ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến trong các bệnh
lý tai mũi họng. VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn tính không nguy
hiểm và viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có cholesteatoma). Trong
viêm tai giữa mạn tính, bệnh tích có khả năng ăn mòn xương đặc biệt là
hệ thống xương con gây nghe kém thể truyền âm hoặc nghe kém thể hỗn
hợp ở mức độ trung bình đến nặng [1]. Theo Wullstein (năm 1968) 20-
25% trường hợp VTGMT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm
(có cholestetoma) là có tổn thương xương con [2].
VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại
tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu
thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định
chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1952, Wullstein và Zoller đã công bố
một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn
ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo
màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của
bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.
Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu
xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng
để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân
tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng
và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ
thống xương con bằng trụ d10ẫn tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,
giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những
nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của
1
mảnh ghép là rất thấp. Nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương con còn lại
để chỉnh hình xương con thì dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo
hình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật, khả năng di
lệch (đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn.
- Năm1952, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa
(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị
tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh
tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn
do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình
nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó
và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này [2].
- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm
mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con [2].
3
- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ [2].
- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ [2].
- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép
xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân
tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ
chuỗi xương con.
1.1.2. Trong nước
- Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng
xương đồng chủng để tạo hình xương con [5].
- Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng
chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai [6].
- Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản
xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật
bệnh xốp xơ tai [6].
- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học
tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương
con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatoma [7].
- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống
xương con trong VTGMT bằng trụ dẫn tự thân sau 3 đến 6 tháng [8].
- Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu cải thiện sức nghe sau phẫu
* Chức năng tai giữa.
+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không
khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năng
biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường
của tai trong.
+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của
xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ.
+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ,
chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…
1.2.1.2 Vòi nhĩ
Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có
tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt
6
động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các
chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
1.2.1.3 Xoang chũm
Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương
mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có
chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng
áp lực trong hòm tai.
1.2.2. Màng nhĩ và chức năng màng nhĩ trong truyền âm
Hình 1.2. Cấu trúc màng nhĩ [12]
Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc, ngăn cách ống tai ngoài
và hòm nhĩ. Màng nhĩ có màu xám, sáng bóng, trong.
- Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề
dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính
độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai
Người có thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật có
cấu trúc màng nhĩ phẳng.
1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.
Hình 1.3. Hệ thống xương con [11]
* Xương búa:
Hình 1.4. Giải phẫu xương búa [11]
+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp
với xương đe tạo nên khớp búa đe.
9
+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ
xương búa liên quan đến màng chùng.
+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán
búa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này
của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
+ Kích thước của xương búa (của người Việt Nam): độ dài 7,76±
0,33mm; dài chỏm 4,5±0,4mm; dài cán 4.33-5,67mm; đường kính trước
sau 0,65±0,06mm; đường kính trong ngoài 1,07±0,13mm; kích thước cổ
xương búa 1,3-2,45mm [32].
* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,
ngành xuống.
Hình 1.5. Giải phẫu xương đe [11]
+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe.
+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếp
khớp với xương bàn đạp.
+ Kích thước (người Việt nam): chiều dài 6,21±0,41mm, chiều rộng
4,94±0,35mm; mỏm đậu chiều dài 0,6-0,7mm, đường kính 0,6-0,7mm [32].
+ Khối lượng: 26,68±3,02mm [32].
10
* Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.
âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưng biên độ rung của
nó rất hạn chế. Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong [20].
- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theo
hai hướng tuỳ theo cường độ. Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này di
động theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lề
với bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.
Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dưới
theo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục [20].
12
Hình 1.8. Kiểu rung động của xương bàn đạp [20]
* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà
do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục. Sự di động của XBĐ
có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục.
+ Chức năng:
- Dẫn truyền rung động: Rung động cơ học được truyền từ xương búa qua
xương đe rối đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào chất dịch tai trong.
- Hệ thống xương con như làm một đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ của rung động cơ học. Tỷ lệ tăng cường của đòn bẩy ở đây là
1,3. Như vậy chúng ta thấy rằng ở tai giữa có hai yếu tố làm tăng cường độ,
13
đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3. Tác dụng của hai yếu tố này
là 17/1 ×1,3 = 22/1 [13] [20].
- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thống
màng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bị
mất do rung động từ không khí đi vào tai trong.
1.2.4. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con
- Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa trước,
nhĩ búa sau.
- Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau
(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tới
2
R
R
Trong đó: R
1
: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M
1
.
R
2
: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M
2
Nếu: M
1
là môi trường không khí thì R
1
= 41,5gm/sec.
M
2
là môi trường nước, biểu thị R
2
= 161gm/sec
r= 161/41,5=3,88 T= (4×3,88)/ (3,88+1)
2
= 0,01
Như vậy khi đi từ môi trường không khí vào môi trường nước biển thì
năng lượng âm (T) còn lại là 0,01%.
Năng lượng âm mất đi là 99,9% tương đương với 30dB.
Như vậy phải chăng mỗi khi ta nghe một âm thanh nào đó trong cuộc
sống hàng ngày đều mất đi 30db. Thực tế lại không phải như vậy mà hàng
- Khối không khí đệm trong tai.
- Sào bào và các tế bào chũm.
*** Như vậy ta rút ra được hai kết luận sau:
a. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con:
- Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng và kích thước
như người trưởng thành.
- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và
tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác.
16
- Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng.
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất và
cũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con.
b. Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rung
động âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4
điều kiện sau:
- Màng nhĩ phải đóng kín và rung động tốt.
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng nhĩ với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có
thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Thông khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi nhĩ để cân bằng áp
lực trong và ngoài hòm nhĩ.
Khi một trong 4 yếu tố này bị tổn thương thị xuất hiền nghe kém thể
truyền âm, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong 4 nguyên tắc này
không được tôn trọng thì không thể tránh khỏi thất bại về chức năng.
1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG
CON
VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòi
1.3.2. Bệnh sinh tổn thương xương con
1.3.2.1. Cơ chế tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính không
nguy hiểm
18
- Do thiểu dưỡng: là do lớp niêm mạc phù nề, thoái hoá làm cho lòng
mạch hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn, dẫn đến lượng máu nuôi xương giảm gây lên
tình trạng thiểu dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi, cuối cùng là hiện tượng teo
xương từ từ rồi gián đoạn xương. Ngành xuống xương đe ít mạch máu do đó bị
tổn thương nhiều nhất. Phần xương còn lại thường nhẵn, đầu thon nhỏ, màu sắc
xương không thay đổi [10].
- Do vi khuẩn: do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tiết ra hai loại enzym
protein kim loại có tính kiềm là protease và elastase gây lên phá huỷ cấu trúc
của xương, cả xương con và xương của tai giữa [9].
- Xơ nhĩ: xảy ra ở bệnh lý viêm tai giữa mạn, sau tính trạng nhiễm trùng
một lớp xương vẫn còn tích luỹ. Bình thường xương bàn đạp và xương đe được
phủ bởi một lớp xương xếp thành tầng có thể bóc được từng lớp, vì vậy xơ nhĩ
gây nghe kém bằng cách cố định xương bàn đạp và xương đe qua lớp xương
xốp này [10] [43].
1.3.2.2. Cơ chế tổn thương trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
- Trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm xương con có thể bị tiêu huỷ
hết hoặc tiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con. Cơ chế bệnh học
là do lớp màng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xương
con, chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bị
vùi trong khối cholesteatoma. Phần xương còn lại thường nham nhở, không
đều và có mảnh nhỏ cholesteatoma còn dính ở xương [10].
1.3.2.3. Cơ chế tổn thương xương con sau chấn thương
- Viêm tai giữa mạn tính sau chấn thương: chấn thương tai gây thủng màng
nhĩ, nếu không được xử trí đúng thì màng nhĩ sẽ không liền được gây viêm tai
giữa do chấn thương. Xương con tổn thương vì: chấn thương làm trật khớp
xương con; chấn thương gây gẫy xương con [9].
- Nghe kém: là triệu chứng chính, thường xuyên có. Nghe kém tăng dần,
mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh tích. Thường VTGMT
có tổn thương xương con nghe kém trung bình đến nặng.
- Ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm, thường tăng về đêm.
