoán hẹp, tắc ĐM chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ........................................48
3.4.1. Giá trị của siêu âm ở đoạn chủ chậu..............................................48
3.4.2. Giá trị của siêu âm ở đoạn đùi khoeo.............................................49
3.4.3. Giá trị của siêu âm ở đoạn dưới khoeo..........................................50
3.4.4. Giá trị của siêu âm trên toàn bộ chi dưới.......................................51
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................52
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phấn bố tuổi của bệnh nhân....................................................40

Bảng 3.9.

Mức độ tổn thương ĐM trên CLVT ở toàn bộ chi dưới........44

Bảng 3.10. Mức độ tổn thương trên CLVT trên từng vùng ĐM..............45
Bảng 3.11. Số lượng các vị trí tổn thương trên một đoạn mạch theo vùng
ĐM..............................................................................................45
Bảng 3.12. Chiều dài của đoạn ĐM tổn thương có hẹp > 50% theo vùng
ĐM..............................................................................................46
Bảng 3.13. Tỷ lệ vôi hóa trên CLVT thành ĐM theo vùng......................46
Bảng 3.13. Tuần hoàn bàng hệ ở các tổn thương hẹp ≥ 70% theo vùng ĐM.
.....................................................................................................47
Bảng 3.14. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở
đoạn chủ chậu............................................................................48
Bảng 3.15. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở
đoạn đùi khoeo..........................................................................49
Bảng 3.16. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở
vùng dưới khoeo........................................................................50
Bảng 3.17. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở


toàn bộ chi dưới.........................................................................51


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Ảnh mạch máu chi dưới.............................................................7


Ảnh sơ đồ dòng rối do hẹp........................................................15

Hình 1.10. Ảnh siêu âm Doppler dòng chảy bình thường........................21
Hình 1.11. Ảnh chụp CLVT 256 dãy ĐMCD có tái tạo 3D và MIP.......24
Hình 1.12. Ảnh chụp mạch chi dưới có hình hẹp nặng ĐM chậu ngoài
trái..............................................................................................26
Hình 1.13. Ảnh cộng hưởng từ chi dưới có hẹp ĐM chậu gốc trái..........26
Hình 2.1.

Ảnh minh họa tính độ hẹp theo NASCET..............................34

Hình 2.2.

Ảnh phổ Doppler xung ở ĐM bình thường và mức độ hẹp...35

Hình 2.3.

Ảnh minh họa cách tính mức độ hẹp trên cùng một đoạn
mạch uốn khúc có sử dụng các mặt phẳng tái tạo.................36

Hình 2.4.

Ảnh minh họa mức độ vôi hóa của thành mạch.....................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân............................................40
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ.....................................................................41




Tuy nhiên ở nước ta hiện nay do điều kiện kinh tế, nhất là các vùng sâu,
vùng xa, tỷ lệ bệnh nhân đi khám và thường phát hiện ở giai đoạn muộn, khi đã
xuất hiện các biến chứng thì người bệnh mới để ý, do đó bệnh thường nặng
thậm chí đã ở giai đoạn cuối. Vì vậy điều đặc biệt quan trọng liên quan tới tiên
lượng và điều trị cho người mắc bệnh ĐMCD là cần phát hiện sớm [9], [10].
Để chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn
đoán như chụp mạch máu (DSA), siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch
(Scintigraphy), chụp CLVT mạch máu, chụp ĐM bằng cộng hưởng từ hạt
nhân… Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm khác nhau. Tuy
nhiên các phương pháp này có điểm chung là đều cón khá đắt tiền và bệnh
nhân còn phải ảnh hưởng của tia xạ, thuốc cản quang… nên chưa thể sử dụng
rộng dãi để phát hiện sớm cho người bệnh được.
Trong đó vai trò của siêu âm Triplex để chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD đã
được khẳng định trên lâm sàng từ khá lâu, cũng như đã có nhiều nghiên cứu
trong lĩnh vực này. Mọi nghiên cứu đều chỉ ra rằng nó có các ưu điểm hơn
hẳn, đó là một thăm dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân và
các bác sỹ làm siêu âm, có thể kiểm tra lại nhiều lần, giá thành rẻ và có thế áp
dụng ở nhiều nơi, đặc biệt có thể tiến hành tại các tuyến y tế cơ sở. Cùng với
đó CLVT 256 dãy hiện nay là một thiết bị hiện đại, có thể chụp nhanh, chất
lượng hình ảnh tốt và giảm lượng phóng xạ cho BN. Nhiều nghiên cứu đã
được tiến hành trên các nhóm đối tượng khác nhau, nhưng tổn thương hẹp, tắc
ĐMCD do ĐTĐ có nhiều cơ chế và đặc điểm khác biệt. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm
Triplex và CLVT 256 dãy trong chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh
nhân đái tháo đường” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex và CLVT 256 dãy
trong bệnh lý hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh nhân đái tháo đường.
2. Nhận xét giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với CLVT 256
dãy trong hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh nhân đái tháo đường.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của ADA (American diabetes
association) hiệp hội ĐTĐ của Mỹ năm 2016. Chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất
1 trong 4 tiêu chí sau [14]:


