1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa đẻ non và đẻ non vẫn là một thách thức lớn của sản khoa hiện đại
và là nguyên nhân chính của hơn 75% tử vong sơ sinh không do bệnh tật. Vì
vậy ĐN là một trong những vấn đề cấp thiết đang được quan tâm hiện nay ở
nước ta cũng như trên thế giới. Tỷ lệ ĐN tại Pháp là 6.3% [1] và tại Mỹ là
12.5% [2]. Tại BV PSTW từ năm 1998 đến năm 2000 tỷ lệ ĐN là 20% [3].
ĐN là yếu tố chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên của
đời sống. Tỷ lệ tử vong của trẻ ĐN rất cao, theo Silva thì tỷ lệ tử vong chu
sinh của ĐN ở Canada và Mỹ là 75% [4]. Theo thống kê của Việt Nam, năm
2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1.6 triệu sơ sinh
chào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [5]. Tỷ lệ tử vong của
nhóm sơ sinh non tháng cao gấp 20 lần nhóm đủ tháng. Chăm sóc và điều trị
trẻ ĐN tốn kém nhiều hơn về kinh tế và thời gian so với trẻ đủ tháng [6].
Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ
như cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một
số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như rau bong non, rau tiền đạo, ối
vỡ non, ối vỡ sớm, tử cung dị dạng, hở eo tử cung… [3], [6]. Tình trạng kinh
tế xã hội, trình độ văn hóa thấp ( dinh dưỡng kém, không được chăm sóc tiền
sản đầy đủ…), mẹ lớn tuổi hoặc mẹ tuổi vị thành niên cũng góp phần làm
tăng tỷ lệ ĐN [3], [6], [7]. Ngoài ra hơn 80% ĐN chưa tìm thấy nguyên nhân.
Việc chẩn đoán DĐN và ĐN chủ yếu dựa vào các triệu chứng : đau
bụng, ra máu có thể có ra nước âm đạo; dựa vào việc đánh giá CCTC, thăm
trong để đánh giá Bishop. Chỉ số Bishop là một yếu tố đánh giá sự chín
mùi CTC giúp tiên lượng nhanh, rẻ và có thể ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên
việc chẩn đoán DĐN dựa trên lâm sàng mang tính chất chủ quan và không
đặc hiệu dẫn đến có thể điều trị không cần thiết cũng như có thể đã quá
2
muộn. Vì vậy cần có thêm các phương pháp để tiên đoán nguy cơ ĐN để
hổ trợ cho chẩn đoán.
Một trong các phương pháp thăm dò tình trạng CTC đang được sử

40 mm, rộng khoảng 45 mm.
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 mm.
Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa gọi là ống CTC. Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC. Giới hạn dưới
của ống là lỗ ngoài CTC. Bên trên thông với buồng tử cung. Bên dưới thông
với âm đạo. Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ
tử cung tròn. Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC
rộng ra và không tròn như trước (hình 1.2).
Hình1.1: Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [8]
A.Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. CTC; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng than tử cung;
3. Lỗ trong CTC; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài CTC; 7. Âm đạo
4
Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh
đẻ [9]. Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy. Sau những lần
sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi. Khi
không có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm.
Hình 1.2: Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh và sinh nhiều lần [5]
Bảng 1.1: So sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã sinh (đơn
vị milimet = mm) [5]
Thời điểm
Vị trí
Chưa sinh Sinh nhiều lần
Kích thước
ngoài
Thân
Eo
Cổ
35 mm
5 mm
25 mm

1.1.2. Hướng và liên quan
Tư thế hay gặp của TC là ngả trước. Khi đứng, CTC tạo với thân TC
góc 120
0
, với ÂĐ góc 150
0
và vuông góc với mặt phẳng ngang. Khi nằm,
CTC gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo
với TC và ÂĐ không thay đổi [10], [11], [12].
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến
tư thế TC và CTC trong tiểu khung [13], do vậy hướng của TC thay đổi tuỳ
theo từng cá nhân.
1.1.3. Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai
So với thân TC, CTC ít thay đổi hơn. Khi có thai, CTC mềm ra, mềm từ
ngoại vi vào trung tâm. Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽ
thấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài. CTC của người con rạ mềm sớm
hơn so với người con so [11].
6
Hình1.3: Sơ đồ vị jitrí tử cung trong tiều khung [14]
I. Điểm trung tâm của tử cung ( thường cố định, nằm giữa hố chậu hông,
gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua hai gai hông và gần trục trên
qua rốn và xương cụt); AB. Trục rốn – xương cụt ( trục eo trên); IC.
Trục than tử cung; ID. Trục cổ tử cung; AIC. Góc đổ (đổ trước); CID.
Góc gập ( gập sau).
Phần CTC nằm trong ÂĐ gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng
ÂĐ. Túi cùng sau ÂĐ liên quan với túi cùng Douglas. Mõm mè gồm hai mép
trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10], [12].
1.2. DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON
1.2.1. Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non
Theo định nghĩa của WHO (1961): ĐN là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới

+ Hở eo tử cung hoặc cổ tử cung ngắn làm tăng nguy cơ ĐN [14].
1.2.2.2. Về phía thai
- Đa thai : làm thể tích tử cung căng giãn quá mức gây ĐN [17]
8
- Thai dị dạng : thai vô sọ, não úng thủy…
- Thai chậm phát triển trong tử cung…
1.2.2.3. Do phần phụ của thai
- Đa ối : khoảng 1/3 các trường hợp đa ối chuyển dạ ĐN.
- Nhiễm khuẩn ối : có những bằng chứng cho thấy khoảng 1/3 các trường
hợp ĐN phối hợp với nhiễm khuẩn màng ối mạn tính [14].
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thường gặp của ĐN, chiếm 30% [14].
1.2.3. Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non
1.2.3.1. Chẩn đoán dọa đẻ non
Theo Dương Thị Cương [10]
- Chẩn đoán dọa đẻ non từ tuần 22 đến tuần 37
- CCTC đều đặn với 4 cơn co trong 20 phút hoặc 8 cơn co trong 60 phút
và có thể kèm theo một trong những yếu tố sau:
+ Có sự thay đổi ở CTC.
+ Có ra máu ÂĐ ít hoặc vừa ra nước ÂĐ
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản 2005 [6]: Dọa đẻ non được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:
- Tuổi thai tử 22 đến dưới 37 tuần.
- TC phù hợp với tuổi thai.
- Có CCTC gây đau bụng.
- CTC còn dài đóng kín
- Có thể có ra máu hay chất nhầy hồng.
- Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều.
1.2.3.2. Chẩn đoán đẻ non
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản 2005 [6]. Chẩn đoán đẻ non dựa vào các dấu hiệu sau:

Bảng 1.2: Chỉ số Gruber [10]
Điểm 1 2 3 4
Cơn co tử cung Không đều Đều / /
Ối vỡ / Có thể / Rõ ràng
Ra máu âm đạo Vừa >100 ml / /
Xóa mở CTC 1 cm 2 cm 3 cm ≥ 4 cm
Đánh giá :
- Dưới 5 điểm được coi là DĐN nhẹ.
11
- Trên 5 điểm được coi là DĐN nặng.
- Cộng các điểm lại để tiên lượng khả năng khống chế chuyển dạ ĐN .
Bảng 1.3: Khả năng khống chế chuyển dạ với chỉ số dọa đẻ non [10]
Điểm 1 2 3 4 5 6 ≥7
Chuyển dạ không tiến triển (%) 100 90 84 38 11 7 0
Một trong những cách đánh giá CTC qua thăm khám bằng tay được
ứng dụng nhiều là cách lượng hóa của tác giả Bishop. Tác giả đã căn cứ vào 5
chỉ số : độ xóa, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lại
thành thang điểm 10, qua đó tiên lượng chuyển dạ.
Bảng 1.4: Chỉ số Bishop [39]
Điểm 0 1 2 3
Độ mở CTC 0 cm 1-2 cm 3-4cm >5cm
Độ xóa CTC 0-30% 40-50% 60-70% >80%
Độ lọt của ngôi -3 -2 -1, 0 +1, +2
Vị trí CTC Ngả trước Trung gian Ngả sau
Mật độ CTC Cứng Trung bình mềm
Đánh giá:
- Nếu Bishop > 6 điểm: nguy cơ ĐN cao
- Nếu Bishop > 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
Cộng 1 điểm cho các trường hợp: con dạ, tiền sản giật
Trừ 1 điểm cho các trường hợp: Con so, thai quá ngày sinh, ối vỡ sớm

điện cực trong như: thai non tháng, rau tiền đạo, đa thai.
Theo dõi CCTC trên monitor:
Monitor gồm có 2 điện cực: 1 điện cực theo dõi tim thai và 1 điện cực
theo dõi CCTC. CCTC được đánh giá là (+) nếu cường độ cơn co ≥ 40%. Nếu
tần số CCTC ≥ 6 trong vòng 1 giờ, thai phụ có dấu hiệu của dọa đẻ non.
Thông thường mỗi thai phụ sẽ được theo dõi monitor trong vòng 30 phút.
* Định lượng fetal fibronectin trong dịch âm đạo
Fetal fibronectin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử lớn (450
kD) được sinh ra bởi việc hydrat hóa cacbon của fibronectin mô người lớn.
Fetal fibronectin được tìm thấy trong dịch ối, triết xuất mô rau thai, và các
dòng tế bào ác tính và được ghi nhận bởi kháng thể đơn dòng FDC-6 [19].
Fetal fibronectin được biết như là một chất keo giúp kết dính tế bào ở
vị trí giữa bề mặt tử cung – rau thai và màng ối – màng rụng [19]. Nó được
giải phóng vào trong dịch tiết CTC âm đạo khi chất đệm ngoại bào của bề mặt
màng đệm bị phá vỡ. [20], [21].
Bởi vì Fetal fibronectin thường có ở dịch tiết CTC âm đạo trước 20
tuần đến 22 tuần và có ở dịch ối. Xét nghiệm ở nữa đầu thai kỳ hoặc sau khi
vỡ ối thì không hữu ích để tiên lượng dọa đẻ non [19].
Để hạn chế kết quả dương tính giả hay âm tính giả cần lấy mẫu bệnh
phẩm trước khi thăm khám [2]. Kết quả dương tính giả cũng có thể do tinh
dịch hay tinh trùng sau giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc do lấy mẫu thô bạo
gây chảy máu. Mẫu được lấy bằng cách sử dụng tăm bông Dacron qua đặt mỏ
vịt, lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau.
14
Fetal fibronectin gần như không tìm thấy sau 35 tuần do chất này bị
phosphoryl hóa dẫn đến bị giáng hóa do các enzyme tiêu protein và mất chức
năng kết dính [20], [21].
Các thai được tiến hành xét nghiệm cần có các tiêu chuẩn sau:
- Màng ối còn nguyên vẹn
- CTC mở < 3cm

có nguy cơ ĐN cao gấp 19.68 lần so với những người xét nghiệm có nồng độ
hCG ở CTC <32 mUI/ml. Cùng nồng độ đó, chẩn đoán chuyển dạ diễn ra
trong vòng 7 ngày có độ nhậy là 97% và độ đặc hiệu là 79% [25].
Ngoài ra, định lượng một số chất chỉ điểm khác trong dịch tiết ở CTC
cũng có khả năng dự báo ĐN như: CRP, prolactin… Tuy nhiên, đẻ thực hiện
được các xét nghiệm này còn khó khăn vì tốn kém và khó có tính khả thi ngay
cả ở những nước phát triển.
* Siêu âm đo độ dài CTC
Siêu âm đánh giá CTC trong thai nghén được nhận định chủ yếu qua 2
chỉ số là độ dài CTC và độ mở lổ trong CTC.
Độ dài CTC trong thời kỳ thai nghén: bình thường CTC có chiều dài
30-50 mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40 mm sau 24 tuần.
Siêu âm đo độ dài CTC có thể tiến hành thông qua đường âm đạo,
đường bụng hay qua tầng sinh môn.
* Siêu âm đường âm đạo
Được thực hiện lần đầu tiên vào cuối những năm 1980. Đầu dò siêu âm
có dạng hình trụ, đường kính 2cm, dài 25-30 cm, tần số phát siêu âm từ 5-7.5
MHz, đầu dò được đặt vào sâu trong âm đạo, tiếp xúc trực tiếp với CTC [14].
16
Ưu điểm: đầu dò tiếp xúc trực tiếp với CTC, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và
ống CTC nhận định dễ, không bị ảnh hưởng bởi không khí trong ruột. Thai
phụ không phải nhịn tiểu trước khi siêu âm.
Hạn chế: có thể gặp vấn đề về giải phẫu và kỹ thuật ở khoảng ¼ bệnh
nhân. Đó là khi có nước tiểu trong bàng quang có thể gây áp lực lên CTC.
Không áp dụng được rộng rãi cho các thăm khám thai sản khi tuổi thai đã lớn
hoặc trong trường hợp thai phụ chảy máu âm đạo nhiều. Một hạn chế nữa là
việc đè vào CTC có thể làm thay đổi hình thái và kích thước CTC [26], chất
lượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo.
Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt đầu dò tiếp xúc trực tiếp CTC
giúp nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường còn lại. Tuy nhiên phần lớn các

trong âm đạo như vậy không có áp lực tác dụng vào CTC.
Hạn chế: khí trong trực tràng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh khi quan sát
CTC. Kỹ thuật này cũng gặp nhiều khó khăn hơn khi thực hiện so với siêu âm
qua đường âm đạo. Không cho phép quan sát được thai.
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ THĂM DÒ ĐỘ DÀI CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Nghiên cứu độ dài CTC dọc theo tuổi thai
Tháng 6/1988, Ayers và Cs nghiên cứu độ dài CTC dọc theo tuổi thai trên
150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử đẻ non. Tác giả vẽ được
biểu đồ phân bố số liệu về độ dài CTC ở nhóm bình thường. CTC dài nhất
tương ứng ở tuổi thai 32 tuần (52±12mm) [27].
18
Tuổi thai (tuần)
Hình 1.5: Phân bố độ dài CTC của 142 thai phụ sinh đủ tháng [27]
Năm 1990, Ori Kushnir và Cs công bố nghiên cứu sự thay đổi độ dài CTC
trên thai phụ bình thường bằng siêu âm đường ÂĐ. Tác giả chia tuổi thai ra làm
5 nhóm và tính trung bình độ dài, ghi nhận CTC dài nhất ở tuổi thai từ 20-25
tuần. Sự co ngắn nhận thấy rõ nét nhất trong khoảng 31-17 tuần [22] (hình 1.9).
Hình 1.6: Phân bố chiều dài CTC của Kushnir [22]
Tuæi thai (tuÇn)
ChiÒu dµi (mm)
19
Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm 3 giai đoạn và tính
trung bình độ dài CTC của các giai đoạn.
20
Bảng 1.5: Trung bình độ dài CTC theo từng quý thời kỳ thai nghén [18], [28],
[29], [30]
Thời điểm
Tác giả
Ba tháng đầu Ba tháng giữa Ba tháng cuối
Andersen

đường bụng và đường TSM. Kết quả: độ dài CTC trung bình theo siêu âm
đường TSM là 40.25 mm, độ dài CTC trung bình theo siêu âm đường bụng là
39.89 mm [5].
1.3.3. Nghiên cứu so sánh giữa siêu âm đo độ dài CTC và khám lâm sàng
trong tiên lượng dọa đẻ non
Một số tác giả đã tiến hành so sánh giữa siêu âm đo độ dài CTC với
thăm khám CTC qua lâm sàng. Tất cả đều chỉ ra rằng giá trị dự đoán của siêu
âm CTC tốt hơn.
1994: Iams và Cs đã tiến hành siêu âm CTC và thăm khám bằng tay
sau khi ức chế CCTC ở 48 thai phụ một thai và 12 thai phụ song thai. Kết
quả đánh giá: Siêu âm CTC có ý nghĩa lớn hơn so với phương pháp thăm
khám bằng tay. Độ dài CTC 30 mm là ngưỡng tốt nhất để tiên lượng đẻ
trước 36 tuần [20].
Bảng 1.6: So sánh giá trị chẩn đoán đẻ non của siêu âm và thăm
khám [20]
Độ nhậy Độ đặc hiệu GTDT GTAT
Độ dài CTC < 30 mm 100 44 55 100
CTC mở ≥2 cm 62 39 40 61
CTC xóa ≥ 50% 83 39 48 78
GTDT: giá trị dương tính GTAT: giá trị âm tính
1994: Gomez và Cs tiến hành siêu âm CTC ở 59 thai phụ nhập viện vì
dọa đẻ non với CTC mở < 3cm. Những chỉ số nghiên cứu gồm độ dài CTC, sự
xóa mở CTC qua khám lâm sàng. Tỷ lệ ĐN là 37.3%. Đường cong ROC và
những phân tích đã cho thấy mối quan hệ khăn khít giữa ĐN và những chỉ số về
CTC có được từ siêu âm chứ không phải với kết quả khám bằng tay [33].
22
2008: Newman RB và Cs tiến hành nghiên cứu về độ dài CTC ở 2916
bệnh nhân có tuổi thai 22- 24 tuần chuyển dạ ĐN trước 35 tuần. Kết luận: độ
dài CTC < 1.5 cm được xác định bằng phương pháp siêu âm có giá trị tiên
đoán ĐN trước 35 tuần hơn là chỉ số Bishop ≥ 5. [34]

- Tuổi thai không phù hợp.
- Có bất thường về thai hoặc phần phụ của thai: thai bất thường, đa ối,
thiểu ối, rau tiền đạo, ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm …
- Có bất thường về tử cung và cổ tử cung: u xơ tử cung, tử cung dị
dạng, polyp cổ tử cung …
24
- Tiền sử có phẫu thuộc các khối u ở tử cung và cổ tử cung.
- Tiền sử có phẫu thuật trên tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ tử
cung, mổ thủng tử cung …
- Mẹ có bệnh lý toàn thân: tim, tiền sản giật … hoặc bệnh lý mạn tính.
- Nhiễm khuẩn đường sinh dục
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu khi muốn ước lượng trung
bình của các biến liên tục [36], [37], [38]:
Công thức tính cỡ mẫu: n=
Trong đó:
n: cỡ mẫu
Z
(1-α/2)
: độ tin cậy
δ: độ lệch chuẩn
ε: độ chính xác
µ: trung bình quần thể
Dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí (2004), nghiên cứu
chọn các tham số sau:
- Chọn giới hạn tin cậy Z
(1-α/2)