Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội
Cấn xuân lơng
Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
tại bệnh viện da liễu trung ơng 2008 2012
Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa II
Hà Nội, 2012
Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội
Cấn xuân lơng
Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
1
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
tại bệnh viện da liễu trung ơng 2008 2012
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: CK 62 72 35 01
Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
Hớng dẫn khoa học: PGS. TS Trần Lan Anh
Hà Nội, 2012
LI CAM OAN
Tụi xin cam oan, õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi. Cỏc s
liu, kt qu trong lun vn l trung thc v khỏch quan, cha tng c
cụng b trong bt c tp chớ v cụng trỡnh khoa hc no khỏc.
Tỏc gi lun vn
BS. Cn Xuõn Lng
BN Bệnh nhân
HLA Human Leukocyte Antigen
KN Kháng nguyên
KT Kháng thể
MDHQGT Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
MDHQTT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
NSC Nguyên sinh chất
P. Pemphigus
P. ban đỏ Pemphigus ban đỏ
P. sùi Pemphigus sùi
P. thông thờng Pemphigus thông thờng
P. vảy lá Pemphigus vảy lá
TLM Tỷ lệ mắc
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigus là bệnh da có bọng nước tự miễn với tổn thương đặc
trưng là bọng nước ở da và/niêm mạc gây ra do hiện tượng ly gai
(acantholysis). Bằng Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) người ta
thấy có sự lắng đọng IgG ở khoảng gian bào giữa các tế bào sừng. Bệnh
tương đối hiếm gặp, phân bố khắp thế giới, khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc
(TLM) ở các vùng và các thể trong nhóm Pemphigus. Tỉ lệ mắc bệnh
thay đổi từ 0,8-0,34/triệu người/năm [29], [46]. Theo tài liệu của Trường
Đại học Y Hà Nội bệnh Pemphigus chiếm 0,74-0,8% trên tổng số ca
bệnh [2].
Về phân loại Pemphigus có nhiều cách phân loại bệnh Pemphigus
tuy nhiên theo lâm sàng, đa số các tác giả phân nhóm bệnh Pemphigus
thành 4 thể bệnh
- Pemphigus thông thường, hay còn gọi là Pemphigus ác tính
(Pemphigus thông thường).
người bệnh.
Nghiên cứu về bệnh Pemphigus nói chung tại Việt Nam cho đến nay
còn rất ít ỏi. Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo một trường hợp mắc bệnh
Pemphigus ở phụ nữ có thai, Phạm Đức Ngọc (1977), nghiên cứu về dịch
tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus Vulgaris [10], [11].
Tuy nhiên cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về ảnh hưởng của
7
nhóm bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống. Xuất phát từ thực tế đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh
Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tại Bệnh Viện
Da Liễu Trung ương 2008 – 2012”, nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh
Pemphygus ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai
đoạn 2008 - 2012.
2. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương
giai đoạn 2008 - 2012.
8
Chương 1:
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử bệnh
Pemphigus là thuật ngữ La tinh hóa được giới thiệu bởi Francois
Boissier de Sauvages cách đây 260 năm, lúc đầu chỉ tổn thương bọng
nước, sau dần mở rộng nghĩa ra chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng
chính là bọng nước. Sau này nhóm bệnh được phân chia thành các nguyên
nhân rõ rệt như: Các nhiễm độc da, các nhiễm khuẩn da, hoặc các bệnh đột
xuất có bọng nước [1], [2], [46], [47], [48].
- Năm 1808, Robert Willan lần đầu tiên nói về P. thông thường, sau
đó Hebra bổ sung vào năm 1860.
- Năm 1844, Alphé Cazenave mô tả hình thái Pemphigus. vẩy lá.
- Là bệnh da bọng nước tự miễn.
- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là bọng nước, vết trợt ở da và/niêm mạc.
- Tổ chức học, có hiện tượng ly gai, bọng nước hình thành trong
thượng bì.
- Tiến triển đến tử vong.
1.2 Cấu trúc da và cấu trúc cầu nối gian bào
1.2.1 Cấu trúc da
Cấu trúc mô học của da bao gồm: Thượng bì, trung bì và hạ bì.
- Thượng bì: Các tế bào sừng là thành chủ yếu tạo nên thượng bì da.
