1
Đặt vấn đề
Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc theo phương pháp đai
độn củng mạc là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu
thuật. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu
thuật đai - độn. Trên thế kỷ XX đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau
phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai -độn đó là các nghiên cứu của
Willam E và cộng sự (1989), nghiên cứu của Hyyashi H và cộng sự (1997) và
của Tomidokoto A và cộng sự 1998). Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn
củng mạc điều trị bong võng mạc đã được đề cập trong nhiều báo cáo, thường
trong khoảng từ -0,50 - 2,75D [32], [38], [42], [40].
Các phương pháp tác động lên củng mạc(đai, độn, lạnh đông, điện
đông…) làm cho biến đổi quan trọng về cấu trúc và hình thể của củng mạc.
Những thay đổi đó thường dẫn đến làm thay đổi về kích thước trục nhãn cầu
(nhãn cầu dài ra) và hình thể của giác mạc (giác mạc bị bóp meó) và chính vì
vậy gây nên biến đổi về mặt quang học của mắt.
Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc,
chủ yếu về đặc điểm lâm sàng,phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
[7], [9], [10],[13] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc và chưa có nghiên cứu
nào đánh giá về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai độn củng mạc trong
khi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá nhiều. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá sù thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng
phương pháp đai-độn ” với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn.
2. Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự
thay đổi khúc xạ.
2
Chương 1
Tổng quan
thay đổi 6 D. [16], [43]
1.1.3.3. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất thể thuỷ tinh tăng
dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thuỷ tinh gần giống nh một quả cầu tròn với
công suất hội tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng
thành thì công suất còn 16 - 20 D.
Kích thước thể thuỷ tinh thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt.
Khi mắt điều tiết tối đa, bề dày của thể thuỷ tinh tăng 0,28 mm, bán kính độ
cong mặt trước thể thuỷ tinh giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau thể thuỷ
tinh giảm 1,34 mm, đồng nghĩa với sự gia tăng công suất thể thuỷ tinh.
Thể thuỷ tinh có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ
nhờ chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, thể thuỷ tinh có thể thay đổi công
suất từ 19 - 33 D nhờ chức năng co giãn của mô thể thuỷ tinh. [1], [4], [16].
1.1.3.4. Độ sâu tiền phòng
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia một
phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng thay
4
đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nông
hơn mắt cận thị và chính thị [16].
1.1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết
Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi
công suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn
vật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau.
Cơ chế điều tiết:
- Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, bao
thể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên. Ở
trạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làm
chèn Ðp nhân thể thuỷ tinh.
Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đàn
Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ
thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường
kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn
thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn
giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của
đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa
6
loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân
co quắp điều tiết [6]
* Kính khe
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục
chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ
hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ [6].
* Trụ chéo Jackson
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thường được dùng
để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh
công suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [6].
1.1.2.2. Các phương pháp khách quan
* Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà.
Máy sử dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết
nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ
phía bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che
mắt, đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả
rất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số khúc
xạ rõ ràng [6].
* Soi bóng đồng tử
Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi
F. Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng
Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia thành hai phần: Ngoài là
biểu mô sắc tố, trong là biểu mô thần kinh. Biểu mô sắc tố chỉ có một lớp tế
bào chứa nhiều sắc tố đen, mặt ngoài dính chặt với màng Bruch, mặt trong
tiếp xúc với chín lớp tế bào còn lại của võng mạc. Sự tiếp xúc này là rất lỏng
lẻo, rất dễ bị tách ra trong một số bệnh lý. Võng mạc ở trung tâm dày nhưng
càng ra chu biên càng mỏng và không cong các lớp một cách rõ ràng, toàn bộ
võng mạc dính chặt với hắc mạc ở pars plana. Dinh dưỡng của võng mạc
được bảo đảm bởi hai nguồn: Động mạch trung tâm võng mạc cho những lớp
trong của võng mạc đến lớp tế bảo hai cực, còn lớp tế bào nón, que và lớp tế
bào biểu mô sắc tố được đảm bảo bởi sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc.