4

- Xét nghiệm đường huyết bất kỳ lúc nào trong ngày có kết quả lớn
hơn hoặc bằng 200mg/dl (≥11,1mmol/lít) kèm theo các triệu chứng của tiểu
đường nghiêm trọng như: Khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy xút.
- Xét nghiệm đường huyết lúc đói (nhịn ăn trước đó ít nhất 8 giờ) có
kết quả lớn hơn hoặc bằng 126mg/dl (7mmol/lít).
- Xét nghiệm đường huyết sau thử nghiệm dung nạp glucoga đường
uống (uống 75g glucoga và xét nghiệm đường huyết sau 2 giờ) có kết quả lớn
hơn hoặc bằng 200mg/dl (≥11,1mmol/lít).
- Xét nghiệm HbA1C (đo đường huyết trung bình trong vòng 2-3
tháng qua) có kết quả lớn hơn hoặc bằng 6,5%.
1.1.4. Phân loại
Bệnh ĐTĐ thường được phân loại theo nguyên nhân gây bệnh bao gồm:
- ĐTĐ tuyp 1: Do tế bào bêta của tuyến tụy bị phá hủy do đó gây thiếu
hụt hoàn toàn isulin, bệnh thường xảy ra ở người trẻ, xuất hiện đột ngột, cấp
tính và điều trị bắt buộc phải dùng isulin.
- ĐTĐ tuyp 2: Bệnh do sự đề kháng hay rối loạn tiết isulin, bệnh
thường xảy ra ở người cao tuổi, tiến triển từ từ, điều trị có thể bằng thuốc
uống và chế độ ăn.
- ĐTĐ thai kỳ: Thường gặp ở những phụ nữ mang thai trong những thai
cuối của thai kỳ, do giai đoạn này thai phát triển nhanh nên nhu cầu cần cung
cấp năng lượng cho người mẹ rất lớn, chính vì vậy nhu cầu về isulin cũng tăng
cao có thể gấp 3-4 lần bình thường, nên lượng isulin có thể bị thiếu hụt và không
kiểm soát tốt được đường huyết. Ngoài ra trong khi mang thai cơ thể người mẹ

thành huyết khối trong lòng mạch. Khi lớp nội mạch bị tổn thương nó sẽ khởi
động quá trình viêm tại chỗ, các rối loạn lipid máu trong đó có CRP thúc đẩy sự
kết dính của bạch cầu, đông máu và hóa trị, ức chế eNOS làm suy yếu fibrinolysis
dẫn đến tăng gánh nặng mảng bám và dần dần hình thành mảng xơ vữa.
+ Cùng với đó bệnh lý ĐTĐ còn xuất hiện tình trạng xơ cứng mạch máu,
đó là tình trạng dày lên một cách bất thường của thành mạch do có sự xâm nhập


6

của các tế bào cơ trơn và các sợi Collagel vào lớp áo trong và có thể có ở lớp áo
khác nhưng ít hơn. Sự biến đối này là quá trình tiến triển bình thường và tăng dần
theo tuổi, nhưng trên bệnh nhân ĐTĐ thì quá trình này diễn ra sớm và nhanh hơn
đặc biệt ở các mạch máu nhỏ như ở vùng cẳng chân. Theo một số quan điểm còn
cho rằng trên bệnh nhân ĐTĐ có sự tăng lắng đọng canxi ở thành mạch máu [20].
Ngoài ra các yếu tố khác như tổn thương hệ thống thần kinh, tình trạng
nhiễm trùng, dinh dưỡng… tạo nên một bệnh cảnh tổn thương ĐMCD ở bệnh
nhân ĐTĐ phức tạp mà còn được gọi là bệnh lý “Bàn chân ĐTĐ”. Đây là một
bệnh lý gây nên rất nhiều khó khăn cho tiên lượng và điều trị [21].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ
- Tuổi: Theo nhiều nghiên cứu thì tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh
ĐMCD càng nhiều, bệnh thường xuất hiện muộn vào khoảng 50-60 tuổi vì
đây là một bệnh có tổn thương mang tính chất mạn tính và thường liên quan
đến quá trình xơ vữa ĐM. Tuy nhiên trong những năm gần đây bệnh có xu
hướng trẻ hóa có khi mắc bệnh dưới 50 tuổi [15].
- Giới: Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn
nữ giới và mức độ tổn thương cũng nặng nề hơn. Có thể do tác động của yếu tố
hóc môn, đồng thời nam giới thường được cho là người tiếp xúc với nhiều yếu tố
nguy cơ hơn như hút thuốc lá, lao động trong môi trường độc hại… [15].
- Hút thuốc lá: Đây cũng được coi là một yếu tố nguy cơ cao, nó thúc đẩy



8

1.3.1.Vùng chậu
1.3.1.1. Đoạn cuối động mạch chủ bụng
ĐMCB đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì
chia ra thành hai ĐM chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-80 0. Thông thường
khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn. ĐMCB có đường kính
từ 2-2,5cm [7],[26], [27],[28],[29].
1.3.1.2. Động mạch chậu gốc:
Từ chỗ phân chia, ĐM chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm
thì chia thành hai ĐM chậu ngoài và trong. Động mạch chậu gốc không cho
nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng. Động mạch chậu gốc
phải bắt chéo trước TM chậu gốc phải phía trước ụ nhô, còn ĐM chậu gốc trái
chạy phía ngoài TM chậu gốc trái. Đường kính trung bình của động mạch
chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.1.3. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở
khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị
bệnh lý[7],[26],[27], [28],[29].
1.3.1.4. Động mạch chậu ngoài
Tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ra
trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung.
Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ
đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của ĐM đùi. Đường kính
chung bình của ĐM chậu ngoài là 0,8cm [7],[26],[27],[28],[29].