- Đau tai: chỉ gặp trong đợt viêm cấp.
- Chóng mặt: ít gặp.
* Triệu chứng thực thể
- Soi tai: mủ tai với tính chất như trên tuỳ thuộc loại VTGMT.
- Lỗ thủng màng nhĩ:
+ Lỗ thủng phần màng căng, bờ không sát xương, bờ nhẵn, lỗ thủng nhỏ
hoặc chiếm gần hết phần màng căng, lộ cả cán xương búa.
+ Đáy lỗ thủng: sạch, có thể có polyp.
* Cận lâm sàng
- Thính lực đồ:
+ Nghe kém thể truyền âm: biểu hiện là nghe kém thể truyền âm nặng.
ABG ≥40 dB.
+ Nghe kém thể hỗn hợp.
- Nhĩ lượng: Trong trường hợp viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín:
+ Chiều cao nhĩ đồ thấp: cố định chuỗi xương con.
+ Chiều cao nhĩ đồ tăng > 3cm
3
: nghĩ nhiều đến trật khớp xương
con.
- Nội soi:
+ Phải có ống nội soi chuyên dụng 1,7mm, loại 300.
21
+ Rất có giá trị chẩn đoán, chẩn đoán được mức độ và vị trí tổn thương
của xương con. Tuy nhiên khi lỗ thủng quá nhỏ thì không xác định
được tổn thương xương con.
- Phim CT – Scan: gồm hai mặt cắt: 2 mặt cắt ngang (axial) và 2 mặt cắt
- Soi tai: màng nhĩ đóng kín hoặc thủng, màng nhĩ có thể mờ đục hoặc
trong, lõm nhẹ, không có cholestetoma ống tai ngoài.
* Cận lâm sàng
- Thính lực đồ:
+ Nghe kém thể truyền âm: Biểu hiện là nghe kém thể truyền âm nặng.
ABG ≥ 40 dB.
+ Nghe kém thể hỗn hợp.
- CT- Scanner:
+ Hòm tai, sào bào, sào đạo sáng, không còn tổ chức tăng tỷ trọng.
+ Có hình ảnh gián đoạn xương con.
* Trong phẫu thuật
- Xác định không còn tổ chức biểu bì hoá tái phát.
1.5. NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG CON
1.5.1. Chất liệu thay thế xương con bằng chất liệu tự thân
* Sử dụng mảnh xương con còn lại (xương búa, xương đe): đây là chất
liệu sẵn có, dễ khoan, dễ cắt, đáp ứng tốt, ít nguy cơ đào thải nhất. Nhược điểm
của chất liệu này là có khả năng di lệch (đặc biệt khi không còn xương búa) và
có thể dính vào cửa sổ bầu dục. Chỉ áp dụng trong các trường hợp sau: Ngành
xuống xương đe bị tổn thương còn thân xương đe còn nguyên vẹn; xương đe bị
tiêu huỷ gần như toàn bộ hoặc mất hẳn ta sử dụng đầu xương búa làm chất liệu
ghép; xương bàn đạp bị tổn thương xương đe còn nguyên vẹn thì lấy xương đe
23
làm chất liệu ghép; ngành xuống xương đe và chỏm xương bàn đạp bị tổn
thương thì ta dùng chính thân xương đe làm mảnh ghép [2] [24].
* Trụ dẫn lấy từ vỏ xương chũm: trong trường hợp không thể sử dụng
được những xương con của chính bệnh nhân ta có thể lấy mảnh xương nhỏ ở
vỏ xương chũm. Ưu điểm của loại ghép này là không bị hoại tử và không bị
tiêu xương. Tuy nhiên nhược điểm là việc tạo xương con mất nhiều thời gian
và chỉ được tạo trong thời gian phẫu thuật [2] [13].
* Mảnh sụn: là chất liệu sẵn có, dễ tạo hình, dễ đặt và đào thải ít. Tuy nhiên
* Kỹ thuật tạo hình xơng con toàn phần (TORP- total ossicular
replacement protheses):
- Được giới thiệu lần đầu bởi Shea và Emment vào năm 1974.
- Là kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương
cả xương đe và xương bàn đạp.
- Phân loại:
+ Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương
đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.
+ Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đó
xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©