1.1.3.2. Dịch kính:
Là chất dạng gel trong suốt, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu. Cấu tạo
gồm 99% là nước, có lưới collagen, chất cơ bản giàu axít hyalruonic và tế bào
dịch kính. Toàn bộ khối lượng dịch kính được bao bởi màng hyaloide từ ora
serrata đến vùng thể mi dính chắc với võng mạc vùng này tạo nên vùng nề
dịch kính (base du corps vitré). Vùng nền này lan dần ra sau, từ khoảng ba
mươi tuổi vùng này nằm sau ora serrata khoảng 3mm. Phía sau màng
hyaloide dính với võng mạc ở hoàng điểm, đĩa thị và đôi khi còn dính với
những mạch máu võng mạc. Đi từ mặt sau TTT đến đĩa thị là ống Cloquet, di
sản của động mạch dịch kính.
1.1.3.3. Hắc mạc:
Là một màng mạch có nhiểu sắc tố làm nhiệm vụ dinh dưỡng phần
ngoài của võng mạc thị giác, mỗi rối loạn của hắc mạc đều có thể ảnh hưởng
9
sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võng mạc và dịch kính. Vùng mà hắc mạc
dính chặt với võng mạc gọi là vùng pars plana, các thao tác đi vào buồng dịch
kính: Lấy dị vật, mở vào csắt dịch kính, truyền dịch, hút dịch từ kính đều đi
qua vùng này (3 - 4 mm).[3]
10
1.1.4. Đại cương về bệnh bong võng mạc.
rắch võng mạc, chảy máu dịch kính…vv.
* Rách và lỗ của võng mạc:
Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu quả của quá
trình thoái hóa tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc. Thoái hóa có
thể ở trong võng mạc, dich kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc. Rách có thể
có nhiều dạng:
* Những vết rách do vai trò co kéo của dịch kính là chính. Có thể là
rách có nắp hay có vạt.
* Lỗ võng mạc do thoái hóa của bản thân võng mạc chiếm ưu thế
* Những đứt chân võng mạc do sự nhổ của vùng nền dịch kính.
* Bong võng mạc do sù co kéo:
* Bệnh sinh lý là do sù co kéo tuẩn tiến của tổ chức tân tạo dính vào
mặt võng mạc hướng vào trong buồng dịch kính. Đa số bong võng mạc co
kéo có sự kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn.
* Sự phối hợp của những màng tân tạo nằm ở phía trước của võng mạc
bong và dính vào nó là thường xuyên, mức độ vị trí và hình ảnh của màng
phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra.
12
* Bong võng mạc thường tiến triển chậm, có trường hợp ổn định lâu
dài, do vậy có thể gây ra trên mặt võng mạc hình ảnh thoái hóa vi nang.
* Điểm khởi đầu của bong võng mạc có thể ở trung tâm hay ở ngoại biên,
đôi khi có nhiều ổ, được xác định bởi chân của vùng dính dịch kính võng mạc.
* Mặt của võng mạc bong Ýt lồi, khác với bong võng mạc nguyên phát
hay bong võng mạc do xuất tiết mặt võng mạc thường lồi nhiều vào buồng
dịch kính.
* Võng mạc bong cố định, định khu của dịch dới võng mạc không thay
đổi vởi tư thế hay khi mắt vận động [3]
1.1.5. Chẩn đoán bong võng mạc
1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng.
* Dấu hiệu bong dịch kính sau: Bao gồm hiện tượng chớp sáng trong
mảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trong
bong dịch kính sau. Rách có nắp trong đó mảnh võng mạc bị tách rời khỏi bể
mặt võng mạc rơI vào buồng dịch kính.
- Lỗ võng mạc: Tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền võng mạc
thoáI hóa (Bản chất do bản thân võng mạc bị thoáI hóa hoặc teo lại).
14
- Đứt chân võng mạc là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu
mô không sắc tố của vùng pars plana tại ora serata, thường gặp ở vùng võng
mạc thái dương dưới.
- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên, lỗ hoàng
điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc.
* Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù hợp có màu đỏ nhạt
bao quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôI khi là một hốc
to ở trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm[14]
1.1.5.3. Khám nghiệm bổ sung.
* Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong
toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chuẩn đoán xác định BVM
khi các mội trường trong suôt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp
chuẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tìm trạng dịch
kính, hắc mạc.
* Thị trường: Mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị cong. Có thể gây ám điểm trung tâm.
* Điện võng mạc: Thường giảm sút hoặc tiêu huỷ.[14][3][8][9][5][11]
1.1.6. Các phương pháp điều trị
1.1.6.1.Nguyên tắc
- Phẫu thuật
- Đóng kín tất cả các lỗ rách võng mạc, tạo một sẹo dính chắc lỗ rách
võng mạc, ngăn ngừa dịch thoát vào khoang dưới võng mạc:
+ Tạo một kích thích hắc mạc – võng mạc tại vị trí lỗ rách làm dính
chắc hắc mạc – võng mạc.
- Thải trừ silicon : 10 – 20%
- Hoại tử củng mạc.
1.1.6.5 Ên độn trong
Chích vào khoang dịch kính.
Dầu Silicon:
- Có nhiều biến chứng.
- Chỉ dành cho những ca phức tạp.
Gaz dãn nở:
- Ưu điểm:
+ Bịt kín lỗ rách.
+ Tự hấp thu sau một thời gian.
+ Không có biến chứng muộn ( hiếm gặp).
- Hai loại gaz thường dùng:
+ SF6:T1/2= 8 ngày
+ C3F8: T1/2 = 30 ngày.
- Khuyết điểm:
+ Tư thế đầu bệnh nhân sau phẫu thuật.
+ Tăng nhãn áp sau mổ sớm hoặc đục thuỷ tinh thể.
17
Cần phải theo dõi kỹ bệnh nhân trong những ngày đầu sau mổ.
1.1.6.6. Phẫu thuật dịch kính
Thường là phương pháp bổ sung cho phẫu thuật thất bại hoặc phối hợp
với phẫu thuật cổ điển.
Mục đích:
- Lấy đi phần dịch kính bị đục để quan sát võng mạc bị bong.
- Phá huỷ những co kéo tĩnh lên võng mạc bong của dịch kính hoặc
những vùng trước võng mạc trong những bong võng mạc có tăng sinh
dịch kính – võng mạc.
- Tạo một khoảng trống đủ để bơm gas vào dịch kính.
- áp lại nắp võng mạc rách trong lỗ rách võng mạc khổng lồ.
1.2.2.2. Thể thuỷ tinh:
Sau phẫu thuật thể thuỷ tinh thường bị đục làm ảnh hưởng đến điều tiết
dẫn đến thay đổi khúc xạ[46]
1.2.2.3. Các yếu tố khác:
Sau phẫu thuật đai- độn có thể gây song thị do tổn thương các cơ trực [46]
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu
thuật đai -độn củng mạc
19
Năm 1994 Kinnoshita M và cộng sự, khoa mắt bệnh viện Faculty Đại
học Kyoto Nhật Bản tién hành nghiên cứu “Phân tích loạn thị giác mạc sau
mổ đai -độn củng mạc”nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫu
thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc, bệnh nhân được
khám đánh giá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đa ra nhận xét sự
thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sau
phẫu thuật độn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36]
Năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y Fukuoka,
Nhật Bản nghiên cứu thay đổi trục nhãn cầu sau mổ bong võng mạc bằng ph-
ương pháp đai- độn củng mạc. Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ 88
bệnh nhân,những mắt này đợc chia 4 nhóm tơng ứng với 4 phương pháp
phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai, nhóm 3 -đai kết
hợp cắt dịch kính, nhóm 4-đai kết hợp mẩu độn.Các mắt nghiên cứu được đo
trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 1,3 và 6 tháng.Thay đổi khúc xạ cũng
đợc khám nh vậy.Thay đổi trục nhãn cầu phụ thuộc vào phương pháp phẫu