Cấu trúc vào quá trình biệt hóa mà các tế bào thượng bì trong và ngoài mà
thượng bì được chia thành 5 lớp:
10
+ Lớp đáy được tạo thành bởi một hàng tế bào khối vuông, trục nằm
trên màng đáy, chúng có khả năng sinh sản mạnh, các tế bào mới di chuyển
lên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới, trung bình 20 – 30
ngày. Dưới kính hiển vi điện tử trong bào tương của các tế bào này có chứa
các Desmosome (tolofilament – sợi tiền keratin). Các sợi này được tập hợp
thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai.
+ Lớp gai (lớp manfighi): Lớp gai có 5 – 20 hàng tế bào lớn hình đa
diện. Giữa các tế bào này có các cầu nối gian bào, dưới kính hiển vi diện tử
các cầu nối thực chất là những chuỗi bào tương của các tế bào nằm cạnh
nhau được liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho tế bào có hình gai
hay sợi nối với nhau.
+ Lớp hạt: Có từ 3 -5 hàng tế bào đa diện dẹt. Trong bào tương của
các tế bào này chứa hạt Keratohyalin. Dưới kính hiển vi điện tử và các hạt
Keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc.
+ Lớp sáng: Là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường khó
quan sát. Các tế bào của lớp này kết dính chặt trẽ rất mỏng, là những tế bào
chết không còn các bào quan và nhân.
+ Lớp sừng: Các tế bào biến thành các lá sừng mỏng, nhân trong bào
Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa
các tế bào gai. Sau đó các khe, kẽ này liên kết với nhau và hình thành bọng
nước trong thượng bì.
12
1.3. Phân loại học bệnh Pemphygus
Việc phân loại trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ngày nay việc
phân loại Pemphigus có nhiều trường phái khác nhau như dựa vào lâm
sàng, vào đặc điểm tổ chức học, vào miễn dịch học…Đa số các tác giả
thống nhất phân chia bệnh Pemphigus như sau:
- Pemphigus thông thường; Pemphigus sùi; Pemphigus vẩy lá;
Pemphigus ban đỏ.
Theo Saurat, bệnh Pemphigus được chia thành 2 thể chính là:
Pemphigus tự miễn và Pemphigus không tự miễn [50].
Sayag phân thành 12 loại chi tiết như: Pemphigus thông thường;
Pemphigus sùi; Pemphigus vảy lá; Pemphigus do sử dụng thuốc; Pemphigus
dạng ecpect; Pemphigus do tia ion hóa; Pemphigus do tia cực tím…[48].
Theo Fitzpatric B (1993) và Ogawa H (1995), Pemphigus thuộc
nhóm bệnh da bọng nước tự miễn, dựa vào mô bệnh học chia làm 2 nhóm
chính: Pemphigus Thông thường và Pemphigus vẩy lá [24], [34].
Ngoài ra, với sự phát triển của chuyên ngành da liễu nhóm bệnh
Pemphigus hiện nay còn có một số hình thái khác như Pemphigus có tính
chất gây dịch địa phương, Pemphigus trên nền khối u ác tính. Theo
Fitzpatric phân loại như sau [24]
Phân loại Pemphigus của Fitzpatric, gồm: 1. Pemphigus Vulgaris:
Pemphigus Vegetants: Hình thái khu trú; Pemphigus do thuốc gây nên. 2.
Pemphigus Foliaceus, gồm: Pemphigus Erythematocus: hình thái khu trú;
Fogo Selvagem: Pemphigus thành dịch; Pemphigus do thuốc gây nên, 3.
Paraneoplastic Pemphigus
Theo cách phân loại trên, dựa vào thay đổi mô bệnh học đặc trưng,
Pemphigus có hai nhóm:
Tỷ lệ mắc và lứa tuổi mắc bệnh khác nhau giữa Châu Âu và Châu
Phi. Tại Châu Âu đa số mắc bệnh ở lứa tuổi lớn, ở Châu Phi tỷ lệ mắc bệnh
tăng lên ở lứa tuổi nhỏ [46].
Tại Brazil, 25% hình thái Fogo Selvagem gặp ở trẻ < 14 tuổi và >
2/3 số ca bệnh ở lứa tuổi < 30 [24].
* Giới: Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Pháp, tỷ số mắc giữa
nam/nữ là 1,2/1. Tại Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam (241
nữ/321 nam). Tại Tuynidi tỷ lệ mắc hầu hết ở nữ (4,1 nữ/1 nam [46].
