Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội
Cấn xuân lơng
Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
tại viện da liễu trung ơng 2008 2012
Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
Hà Nội 2012
Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội
Cấn xuân lơng
Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
1
tại viện da liễu trung ơng 2008 2012
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: CK 62 72 35 01
Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
Hớng dẫn khoa học: PGS. TS Trần Lan Anh
Hà Nội - 2012
LI CAM OAN
Tụi xin cam oan, õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi. Cỏc s
liu, kt qu trong lun vn l trung thc v khỏch quan, cha tng c cụng
b trong bt c tp chớ v cụng trỡnh khoa hc no khỏc.
Tỏc gi lun vn
BS. Cn Xuõn Lng
2
(Pemphigus Vulgaris) - (P. thông thường).
- Pemphigus sùi (Pemphigus vegatans) - P. sùi.
- Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus) - P. vảy lá.
- Pemphigus ban đỏ (Pemphigus erythematosus), còn gọi là Pemphigus
da mỡ (Pemphigus seborrheique).
Ngày nay đa số các tác giả dựa vào đặc điểm miễn dịch học và hình
ảnh mô bệnh học để chia nhóm bệnh P. thành 2 nhóm: nhóm P sâu bao gồm
P.thông thường và P. sùi và nhóm P nông bao gồm P.vảy lá và P thể đỏ da
hay P. da mỡ. Ngoài ra còn có một típ mới của P. gọi là Paraneoplastic
Pemphigus cũng có lâm sàng và dấu hiệu thay đổi miễn dịch học tương tự
như 2 nhóm trên [24]. P.thông thường là thể hay gặp nhất, chiếm 75% số ca
bệnh Pemphigus.
Pemphigus là một bệnh phức tạp. Cho đến nay, các hiểu biết về căn
nguyên, cơ chế bệnh sinh…của bệnh còn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Tuy
6
nhiên trong một vài năm trở lại đây, với sự phát triển của y học đã xác nhận
mối liên quan giữa Pemphigus thông thường với một số gien nằm trên nhiễm sắc
thể số 18 cho phép khẳng định P thuộc nhóm bệnh da bọng nước tự miễn
(Autoimmue Bullous Dematoses) [18], [34].
Về chẩn đoán, các thể Pemphigus điển hình chẩn đoán tương đối dễ
dàng, những trường hợp không điển hình thì việc phân biệt nhiều khi còn rất
khó khăn, nhất là khi điều kiện ở Việt Nam không phải nơi nào cũng có khả
năng chẩn đoán bệnh bằng miễn dịch học.
Về điều trị, hiện nay các phương pháp điều trị Pemphigus vẫn còn hạn
chế. Thuốc dùng chủ yếu là cocticoid và các thuốc ức chế miễn dịch có thể
làm bệnh ổn định, kéo dài thời gian tái phát hơn.
Pemphigus là nhóm bệnh da nặng, dai dẳng, kéo dài và tái phát từng
đợt, tiến triển đến tử vong. Bệnh không những ảnh hưởng đến tình trạng sức
khỏe chung mà còn ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh, gây suy sụp tinh thần, sức khỏe và tâm lý người bệnh.
gian bào (hemidesmosome). Dưới kính hiển vi điện tử trong bào tương của
các tế bào này có chứa các sợi tơ keratin (tolofilament-sợi tiền keratin). Các
sợi này được tập hợp thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp trên.
+ Lớp gai (lớp manfighi): là lớp tế bào nằm trên lớp đáy, có 5-20 hàng
tế bào lớn hình đa diện. Giữa các tế bào này có các cầu nối gian bào. Dưới
kính hiển vi điện tử, các cầu nối thực chất là những chuỗi bào tương của các
tế bào nằm cạnh nhau liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho các tế bào
trông như có gai hay sợi nối với nhau (cấu trúc chi tiết mô tả ở mục 1.1.2.).
Trong các lớp tế bào thượng bì thì trong lớp tế bào gai, các cầu nối gian bào
biểu hiện rõ nhất.
+ Lớp hạt: Có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Trong bào tương của các
tế bào này chứa hạt Keratohyalin. Dưới kính hiển vi điện tử và các hạt
Keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc. Giữa các tế bào cũng có
cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn, to hơn và là lớp cuối cùng còn nhân.
+ Lớp sáng: Là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường
khó quan sát. Các tế bào của lớp này rất mỏng kết dính chặt chẽ. Đó là
những tế bào chết không còn các bào quan và nhân. Lớp sáng chỉ có ở
lòng bàn tay, chân.