thuật đai-độn –nhóm 2,3,4 nhãn cầu đợc kéo dài rõ ràng,nhng nhóm 1 thay
đổi không đáng kể.Lượng kéo dài ở nhóm 2,3,4 có ý nghĩa lớn hơn nhóm 1và
3 ,6 tháng sau phẫu thuật.Tương đươnghình cầu,cận thị ở nhóm 2,3,4 cũng có
y nghĩa thống kê hơn nhóm 1.Nhóm nghiên cứu đa ra kết luận phẫu thuật đai
làm kéo dài trục nhãn cầu và gia tăng cận thị nhng phẫu thuật độn thi sù thay
đổi không đáng kể [32]
Cũng vào năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y
giác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tự
động, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trớc phẫu thuật và 1,2,7
ngày và 1,3,và 6 tháng sau phẫu thuật.Kết quả sau phẫu thuật đai cộng mẩu
độn chiều dài trục nhãn cầu gia tăng và cận thị xuật hiện, trục loạn thị giác
mạc cùng hớng với độn củng mạc,loạn thị này dần ổn định sau 3 thángCác tác
21
giả cũng đa ra đề nghị nên chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp tránh biến
dạng giác mạc nhiều sau phẫu thuật [38]
Nghiên cứu gần đây ( 2003) của Joan Nassaralla và cộng sự tiến hành
nghiên cứu :thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai-độn,nghiên cứu được tiến
hành trên 100 mắt của 100 bệnh nhân và được chia ra 3 nhóm theo các ph-
ương pháp phẫu thuật đai- độn : Nhóm 1-đai (42 bệnh nhân) ,nhóm 2-đai kết
hợp cắt dịch kính(30 bệnh nhân), nhóm 3 - đai phụ một mẩu độn(28 bệnh
nhân).Chiều dài trục nhãn cầu,khúc xạ được đo trước phẫu thuật và sau phẫu
thuật 1,3 và 6 tháng. Kết quả chiều dài trục nhãn cầu gia tăng tơng đơng với
khúc xạ hình cầu thay đổi ở cả 3 nhóm
Nhóm nghiên cứu đã đa ra kết luận tất cả các phẫu thuật đai để điều trị
bong võng mạc đều làm gia tăng cận thị và tìn thấy sự tương đương loạn thị
khi có thêm độn
Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-
độn đã được thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung ơng
mà cả một số tỉnh, thành trong cả nước. Sau phẫu thuật đai -độn bệnh nhân
tiếp tục được hớng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. Do đó, yếu tố khúc xạ sau
phẫu thuật đai -độn đã đợc nhắc đến nhng cho đến nay cha có nghiên cứu nào
đánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn đối với tình trạng khúc xạ.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá tình trạng thay
đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn ở người Việt Nam.
22
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2
2
21
d
qpZ
α
−
Trong đó: N là cỡ mẫu tối thiểu
P là tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM : P=0,86
Z là độ tin cậy của xác suât với
05,0=
α
thì
96,1
21
=
−
α
Z
d là sai sè mong muốn chọn làm 10%
Tính toán ra cỡ mẫu N = 46 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện thăm khám mắt
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Máy đo khúc xạ tự động
- Máy đo khúc xạ giác mạc
24
- Siêu âm A-B
- Thay đổi trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật
2.3.1.2.2. Phương pháp đánh giá:
* Thay đổi thị lực trước và sau phÉu thuật:
Thử thị lực: Thử thị lực nhìn xa từng mắt và cả hai mắt.
Bảng thử thị lực vòng tròn hở .
Thị lực được chia ra 4 mức độ
+ Thị lực mức I: Thị lực không kính ≥ 8/10
+ Thị lực mức II: Thị lực không kính từ 5/10 đến 7/10
+ Thị lực mức III: Thị lực không kính từ 2/10 đến 4/10
+ Thị lực mức IV: Thị lực không kính ≤ 1/10
* Thay đổi nhãn áp trước và sau phẫu thuật:
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop quả cân 10 g.Nhãn áp
được đánh giá theo 3 mức độ:
+ Nhãn áp thấp: dưới 15 mmHg.
Copyright: Tài liệu đại học ©