1.4.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đến nay chưa có một công trình về tình hình bệnh
Pemphigus, nhưng một số tác giả đã có những công trình nghiên cứu về bệnh
này trên diện hẹp. Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào một số hình thái lâm
sàng hiếm gặp [4], [5], [6], [7], [10], [12].
- Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo về bệnh Pemphigus ở phụ nữ có thai.
Nguyễn Nguyên (1976), thông báo 3 trường hợp Pemphigus có tế bào Hargraves.
Phạm Thị Huấn (1977), giới thiệu một trường hợp chẩn đoán giữa Duhring và
15
Pemphigus vảy lá, thông báo một trường hợp Pemphigus da mỡ đã điều trị khỏi
hoàn toàn [4], [5], [10], [12].
- Phạm Đức Ngọc tại Viện Da liễu Trung ương 1987-1996 thì tỉ lệ
bệnh Pemphigus chiếm 1,35%/ trên tổng số bệnh nhân da liễu. Bệnh
Pemphigus có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây [11].
- Timsothea (2001), thấy bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng tập
trung nhiều nhất là lứa tuổi 31-50, nữ có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới (2,07
nữ/1 nam), số người mắc ở khu vực nông thôn chiếm 83,74%, bệnh gặp chủ
yếu vào mùa hè 64,74% [45].
Cũng theo Timsothea (2001), tỷ mắc bệnh khoảng 1,52%/ tổng số
bệnh nhân mắc bệnh ngoài da, hình thái lâm sàng thể Pemphigus thông
thường chiếm 69,1% trong khi thể Pemphigus sùi chỉ chiếm 1,62% [45].
Nguyễn Thị Minh Hiền (1998), nghiên cứu trên 3550 bệnh nhân điều
Với phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT), thấy
có sự lắng đọng của tự kháng thể IgG trong gần 100% ở các khoảng gian
bào của các tế bào thượng bì tại nơi tổn thương, xung quanh tổn thương và
cả da lành. Ngoài ra còn thấy 30-50% số ca bệnh có lắng đọng cả bổ thể C,
sự lắng đọng bổ thể chỉ mất đi khi bệnh ở giai đoạn ổn định [13], [14], [19],
[20], [21], [22], [28], [32], [33], [34], [35], [36].
* Kháng nguyên (KN): Năm 1984, Stanley thấy rằng KN
Pemphigus thông thường và Pemphigus vảy lá có trong huyết thanh bệnh
nhân có trọng lượng phân tử khác nhau, đây chính là tự KN. Các vị trí của
tự kháng nguyên Pemphigus đều nằm trên cầu nối Desmosome là đích để
tự kháng thể tấn công.
17
* Bổ thể và vai trò của bổ thể: Người ta thấy rằng không cần có
mặt của bổ thể, chỉ một mình kháng thể cũng có thể đưa đến hiện tượng ly
gai. Bằng MDHQTT thấy có sự lắng đọng bổ thể C3 ở 30-50% số bệnh
nhân. Nếu nồng độ KT cao không cần có bổ thể sự tiêu gai vẫn xảy ra
mạnh, vì vậy bổ thể có vai trò làm tăng hiện tượng ly gai [28], [44].
* Hiện tượng ly gai: Là sự bóc tách của tế bào khỏi tế bào khác.
Mất kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời của
các sợi Tonofilament trên Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của
Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa các tế bào gai. Sau đó các khe, kẽ này
liên kết với nhau và hình thành bọng nước trong thượng bì.
Người ta thấy có sự khác nhau về sự thay đổi sớm trên cầu nối gian
bào ở nhóm Pemphigus thông thường và Pemphigus vảy lá.
- Với Pemphigus vảy lá sự thay đổi sớm là biến đổi của
Tonofilament- Desmosome, sau đó đến giảm và mất đi của Desmosome.
- Trong khi đó sự thay đổi sớm của Pemphigus thông thường là sự
mất đi sự kết dính tế bào, chính là mất đi Desnosome. Cơ chế bệnh sinh
trong hiện tượng ly gai như sau:
18
biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, sút cân, đi lỏng.
- Rối loạn thần kinh có lúc hốt hoảng kèm theo các rối loạn khác.
Bệnh tiến triển tự nhiên dẫn đến tử vong trong vòng 6 tháng đến 2
năm [2].
1.5.3.2 Đặc điểm lâm sàng của Pemphigus sùi
Hiện nay Pemphigus sùi được coi là một thể của bệnh Pemphigus
thông thường, bệnh có các đặc điểm lâm sàng như sau
- Thời kỳ bắt đầu phát triển bất kỳ một nơi nào trên da, nhưng vị trí
hay gặp là nách, bẹn, mồm. Khởi phát là bọng nước, phần nhiều mềm sẽ
xẹp xuống nhanh chóng, để lại vết trợt, tại vết trợt một vài ngày sau xuất
hiện sùi như hoa cà, hoa cải chen chúc nhau.
- Ở những vùng cọ sát và ẩm ướt, sùi thành mảng có khi đến 1 cm
và rộng 10 cm. Giữa các mảng thành rãnh chảy nước giống mủ và hôi thối,
xung quanh mảng sùi dễ thấy dấu hiệu Nikolsky (+).
- Xét nghiệm, căn sinh bệnh, dịch tễ và điều trị giống Pemphigus thông
thường.
Về mô bệnh học các dấu hiệu giống Pemphigus thông thường nhưng có
sự tăng sinh các nhú bì, tăng sản thượng bì và có ổ abces nhỏ chứa đầy các
bạch cầu ái toan.
1.5.3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus vảy lá
Bệnh do Cazerave mô tả lần đầu vào năm 1884 [2]. Lâm sàng đặc
trưng là vảy da, vết trợt phủ vảy tiết trên nền da đỏ. Bệnh thường phát
20
sớm, tổn thương có ranh giới rõ ràng, rải rác trên nền da có mỡ gồm
mặt, đầu.
- Khởi phát là bọng nước nhỏ, nhẽo, thường không lộ rõ. Bệnh có thể
khu trú hằng năm hoặc khởi phát nhanh chóng, một số trường hợp bệnh lan
ra toàn thân nhanh chóng.
- Pemphigus vảy lá hiếm khi có ở niêm mạc. Dấu hiệu Nikolsky có
thể âm tính.
mụn mủ dưới lớp sừng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào ly gai trong
lòng bọng nước.
1.6.3. Xét nghiệm miễn dịch học
Năm 1964, Beutner thấy có sự tồn tại kháng thể chống gian bào
trong nhóm bệnh Pemphigus và các kháng thể thấy rõ trong thượng bì bằng
phương pháp miễn dịch hùyng quang trực tiếp hoặc trong huyết thanh bằng
phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp [22], [23].
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT): Tự
kháng thể bị cố định bằng ủ các mảnh sinh thiết với một loạt kháng
globulin người có gắn huỳnh quang (anti IgG, IgA, IgM) và các kháng thể
huỳnh quang chống lại các phần khác nhau của bổ thể. Kết quả 100% trường
hợp lắng đọng IgG ở khoảng gian bào của tế bào thượng bì, có 30-50% số
trường hợp lắng đọng cả bổ thể. Phương pháp này rất đặc hiệu rất có giá trị
chẩn đoán.
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT), cũng
thường được sử dụng để chẩn đoán Pemphigus với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên
cũng dương tính giả trong một số trường hợp như: Bỏng, Lupus ban đỏ.
22
1.7. Ảnh hưởng bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên
cứu đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống.
Chưa có nghiên cứu nào về sự khác biệt giữa các thể lâm sàng và ảnh
hưởng của các thể bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Đa số các nghiên cứu mới tập trung vào các triệu chứng lâm sàng
như sút cân, bọng nước, sốt, tổn thương da, niêm mạc
1.7.1. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphus tới chất lượng cuộc sống
Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc
sống người bệnh, chúng tôi dựa vào hệ thống chỉ số đánh giá chất lượng
cuộc sống DLQI (the Dermatology Life Quality Index) của AY Finlay, GK
động thường ngày như: Trang phục quần
áo của quý vị như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
5 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
các hoạt động xã hội, giải trí như thế
nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
6 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
quý vị đã gây khó khăn cho các hoạt
động thể thao đến mức nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
7 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
công việc và học tập như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
bệnh (như tốn tiền của, bẩn nhà cửa
hoặc mất thì giờ, thay đổi sinh hoạt
của bản thân)
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì
1.7.2. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus tới sức khỏe người bệnh
Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến vấn đề sức khỏe, chúng
tôi dựa vào chỉ số đánh giá về vấn đề sức khỏe được thiết kế bởi nhóm đánh giá
chất lượng cuộc sống châu Âu (Euro Qol Group 2005)
25
Copyright: Tài liệu đại học ©