+ Lớp sừng: là lớp ngoài cùng của thượng bì. Ở lớp này các tế bào sừng
biến thành các lá sừng mỏng, nhân bị thoái hóa, trong bào tương chứa đầy
Keratin. Càng gần về phía mặt da, các tế bào càng mất cấu trúc sợi, cầu nối gian
bào bị thoái hóa dần và biến mất trước khi bong ra. Tùy theo từng vùng mà có
độ dày mỏng khác nhau.
9
- Trung bì: Là một khối liên kết xơ vững chắc, có độ dày khác nhau
tùy từng vùng và được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy. Trung bì chia
thành hai lớp
+ Lớp nhú: Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những chỗ
lồi lõm, phía thượng bì tạo thành các nhú trung bì. Lớp nhú có nhiều ở vùng phải
chịu áp lực và cọ sát mạnh.
11
1.1.3. Hiện tượng ly gai
Là sự bóc tách của tế bào này khỏi tế bào khác ở các tế bào nằm liền kề
nhau. Mất kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời
của các sợi tonofilament trên Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của
Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa các tế bào. Từ các khe, kẽ này, dịch ở
các gian bào sẽ tập trung lại và tạo thành bọng nước trong thượng bì.
1.2. Giới thiệu về bệnh Pemphigus
1.2.1. Lịch sử bệnh
Pemphigus là thuật ngữ La tinh hóa được giới thiệu bởi Francois
Boissier de Sauvages cách đây 260 năm. Lúc đầu thuật ngữ được sử dụng chỉ
tổn thương bọng nước, sau dần mở rộng nghĩa ra chỉ chung các bệnh da mà
triệu chứng chính là bọng nước. Sau này nhóm bệnh được phân chia thành các
nguyên nhân rõ rệt như các nhiễm độc da, các nhiễm khuẩn da, hoặc các bệnh
đột xuất có bọng nước [1], [2], [46], [47], [48].
- Năm 1808, Robert Willan lần đầu tiên nói về P. thông thường, sau đó
Hebra bổ sung vào năm 1860.
- Năm 1844, Alphé Cazenave mô tả hình thái P. vảy lá.
- Năm 1876, Isodor Neuman giới thiệu về P. sùi.
- Năm 1926, Senear và Usher đã mô tả 2 trường bệnh, sau này được đặt
tên là P. da mỡ [2].
- Năm 1975 Jablonska đã đưa ra khái niệm P. dạng ecpect
(Herpetiforme pemphigus).
Những phát hiện về miễn dịch học đã thúc đẩy việc phát hiện ra những
thể Pemphigus mới như
12
- Tagami (1983) và Wallach (1993) đã nêu dạng Pemphigus mà kháng
thể là IgA, sau này được Ehiba và Iwatsuki xác nhận bằng việc tìm ra kháng
nguyên đích [52].
- Gần đây người ta phát hiện ra bệnh P. có liên quan với bệnh tăng sinh ác
Pemphigus tự miễn và Pemphigus không tự miễn [50].
Sayag phân thành 12 loại chi tiết như: Pemphigus thông thường; Pemphigus
sùi; Pemphigus vảy lá; Pemphigus do sử dụng thuốc; Pemphigus dạng ecpect;
Pemphigus do tia ion hóa; Pemphigus do tia cực tím…[48].
Theo Fitzpatric B (1993) và Ogawa H (1995), Pemphigus thuộc nhóm
bệnh da bọng nước tự miễn, dựa vào mô bệnh học chia làm 2 nhóm chính:
Pemphigus thông thường và Pemphigus vẩy lá [24], [34].
Ngoài ra, với sự phát triển của sinh học phân tử, nhóm bệnh Pemphigus
hiện nay còn được phát hiện thêm một số hình thái khác như Pemphigus có
tính chất gây dịch địa phương, Pemphigus trên nền khối u ác tính.
Theo Fitzpatric, phân loại Pemphigus như sau [24]
1. Pemphigus Vulgaris, bao gồm
- Pemphigus Vegetants: Hình thái khu trú của Pemphigus vulgaris
- Pemphigus do thuốc gây nên.
2. Pemphigus Foliaceus
- Pemphigus Erythematocus: hình thái khu trú Pemphigus foliaceus
- Fogo Selvagem: Pemphigus thành dịch
- Pemphigus do thuốc gây nên
14
3. Paraneoplastic Pemphigus
Theo cách phân loại trên, dựa vào thay đổi mô bệnh học đặc trưng, P.
có hai nhóm
Nhóm Pemphigus thông thường hay Pemphigus sâu: Bọng nước nằm sâu ở
lớp thượng bì, ngay trên lớp đáy.
Nhóm Pemphigus vảy lá hay Pemphigus nông: Bọng nước nằm ở nông,
trong lớp hạt, ngay dưới lớp sừng.
Hình 1.3 P. vulgaris Hình 1.4. P. Thể đỏ da
1.2.3. Dịch tễ học bệnh Pemphigus
1.2.3.1. Trên thế giới
- Phân bố và tỷ lệ mắc bệnh
+ Giới
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Pháp gần tương đương, tỷ số giữa
nam/nữ là 1,2/1. Tại Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam (241
nữ/321 nam). Tại Tuynidi tỷ lệ mắc hầu hết ở nữ (4,1 nữ/1 nam [46].
1.2.3.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đến nay chưa công trình nào nghiên cứu về tình hình dịch
tễ bệnh Pemphigus, nhưng một số tác giả đã có những công trình nghiên cứu về
bệnh này trên diện hẹp. Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào một số hình thái
lâm sàng hiếm gặp [4], [5], [6], [7], [10], [12].
- Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo về bệnh Pemphigus ở phụ nữ có thai.
Nguyễn Nguyên (1976), thông báo 3 trường hợp Pemphigus có tế bào Hargraves.
Phạm Thị Huấn (1977), giới thiệu một trường hợp chẩn đoán giữa Duhring và
Pemphigus vảy lá, thông báo một trường hợp Pemphigus da mỡ đã điều trị khỏi hoàn
toàn [4], [5], [10], [12].
- Phạm Đức Ngọc tại Viện Da liễu Trung ương 1987-1996 thì tỉ lệ bệnh
P. chiếm 1,35%/ trên tổng số bệnh nhân da liễu. Bệnh Pemphigus có xu
hướng tăng lên trong những năm gần đây [11].
- TimSothea (2001), thấy bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng tập
trung nhiều nhất là lứa tuổi 31-50, nữ có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới (2,07 nữ/1
nam), số người mắc ở khu vực nông thôn chiếm 83,74%, bệnh gặp chủ yếu vào
mùa hè 64,74% [45].
Cũng theo TimSothea (2001), tỷ mắc bệnh khoảng 1,52%/ tổng số bệnh
nhân mắc bệnh ngoài da, hình thái lâm sàng thể Pemphigus thông thường
chiếm 69,1% trong khi thể Pemphigus sùi chỉ chiếm 1,62% [45].
17
Nguyễn Thị Minh Hiền (1998), nghiên cứu trên 3550 bệnh nhân điều
trị tại Viện Da liễu Trung ương [6] thấy:
- Bệnh P. chiếm 1,52%/tổng số bệnh nhân mắc bệnh da liễu.
- Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 41-50.
- Tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam (2,18 nữ/1 nam).
Ngoài ra còn thấy 30-50% số ca bệnh có lắng đọng cả bổ thể C3. Sự
lắng đọng bổ thể chỉ mất đi khi bệnh ở giai đoạn ổn định [13], [14], [19], [20],
[21], [22], [28], [32], [33], [34], [35], [36].
* Kháng nguyên (KN)
Năm 1984, Stanley thấy rằng KN của P. thông thường và P. vảy lá có
trong huyết thanh bệnh nhân có trọng lượng phân tử khác nhau, đây chính là
tự KN. Các vị trí của tự kháng nguyên Pemphigus đều nằm trên cầu nối
Desmosome là đích để tự kháng thể tấn công.
* Bổ thể và vai trò của bổ thể: Người ta thấy rằng không cần có mặt
của bổ thể, chỉ một mình kháng thể cũng có thể đưa đến hiện tượng ly gai.
Bằng MDHQTT thấy có sự lắng đọng bổ thể C3 ở 30-50% số bệnh nhân. Nếu
nồng độ KT cao không cần có bổ thể sự tiêu gai vẫn xảy ra mạnh, vì vậy bổ
thể có vai trò làm tăng hiện tượng ly gai [28], [44].
* Hiện tượng ly gai: Là sự bóc tách của tế bào khỏi tế bào khác. Mất
kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời của các sợi
Tonofilament trên Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của Desmosome tạo nên
19
các khe kẽ giữa các tế bào gai. Sau đó các khe, kẽ này dịch từ gian bào sẽ tập
trung lại, liên kết với nhau và hình thành bọng nước trong thượng bì.
Người ta thấy có sự khác nhau về sự thay đổi sớm trên cầu nối gian bào
ở nhóm P. thông thường và Pemphigus vảy lá.
- Với Pemphigus vảy lá sự thay đổi sớm là biến đổi của Tonofilament-
Desmosome, sau đó đến giảm và mất đi của Desmosome.
- Trong khi đó sự thay đổi sớm của Pemphigus thông thường là sự mất
đi sự kết dính tế bào, chính là mất đi Desmosome.
Cơ chế bệnh sinh trong hiện tượng ly gai như sau
Hình 1.5 Cơ chế bệnh sinh hiện tượng ly gai trong bệnh Pemphigus
Kích thích sản xuất chất hoạt hóa Plasminogen
PA
Plasmin
gặp là nách, bẹn, mồm. Khởi phát là bọng nước, phần nhiều mềm sẽ xẹp
xuống nhanh chóng, để lại vết trợt, tại vết trợt một vài ngày sau xuất hiện sùi
như hoa cà, hoa cải chen chúc nhau.
21
- Ở những vùng cọ sát và ẩm ướt, sùi thành mảng có khi đến 1 cm và
rộng 10 cm. Giữa các mảng thành rãnh chảy nước giống mủ và hôi thối, xung
quanh mảng sùi dễ thấy dấu hiệu Nikolsky (+).
- Xét nghiệm, căn sinh bệnh, dịch tễ và điều trị giống Pemphigus
thông thường.
Về mô bệnh học các dấu hiệu giống Pemphigus thông thường nhưng có sự
tăng sinh các nhú bì, tăng sản thượng bì và có ổ abces nhỏ chứa đầy các bạch cầu
ái toan.
1.2.5.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus vảy lá
Bệnh do Cazerave mô tả lần đầu vào năm 1884 [2]. Lâm sàng đặc trưng
là vảy da, vết trợt phủ vảy tiết trên nền da đỏ. Bệnh thường phát sớm, tổn
thương có ranh giới rõ ràng, rải rác trên nền da có mỡ gồm mặt, đầu.
- Khởi phát là bọng nước nhỏ, nhẽo, thường không lộ rõ. Bệnh có thể
khu trú hằng năm hoặc khởi phát nhanh chóng, một số trường hợp bệnh lan ra
toàn thân nhanh chóng.
- Pemphigus vảy lá hiếm khi có ở niêm mạc. Dấu hiệu Nikolsky có thể
âm tính.
Toàn trạng bệnh nhân ổn định lâu hơn Pemphigus thông thường từ 2-3
năm, có thể tới 5 năm.
1.2.5.4. Đặc điểm lâzm sàng Pemphigus da mỡ hay Pemphigus đỏ da
Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Ormsby và Michell năm 1921, còn có tên
là hội chứng Senear-Uscher, gặp ở mọi lứa tuổi với các triệu chứng
- Bọng nước giống Pemphigus thông thường.
- Khu trú ở các vùng da mỡ như: mặt, trán, sau tai, bẹn, dưới vú…
22
- Phát ban đỏ ở mắt.
khoảng gian bào của tế bào thượng bì, có 30-50% số trường hợp lắng đọng cả
bổ thể. Phương pháp này rất đặc hiệu rất có giá trị chẩn đoán.
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT), cũng
thường được sử dụng để chẩn đoán Pemphigus với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên
cũng dương tính giả trong một số trường hợp như: Bỏng, Lupus ban đỏ.
1.3. Ảnh hưởng bệnh Pemphigus đến vấn đề sức khỏe và chất lượng cuộc sống
của người bệnh
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên
cứu đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống. Chưa
có nghiên cứu nào về sự khác biệt giữa các thể lâm sàng và ảnh hưởng của
các thể bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đa số các
nghiên cứu mới tập trung vào các triệu chứng lâm sàng như sút cân, bọng
nước, sốt, tổn thương da, niêm mạc
Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphus tới chất lượng cuộc sống
Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống
người bệnh, chúng tôi dựa vào hệ thống chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống
DLQI (the Dermatology Life Quality Index) của AY Finlay, GK Khan (4/1992)
bao gồm 10 câu hỏi, cách tính điểm như sau
24
1 Trong tuần qua quý vị đã bị ngứa, nhức, đau, rát như
thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
2 Trong tuần qua quý vị đã cảm thấy bối rối hay mặc
cảm về bệnh da của mình như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
7 Trong tuần qua, bệnh da của quý vị có khiến quý vị Rất nhiều
25
Copyright: Tài liệu đại học ©