LỜI CẢM ƠN
Khóa luận được hình thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành khóa luận, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học, Bộ môn Hóa
sinh Trường đại học Y Hà Nội.
PGS.TS.Đặng Ngọc Dung, Phó Giám đốc trung tâm KCCLXN, giảng
viên Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội - người thầy đã hết lòng
dạy dỗ tôi trong học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận tốt
nghiệp này.
Toàn thể các Bác sĩ khoa Nội tiết ĐTĐ Bệnh viện Lão Khoa trung
ương, các anh (chị) nhân viên trung tâm KCCLXN Trường Đại học Y Hà
Nội, Khoa xét nghiệm Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình làm khóa luận này.
Xin trân trọng cảm ơn các thày, cô trong hội đồng chấm khóa luận đã
đánh giá khóa luận của tôi một cách công minh. Các ý kiến đóng góp của các
thầy cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu sau này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh chị, bạn
bè những người luôn theo sát bên tôi động viên, khích lệ và tạo cho tôi mọi
điều kiện tốt nhất trong suốt 4 năm học vừa qua và trong suốt quá trình làm
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2013
Sinh viên

Trần Thị Hải

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại và các giới hạn cắt (cut-off limits) của albumin niệu theo

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình chạy máy phân tích nước tiểu UX2000......................19
Hình 2.3 Minh họa biểu đồ QC máy UX2000......................................................20
Hình 2.4 Hộp que thử MEDITAPE II 10K..........................................................22
Hình 2.5 Ống nghiệm lấy mẫu nước tiểu.............................................................22
Hình 2.6 Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu............................................................23
Hình 2.7 Đo ánh sáng phản xạ từ khoanh giấy....................................................24
Hình 3.1 Biểu đồ QC ngày 28/3/2013 sử dụng que thử MEDITAPE 10K.........28


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A

Albumin

A/C

Albumin/Creatinin

BCT

Biến chứng thận

BN

Bệnh nhân

C

Creatinin



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá
phổ biến trên thế giới. Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các
nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có
Việt Nam.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới
vào năm 1997 là 124 triệu người, năm 2000 là 151 triệu người, năm 2006 là 246
triệu, năm 2011 là 336 triệu người và dự báo con số này sẽ lên tới 552 triệu người
trong vòng 20 năm nữa, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 80-90% [1], [2], [3].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này
không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ týp 2 do bệnh
thường phát hiện muộn.
Biến chứng thận là một trong những biến chứng xuất hiện sớm và rất
nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ
chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối tại
Singapore [43]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang trên 120
bệnh nhân ĐTĐ tại viện Quân y 103 (1989) thì tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 là 42.85% [20]. Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận đã và đang
làm ảnh hưởng đáng kể đến sự chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Hàng
năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân
sách lớn tại nhiều quốc gia. Biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển sang suy
thận giai đoạn cuối và tiên lượng xấu nếu không có khả năng lọc máu và ghép
thận. Hai phương pháp này đều gây khá nhiều biến chứng và rất tốn kém. Do
đó một vấn đề cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm và ngăn
ngừa tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

nhân đái tháo đường bằng tỷ số albumin/creatinin.

Chương 1
TỔNG QUAN


3

1.1 Đại cương về bệnh ĐTĐ
1.1.1 Định nghĩa
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi
tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid,
thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự bài tiết insulin
[3].
1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ
♦ Trên thế giới
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng
mạnh đặc biệt là ĐTĐ týp 2. Năm 1995 trên toàn thế giới có 118.4 triệu người
mắc ĐTĐ, trong đó ĐTĐ týp 2 là 114.9 triệu người. Khu vực có tỷ lệ bệnh
tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á năm 1995 có 62.8 triệu BN
mắc ĐTĐ, dự báo 2025 sẽ có 300 triệu người (chiếm 5.4% dân số thế giới)
theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998.
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán hiện nay có khoảng
30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm
2025. Đây là khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng rất nhanh. Hiện có 12 quốc gia có
tỷ lệ ĐTĐ trên 8% đặc biệt nơi có tỷ lệ cao nhất lên đến trên 40% [4].
Theo dự đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới
bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, ở nhiều nước đang phát
triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% [4].
♦ Việt Nam

chức ngoại biên và gan
- Có thể kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/hoặc
thuốc viên


5

1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥ 7.0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥ 11.1 mmol/l
1.1.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
♦ Biến chứng cấp tính
-Hôn mê nhiễm toan ceton
-Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
-Hôn mê do nhiễm toan acid lactic
♦ Biến chứng mạn tính
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng mắt
+ Biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Biến chứng tim mạch
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng nhiễm trùng
1.2 Biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.1 Tần suất biến chứng thận do ĐTĐ
Trong một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 1985, tần suất xuất

Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào
nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ
hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao
mạch song có thể tác động đến chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như
trong biến chứng thận do ĐTĐ. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức
năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành
phần sinh hóa của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan
trọng nhất trên lâm sàng là protein, đặc biệt là albumin. Khi thành mao mạch
cầu thận không bị tổn thương các phân tử albumin không có trong dịch siêu


7

lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích
đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [14].
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ và các giai đoạn
1.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
♦ Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề. Lúc này
biểu hiện thường kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong
những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng
Kimmelstiel - Willson. Vì vậy điều quan trọng nhất là phải tìm được MAU để
dự phòng tổn thương thận sớm [21].
♦ Cận lâm sàng
Biến chứng thận được xác định khi có protein niệu kéo dài >500
mg/24h trong ít nhất 2 lần xét nghiệm qua một giai đoạn 1-6 tháng [26], [32].
Các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượng protein niệu,
kết quả dương tính khi protein niệu ≥ 200 µg/phút hay 300 mg/24h [26], [32].
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng để chẩn đoán biến chứng thận

A/C

< 3.0 mg/mmol 3.0-30mg/mmol
< 30 mg/g
30-300 mg/g

>30 mg/mmol
> 300 mg/g

♦ Quá trình tiến triển biến chứng thận do ĐTĐ
Theo Mogensen và Hasslacher được phân chia thành 5 giai đoạn [37], [46].
Giai đoạn 1: Phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất
hiện MAU từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh ĐTĐ.
Giai đoạn 2: Tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai
đoạn kém kiểm soát chuyển hóa hay khi có gắng sức thể lực, thường gặp sau
thời gian mắc bệnh ĐTĐ từ 2-5 năm.
Giai đoạn 3: Biến chứng thận tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, có
thể đi kèm với tăng huyết áp nhẹ. Giai đoạn này thường xuất hiện sau 1 thời
gian mắc bệnh 5-10 năm.
Giai đoạn 4: BCT có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu
thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy
(macroalbumin). THA được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng
mạc. Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10-25 năm.
Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận
có hội chứng ure máu cao, tăng HA trong hầu hết các trường hợp và bệnh
nhân có chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống.
Khi xem xét khả năng phục hồi nhờ điều trị với tình trạng BCT theo 5
giai đoạn kể trên, các tác giả nhấn mạnh: trong giai đoạn 1 BN có thể phục
hồi hoàn toàn khi được điều trị hợp lý, giai đoạn 2 vẫn còn có khả năng phục
hồi hoặc làm ngừng tiến triển của tổn thương cầu thận. Ở giai đoạn 3, khi

khoảng 20-200 µg/phút hoặc 30-300 mg/24h. Nó được coi là công cụ chẩn
đoán sớm biến chứng thận [20].
MAU thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1
và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ nhưng ở 1 số bệnh
nhân thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có MAU được xem là có tổn thương
thận. Một khi MAU được xác nhận thì bài xuất albumin theo nước tiểu có
chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm.
♦ Tỷ số albumin/creatinin (A/C)
Xét nghiệm định lượng MAU 24h là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu, xong việc thu thập mẫu nước tiểu 24h là rất khó khăn, bất
tiện đối với bệnh nhân và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt là đối với
bệnh nhân ngoại trú. Hơn nữa sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày,
biến đổi từ mẫu này sang mẫu khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong khi tỷ
số albumin/creatinin gần như là không thay đổi [47]. Do đó, một tiêu chuẩn
được NKF (National Kidney Foundation) Hoa Kỳ khuyến cáo áp dụng hiện
nay là dựa vào tỷ số A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá
sự bài tiết albumin niệu [28].
Creatinin là một sản phẩm cặn bỏ được đào thải duy nhất qua thận và là
một chất đáng tin cậy trong việc đánh giá chức năng thận. Khi thận bị suy sẽ
làm tăng creatinin trong máu. Khi nồng độ creatinin tăng cao một cách bất
thường báo hiệu rối loạn chức năng thận hay suy thận, ngay cả trước khi
người bệnh có triệu chứng suy thận. Vì vậy mà xét nghiệm creatinin trong
máu và nước tiểu là một xét nghiệm thường quy rất quan trọng để đánh giá
chức năng thận. Bình thường nồng độ creatinin trong máu khoảng 0.6-1.2


11

mg/dL ở nam và 0.5-1.1 mg/dL ở nữ [8]. Những người trẻ khỏe mạnh hay

Phương pháp miễn dịch phóng xạ là kỹ thuật chuẩn song không phải
lúc nào cũng thực hiện được (cần thiết có một máy đếm gamma) và không
thích hợp cho mục đích sàng lọc.

