BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\
TRẦN THỊ THANH TUYỀN
ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI CẢM GIÁC SAU
PHẪU THUẬT THU GỌN THÀNH BỤNG
TRẦN THỊ THANH TUYỀN
ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI CẢM GIÁC SAU
PHẪU THUẬT THU GỌN THÀNH BỤNG
CHUYÊN NGÀNH PHẨU THUẬT TẠO HÌNH
MÃ SỐ: 60.72.10 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS. TS. NGUYỄN BẮC HÙNG
Xanh-pon, Phẫu Thuật Tạo Hình & Hàm mặt Bệnh viện Trung ương quân
đội 108. Phẫu thuật bàn tay Bệnh viện Trung ương quân đội 108. Phẫu
Thuật Tạo Hình & Hàm mặt Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba. Phẫu Thuật Tạo
Hình–Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập.
• Tôi xin chân thành cảm ơn các GS, TS trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp , các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến và chia sẽ những kinh nghiệm
quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em, bạn bè và
những người thân yêu của tôi.
Bs. Trần Thị Thanh Tuyền
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ luận văn nào khác. Tác giả luận văn Bs. Trần Thị Thanh Tuyền
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20
2.2. Loại hình nghiên cứu 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu 20
2.4. Các bước thực hiện PT thu gọn thành bụng 25
2.5. Các bước thực hiện khám và đánh giá cảm giác ngay sau mổ 29
2.6. Đánh giá sự phục hồi cảm giác 32
2.7. Theo dõi và đánh giá kết quả 32
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 Đặc điểm chung 33
3.1.1. Tuổi 33
3.1.2. Giới. 33
3.2. Đặc điểm kỹ thuật THTB 34
3.2.1.Phương pháp mổ 34
3.2.2. Biến chứng sau mổ 35
3.2.3. Số lần mổ 36
3.3. Đánh giá cảm giác trước mổ 37
3.4. Thay đổi cảm giác ngay sau mổ 39
3.5. Phục hồi cảm giác sau 3 tháng 44
3.6. Phục hồi cảm giác sau 6 tháng 49
3.7 . Phục hồi cảm giác sau 9 tháng 52
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 56
4.1. Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 56
4.1.1. Tuổi 56
4.1.2.Giới 56
4.1.3. Đặc điểm kỹ thuật THTB 57
4.2. Bàn luận về sự thay đổi cảm giác sau PT (giai đoạn sớm) 61
4.3. Bàn luận về sự phục hồi cảm giác thành bụng sau PT (sau 3 tháng,
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: . Hệ thống mạch thành bụng 4
Hình 1.2 Thần kinh chi phối thành bụng trước: 6
Hình 1.3: Thần kinh chi phối thành bụng trước 6
Hình 1.4: Phân chia vùng da bụng 7
Hình 1.5: Phân chia vùng da bụng 7
H×nh 1.6 : Phân chia vùng da bụng 8
Hình 1 .7: Các kiểu đường rạch 12
Hình 1.8: Các kiểu đường rạch 13
Hình 1.9: Các kiểu đường rạch 13
Hình 1.10: Các kiểu đường rạch 14
Hình 1.11: Các kiểu đường r
ạch 15
Hình 1.12: Các kiểu đường rạch 55
Hình 1.13: Các kiểu đường rạch 17
Hình 1.14: Đường vẽ THTB đường ngang dưới có chuyển rốn 18
Hình 1.15. Vạt da mỡ lấy đi trong THTB đường ngang dưới có chuyển rốn 19
Hình 1.16. Tạo hình rốn trong THTB đường ngang dưới có chuyển rốn 19
Hình 2.1 Dụng cụ nghiên cứu 21
Hình 2.2. Phân chia thành bụng thành 12 vùng 22
Hình 2.3 Đánh giá cảm giác nhiệt 23
Hình 3.20 Rối loạn cảm giác nhiệt ngay sau 3 tháng 76
Hình 3.21 Rối loạn cảm giác tỳ đè sau 3 tháng 77
Hình 3.22 Rối loạn cảm giác tỳ đè sau 6 tháng 77
Hình 3.23 Rối loạn cảm giác tỳ đè sau 6 tháng 78 DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo giới 34
Bảng 3.2: Phương pháp mổ 34
Bảng 3.3: Một số biến chứng sau mổ 35
Bảng 3.4: Số lần mổ 35
Bảng 3.5: Cảm giác nhiệt (4
o
C) trước mổ 37
Bảng 3.6: Cảm giác nhiệt (40
o
C) trước mổ 37
Bảng 3.7: Cảm giác đau trước mổ 38
Bảng 3.8 Cảm giác xúc giác trước mổ: 38
Bảng 3.9: Cảm giác tỳ đè trước mổ 39
Bảng 3.10: Cảm giác nhiệt ngay sau mổ 39
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 33
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 33
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo ph
ương pháp mổ 35
Biểu đồ 3.4: Biến chứng sau mổ 35
Biểu đồ 3.5 Số lần mổ: 36
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu Thuật Tạo Hình (PTTH) thành bụng là một trong số những trường
hợp phẫu thuật ( PT) thông thường nhất và đứng hàng thứ ba trong PT thẩm mỹ
được thực hiện ở Mỹ trong năm 2008 [9]. PTTH thành bụng được coi là một
phương pháp có hiệu quả, có khả năng giải quyết tối đa các rối loạn về hình thái
cũng như chức năng của thành bụng, như sẹo xấu, rạn da thành b
ụng, giãn cơ
thành bụng, thừa da mỡ thành bụng sau chửa đẻ [ 43 ].
Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên
ngành PTTH , đã có nhiều phương pháp tạo hình thành bụng (THTB) được
nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi , luôn có những cải tiến về phương pháp sao
cho đạt được kết quả về vẻ cân đối hài hoà cho thành bụng, khắc phục những
biến đổi sa giãn, hạn chế
đường sẹo, hạn chế biến chứng như tụ dịch sau mổ,
3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số đặc điểm giải phẫu thành bụng trước bên.
1.1.1 Da và mô dưới da :
Theo tác giả Trần Thiết Sơn [7], trong cuốn "phương pháp giãn da
trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ", da và mô dưới da thành bụng được
mô tả như sau:
Thành bụng trước được giới hạn phía trên là mũi ức và bờ sườn thứ 7 đến
thứ 10, phía dưới là mào chậu, bẹn và xương mu, phía ngoài là đường bên – nơi
tiếp giáp với thành bụng bên. Đường trắng giữa chạy dài từ mũi ức đến xương
mu, đường này b
ị ngăn giữa bởi lỗ rốn, ở lớp sâu đường này hòa vào cân cơ
thẳng bụng. Lớp mỡ dưới da của thành bụng mềm và dễ di động, cấu trúc của
lớp mỡ thành bụng trước tương tự như các vùng kế cận như lưng, bẹn, ngực
Tại vùng dưới rốn, lớp mỡ chia thành hai lớp riêng biệt. Lớp nông nằm ngay
trên cân nông Camper, thuộc loại mỡ chuyển hóa, lớ
p này rất dày ở phần dưới
rốn, đặc biệt ở người béo lớp mỡ này có thể dày đến vài chục centimet. Lớp mỡ
này có cấu trúc dạng khoang, tổ chức liên kết tạo nên các vách phân chia tổ chức
mỡ thành các khoang riêng biệt. Các vách dính chặt vào phần chân bì của da,
còn phía dưới dính vào cân Camper. Các khoang mỡ thay đổi kích thước khi tế
bào mỡ tăng hay giảm thể tích. Lớp mỡ sâu nằm giữa hai lớp cân nông ở trên và
cân Scapa ở dưới, lớ
p mỡ này đặc biệt phát triển ở phụ nữ, đây là lớp mỡ cố
định và chỉ tiêu trong trường hợp suy dinh dưỡng kéo dài. Lớp mỡ sâu có giới
hạn rõ ràng, phía trên là đường cong nối hai mào chậu và qua rốn, phía dưới là
hai mào chậu và xương mu. Lớp mỡ sâu không có ở phần trên rốn. Cân Scapa
Hình 1.1 . Hệ thống mạch thành bụng
(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A. Shiffman).[ 14]
5
1.1.3. Hệ thần kinh chi phối thành bụng trước bên :
Theo tác giả Melvin A. Shiffman (2001),[ 14 ] đã mô tả như sau :
- Thành bụng trước bên được chi phối bởi 6 dây thần kinh (TK) liên sườn
cuối, các dây TK liên sườn này tiếp tục vào các khoảng gian sườn vào
thành bụng
- Thành bụng trước nhận sự chi phối của những sợi TK dưới sườn, TK
chậu hạ vị, TK chậu – bẹn
- Các dây TK gian sườn chạy xuyên qua lớp sâu của cơ liên sườn trong
và màng giữa cơ liên sườn trong và cơ liên sườ
n trong cùng.
- Mỗi dây TK liên sườn nối với các hạch giao cảm bởi chất trắng và chất
xám mà sẽ dẫn truyền TK sau hạch.
- TK liên sườn 7-8 trên đường đi sẽ chia thành 2 nhánh : nhánh ngoài và
nhánh trong.
+ Nhánh ngoài sẽ tiếp tục chia thành 2 nhánh :
Riêng nhánh trước sẽ đi xuyên qua cơ thành bụng và ra đường nách giữa.
+ Nhánh trong đi ra phía trước, đi giữa hai lớp cơ đó là cơ liên sườn
trong và cơ gian sườn trong cùng ,đi đến sau cơ thẳng bụng s
ẽ chui ra
phía trước và ra da.
- TK liên sườn 9 -10- 11 đi xuyên qua cơ thành bụng và đi giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo thành bụng trong, đi ra lớp sau của cơ chéo bụng trong
Hình 1.3 : Thần kinh chi phối thành bụng trước
(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall )[ 14 ]
7
Hình 1.4 Phân chia vùng da bụng
(Nguồn: Encydopedie Medico-
Chirurgicale -2001- “Chirgurgie Plastique de l’abdomen”) [ 72 ]
1.1.4. Sự phân chia vùng da bụng :
Theo giải phẫu da thành bụng chia thành 9 vùng [ 12] ,
[ 49], [67 ] :
- Dưới sườn phải, dưới sườn trái.
- Mạng sườn phải, mạng sườn trái.
- Hố chậu phải, hố chậu trái.
- Thượng vị.
- Vùng quanh rốn.
- Vùng hạ vị
* Sau phẫu thuật tái tạo thành bụng bằng đường ngang dưới có chuyển
rốn ,vạt da mỡ được lấy đi gồm toàn bộ vùng 7, 8, 9.
* Do đó để phù hợp với việc đánh giá cảm giác thành bụng trước và
Hình 1.6. Phân chia vùng da bụng
(Nguồn: Encydopedie Medico- Chirurgicale -2001
“Chirgurgie Plastique de l’abdomen”) [72 ]
- Vùng 2 sẽ là vùng trên rốn
- Vùng 5 sẽ là vùng dưới rốn
1.2. Cảm giác và dẫn truyền cảm giác :
1.2.1 Các đường cảm giác gồm [ 4]:
1.2.1.1 Đường cảm giác nông tức là cảm giác ở da bao gồm cảm giác
sờ mó (cảm giác xúc giác) và cảm giác thống nhiệt (cảm giác đau, cảm giác
nóng lạnh ).
1.2.1.2 Đường cảm giác sâu có ý thức ở xương, khớp, gân cơ như cảm
giác cơ khớp, cảm giác rung, cảm giác áp lực và cảm giác trọng lượng.
1.2.1.3. Đường cảm giác sâu không có ý thức gồm các cảm giác phức
t
ạp như cảm giác không gian ba chiều, cảm giác nhận thức vật. 9
* Các đường này gồm 3 chặng nơ rôn liên tiếp nhau :
- Chặng đầu còn gọi là chặng ngoại biên gồm các nơ rôn hình chữ T mà
thân nơ rôn nằm ở hạch gai của các thần kinh gai sống. Các nhánh cành bắt đầu
từ cơ quan cảm thụ và nhánh trục theo rễ sau thần kinh gai sống đi vào tận hết ở
sừng sau tủy (các đường cảm giác nông và cảm giác sâu không ý thức) hoặc ở
chia ra :
- Loại “bộ phận nhận cảm ngoại thể” nhận các hưng phấn từ bên ngoài
cơ thể như da, tai, lưỡi
- Loại “bộ phận nhận cảm bản thể “ nhận các hưng phấ
n bản thể như
cảm giác ở cơ và khớp.
- Loại “bộ phận nhận cảm nội thể ‘nhận các hưng phấn ở trong cơ thể
như các tạng và mạch máu.
* Bộ phận nhận cảm da tương đối đơn giản nhất. Nó gồm những nhánh
trần của các sợi thần kinh hoặc được bọc bởi các mô liên kết.
Da nhận cảm giác chung về sờ mó, nóng l
ạnh, đau đớn , áp lực.
Trong lớp bì của da có các tiểu thể thần kinh tận cùng như tiểu thể hành
(Krause) tiểu thể lá (pacini) tiểu thể xúc giác (Meissner), tiểu thể sinh dục
(genitalia), và tiểu thể khớp (articularia).Các tiểu thể này có tác dụng nhận các
cảm giác ở da.
1.2.3.Khám cảm giác
Theo các tác giả A. Lee Dellon, Sverre O. Harbo và Levin S [21], [32], [58]
khám cảm giác nhằm xác định:
1.2.3.1. Chủ quan (hỏi ):
- Có rối loạn cảm giác không ? rối loạn cảm giác ở vùng nào?
- Những loại cảm giác nào bị rối loạn ?
- Ngoài rối loạn cảm giác có đau và dị cảm không ?
(như cảm giác bỏng, nóng rát, kiến bò, điện giật…)
1.2.3.2. Khách quan: (thực thể)
- Cảm giác đau.
- Cảm giác nhiệt: nóng, lạnh
- Cảm giác xúc giác : thô sơ, tinh vi
- Cảm giác ph
ức tạp: cảm giác không gian 3 chiều, cảm giác nhận thức vật.
S.0 Không có cảm giác
S.0+ RLCG (dị cảm)
S.1 Phục hồi cảm giác của da trong vùng phân bố thần kinh
S2 Xuất hiện cảm giác va chạm cùng với dị cảm
S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, vẫn còn dị cảm
S3
Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, dị cảm biến mất, bắt đầu
xuất hiện cảm giác phân biệt 2 điểm (15-40 mm)
S3+ Phục hồi cảm giác phân biệt 2 điểm (7-15 mm)
S4 Phục hồi cảm giác hoàn toàn 12
1.4. Các phương pháp tạo hình thành bụng
1.4.1. Lịch sử các kiểu tạo hình thành bụng [15].
Người khởi đầu khái niệm tạo hình thành bụng là tác giả Kelly (1899)
THTB với đường rạch cắt ngang qua rốn ( Hình 1.7 )
- Theo sau đó là các tác giả như Rochay (1983), Spaulding (1901),
Weinhold (1909) THTB với đường rạch « cloverleaf » (Hình 1.7 ) và với
các kiểu đường rạch da đa dạng khác như đường đứng dọc ,đường phối
hợp đứng dọc và ngang Hình 1.7. Các kiểu đường rạch
(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A. Shiffman).[ 15]
*Quá trình phát triển chỉ có mục đích cắt da thừa, không dịch chuyển rốn
Cắt da thừa theo chiều đứng dọc , cắt da thừa theo chiều ngang , cắt thu cả
hai chiều , cắt thu gọn theo nhiều hình dáng thiết kế đa dạng với mục đích
sao cho lấy đi được da thừa và thu gọn bụng.
- Babcock (1916) THTB với đường rạch hình elip đứng (Hình 1.8 ).
Copyright: Tài liệu đại học ©