9



10

chạy theo trục của ĐM đùi chung tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM
khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ
sau lồi cầu trong xương đùi.
Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận
lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính ĐM đùi nông đoạn gần là
0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.2.4. Động mạch khoeo
Chạy tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ
khoeo thì chia làm hai nhánh tận là ĐM chày trước và thân chày mác.
Ở khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới TM khoeo, thần kinh
chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của
hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy
thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.
Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và nối
với các nhánh của ĐM chày trước và chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp
gối và xương bánh chè [7],[26],[27],[28],[29].

Hình 1.3. Ảnh mạch máu vùng đùi


11

1.3.3. Vùng dưới khoeo
1.3.3.1. Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo,
bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, ĐM đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng
chân trước và tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo

- Động mạch mũ chậu sâu và mũ chậu nông nhánh của ĐM chậu ngoài
nối với nhánh thượng vị dưới và thượng vị nông của ĐM đùi.
- Nếu ĐM đùi chung bị hẹp, tắc thì các ĐM phía hạ lưu sẽ được tái thông
qua các vòng nối này để cấp máu cho chi dưới.
1.3.4.3. Vòng nối giữa các ĐM vùng đùi và vùng cẳng chân
- Các nhánh bên của ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo, ĐM chày
trước và chày sau tạo nên vòng nối quang khớp gối.
- Vùng cẳng chân sẽ được tái thông qua vòng nối này nếu ĐM đùi nông
và/ hoặc ĐM khoeo bị hẹp, tắc. Tuy nhiên các nhánh nối này thường nhỏ do
phát triển dưới bao khớp gối.
1.3.4.4. Vòng nối quanh cổ chân (Vòng nối quanh mắt cá trong
và mắt cá ngoài).
- Tạo nên bởi các nhánh của ĐM chày trước, chày sau, ĐM mác và ĐM mu chân.


13

Hình 1.5. Ảnh vòng nối mạch máu vùng khoeo
1.4. Sơ lược giải phẫu thành ĐM
1.4.1. Cấu tạo chung gồm có 3 lớp [30]:

Lớp áo ngoài

Lớp áo trong- nội mô
aaammômômômô
Dòng máu

Lớp áo giữa

Hình 1.6. Ảnh cấu tạo ĐM

độ cho nên trên phổ Doppler dòng chảy lớp thể hiện là đường mảnh và có
khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ phổ Doppler.
- Tuy nhiên về lý thuyết thì có một lớp mỏng của máu nằm sát với thành
mạch là đứng yên do có lực dính giữa máu và mặt trong thành mạch. Càng
vào trung tâm lòng mạch, tốc độ lưu thông của dòng máu cằng tăng dần, lớp
trung tâm chảy với tốc độ cao nhất. Vì vậy trên siêu âm Doppler màu biểu
hiện có đường đỏ đậm sát thành mạch tương ứng với tốc độ thấp và đỏ nhạt
hơn ở giữa lòng mạch tương ứng với tốc độ cao hơn.

Hình 1.8. Ảnh sơ đồ dòng chảy lớp
1.5.2. Dòng chảy rối [30], [31]
- Khi có sự thay đổi tốc độ, hướng dòng máu hoặc đường kính mạch máu,
dòng chảy lớp sẽ biến đổi thành dòng chảy rối. Khi này chuyển động của các
thành phần máu không còn cùng một tốc độ mà có các tốc độ khác nhau. Dòng
chảy rối thường là biểu hiện của mạch bệnh lý nhưng cũng có thể là mạch bình
thường khi các mạch ngoằn ngoèo, xoắn vặn hay gặp ở hành ĐM cảnh.


15

- Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng
mạch và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng.
- Các ĐM bị hẹp nặng, dòng rối được quan sát rõ rệt ở vùng sau hẹp.
Dòng rối xảy ra là do tia máu có tốc độ cao và năng lượng động học cao đột
ngột đi vào lòng mạch có đường kính bình thường hoặc tăng ( do giãn sau
hẹp), nơi mà cả tốc độ và mức năng lượng đều thấp hơn chỗ hẹp.

Hình 1.9. Ảnh sơ đồ dòng rối do hẹp
1.5.3. Nguyên lý của phương trình liên tục trong việc phân độ hẹp.
- Dựa trên nguyên lý Bernoulli cho chất lỏng, phương trình liên tục chỉ