Hình 1.1 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu bằng PP miễn dịch
phóng xạ
♦ Phương pháp miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry)
Nguyên lý: kháng thể kháng albumin người kết hợp với kháng nguyên
(albumin) có trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu hình thành phức hợp kháng
nguyên - kháng thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục ở
bước sóng 340nm. Giới hạn phát hiện là từ 3-500 mg/l. Mẫu có nồng độ cao
hơn 500 mg/l phải pha loãng với NaCl 0.9%. Toàn bộ quy trình xét nghiệm
được tóm tắt trong hình sau:


13

Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu
bằng đo độ đục miễn dịch
♦ Que thử và hệ hóa chất khô
Hiện nay, que thử phân tích nước tiểu cho phép đo albumin đã có trên
thị trường cho kết quả nhanh, tin cậy và chi phí rẻ [47].
Que thử là mảnh cellulose thấm dung dịch đệm citrat và 4,5,6,7Tetrachloro- 2,4,5,7-Tetraiodofluorescein disodium salt màu da cam. Sự hiện
diện của albumin làm cho khoanh giấy chuyển sang màu đỏ và có màu da
cam nếu không có albumin. Màu sắc được đọc sau 1 phút. Giới hạn phát hiện
là 30-150 mg/l.
Phương pháp phát hiện albumin niệu sử dụng các thuốc nhuộm hóa học
với công nghệ bản khô phân tích trên máy tự động đã có trên thị trường.
Trong phương pháp này albumin trong mẫu nước tiểu kết hợp với thuốc thử
4,5,6,7-Tetrachloro- 2,4,5,7-Tetraiodofluorescein disodium salt tạo thành hợp

Tổ chức Y tế Thế giới trên cơ sở vận dụng phù hợp với Việt Nam:
+ Người > 35 tuổi
+ Thể trạng thường béo (BMI ≥ 23)
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
+ Không có biến chứng nhiễm toan ceton
+ Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn, luyện tập, và/ hoặc thuốc viên
♦ Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên:
+ Bệnh nhân mắc các bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các
bệnh thận khác
+ Bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ
+ Các BN ĐTĐ thứ phát sau sử dụng 1 số thuốc: corticoid, thiazid,
hormon tuyến giáp hoặc ĐTĐ do bệnh tụy tạng
+ Đái máu (vi thể hoặc đại thể), sỏi thận ...
+ Bệnh nhân đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan
+ Bệnh nhân có các biến chứng nặng, cấp tính như hôn mê, nhiễm toan
ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
+ Tăng HA chưa điều trị tốt (HA > 140/95).


16

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa trung
ương, Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Trường Đại học Y Hà
Nội, Khoa xét nghiệm Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang
Kỹ thuật chọn cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện n = 53


Bước sóng phân tích

Bước sóng tham chiếu


18

(nm)
GLU
PRO
BIL
URO
PH
KET
NIT
LEU
CRE
ALB

635
635
565
565
635
565
565
565
635
565

CHECK 1, MEDITAPE CHECK 2


20

+ Chọn [View] - [QC] trên màn hình IPU
+ Chọn [QC Analysis] dưới CHM
+ Chọn [Feeder] sử dụng trong QC
+ Đặt rack vào vị trí chạy trên máy
+ Chọn [Analysis start]
+ In kết quả trên IPU (QC chart)
Nếu kết quả QC đạt yêu cầu, máy được phép vận hành. Nếu không đạt
yêu cầu, chạy lại mẫu nước tiểu kiểm tra, nếu vẫn không được phải tìm
nguyên nhân để khắc phục, chạy chuẩn.
Biểu đồ QC: kết quả QC các thông số hóa sinh nước tiểu được biểu
diễn dưới dạng biểu đồ rada trên phần mềm của máy. Trong đó, mỗi tia biểu
diễn một thông số, 2 đường viền của đa giác phía trong và phía ngoài màu đỏ
biểu diễn các đường giới hạn, kết quả QC đạt yêu cầu khi các giá trị QC nằm
trong các đường giới hạn này. Các giá trị QC không đạt yêu cầu được biểu
diễn dưới dạng dấu x màu đỏ.
Giới hạn trong

Giới hạn ngoài

Giá trị trung bình

Đường biểu diễn kết quả QC đạt yêu cầu

Hình 2.3 Minh họa biểu đồ QC máy UX2000
- Chạy chuẩn máy: