Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà Nội
Trần thị thúy hồng Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau
phẫu thuật lác ngang cơ năng Chuyên ngành : nhn khoa
Mã số : 60.72.56


Hà Nội - 2008 Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trờng, Bệnh viện, Gia đình và Bè bạn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Khoa Sau Đại học, Bộ môn mắt trờng Đại học Y Hà
Nội.
Ban Giám đốc, các Khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung ơng.
Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam.
Đ cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Hà Huy Tài -
ngời thầy đ tận tình hớng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt chặng đờng học
tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin đợc bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS.TS Trần An, PGS.TS Hoàng Thị Phúc,
PGS.TS Vũ Thị Thái, Ts Trơng Tuyết Trinh.

cứu về cơ chế gây nên sự thay đổi khúc xạ và thời gian ổn định sự thay đổi
khúc xạ sau phẫu thuật lác.
Từ cuối thế kỷ XIX, Noyes (1874) - ngời đầu tiên đ đề cập đến sự
thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Ông kết luận sau phẫu thuật các cơ trực
có thể xảy ra tình trạng loạn thị.
Trong thế kỷ XX đ có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu
thuật lác, đó là các nghiên cứu của Thompson WE và Reinecke D (1980) [49],
nghiên cứu của Fix A và Baker JD (1985) [29] và của Dottan SA và cộng sự
1988) [26]
Những nghiên cứu gần đây, các tác giả đ báo cáo sự thay đổi khúc xạ
không chỉ gặp sau phẫu thuật lác thông thờng mà còn gặp sau phẫu thuật các
hội chứng rối loạn vận nhn đặc biệt nh: hội chứng Duane, bệnh mắt có liên
quan đến tuyến giáp - bệnh Grave, hội chứng xơ sản bẩm sinh [36], [40]
Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác đ đợc đề cập trong nhiều báo
cáo, thờng trong khoảng từ 0,50 - 1,00 D [22], [24], [30], [41], [43], [48].
Đặc biệt theo báo cáo của Rajavi Z và cộng sự (2007) [46], các tác giả đ
nghiên cứu sau phẫu thuật lùi cơ trực ngang sự thay đổi khúc xạ có thể lên tới
4,00 D. Sự thay đổi đó là nhất thời và thờng ổn định từ 1 đến 2 tháng sau
phẫu thuật [22], [24], [43], [47].
Theo các nghiên cứu trớc, các tác giả đều có chung nhận xét yếu tố
chính gây nên thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác do những tác động làm mất
tính ổn định của nhn cầu nh: thay đổi về lực căng của cơ ảnh hởng đến độ
2

cong của giác mạc và thể thuỷ tinh, sự hình thành vị trí bám mới của cơ vào
củng mạc, những ảnh hởng do phù mi và hốc mắt [21], [33], [36], [41]
ở Việt Nam đ có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về
đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [5], [7], [12], [13], rất ít công trình
nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật lác và cha có nghiên cứu nào đánh
giá về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác trong khi các y văn trên thế giới

khúc xạ.
Các tia sáng trớc tiên xuyên qua bề mặt giác mạc. Công suất giác mạc
chiếm phần lớn công suất khúc xạ của mắt, độ khuất chiết của giác mạc lớn là
do sự chênh lệch lớn giữa chỉ số khúc xạ không khí và giác mạc. Công suất
khúc xạ của giác mạc từ 40- 45 D [18].
Thể thuỷ tinh có cấu trúc không đồng nhất, nhân có chỉ số khúc xạ cao
hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhân có độ cong càng cao, độ cong mặt sau
thể thuỷ tinh cao hơn măt trớc. Cấu trúc này tạo nên công suất khúc xạ của
thể thuỷ tinh vào khoảng 16-20 D và làm giảm đợc các quang sai [18].
Thuỷ dịch và dịch kính có chỉ số khuất chiết thấp không đáng kể: 1,33 D
đối với mỗi loại [3], [18].
Nh vậy toàn bộ công suất khúc xạ của mắt khoảng 58 D.
1.2. Các tình trạng khúc xạ của mắt
1.2.1. Mắt chính thị
Mắt chính thị là mắt có cấu tạo hài hoà giữa chiều dài trục trớc sau và
công suất hội tụ của mắt. ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực
các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc. Từ võng mạc các tín
4

hiệu thần kinh đợc truyền lên no nhờ đó ta thấy đợc hình ảnh vật rõ nét [1],
[11], [18].

Hình 1.1. Mắt chính thị
1.2.2. Mắt không chính thị
Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do sự không đồng bộ giữa
chiều dài trục nhn cầu và công suất hội tụ của mắt. Khi đó các tia sáng sẽ không
hội tụ trên võng mạc mà hội tụ trớc hoặc sau võng mạc, do vậy mắt nhìn vật bị
mờ [1], [11]. Mắt không chính thị bao gồm các loại sau:
1.2.2.1. Cận thị


nhau ở các kinh tuyến. Hình ảnh của một điểm qua quang hệ mắt không phải
là một điểm mà là hai đờng thẳng gọi là hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trớc là
của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn, tiêu tuyến sau là của kinh tuyến có
độ khúc xạ yếu hơn.
Nếu công suất khúc xạ ở hai đờng kinh tuyến chính vuông góc với
nhau thì gọi là loạn thị đều và có thể điều chỉnh bằng kính trụ đợc.
Trái lại nếu công suất khúc xạ khác nhau giữa các kinh tuyến không
theo quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh
đợc bằng kính gọng đợc trừ một số trờng hợp có thể điều chỉnh bằng kính
tiếp xúc. Tật loạn thị này thờng do các bệnh ở mắt nh bệnh giác mạc hình
chóp, sẹo giác mạc, mộng thịt, các tổn thơng choán chỗ trong hốc mắt.
* Các kiểu loạn thị
Loạn cận thị: Khi hai tiêu tuyến nằm trớc võng mạc hoặc một tiêu
tuyến nằm trớc võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn viễn thị: Khi hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc hoặc một tiêu
tuyến nằm sau võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
7

Loạn thị hỗn hợp: Khi một tiêu tuyến nằm trớc võng mạc và một tiêu
tuyến nằm sau võng mạc.
Tuỳ theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác
mạc mà ngời ta phân ra: Loạn thị thuận, loạn thị nghịch, loạn thị chéo. Tùy
theo vị trí của hai tiêu tuyến đối với võng mạc loạn thị còn đợc phân ra loạn
thị hỗn hợp, loạn thị đơn, loạn thị kép.
1.2.2.4. Lo thị
Lo thị là sự suy giảm biên độ điều tiết khi ở độ tuổi trên 40 làm cho
mắt không nhìn thấy rõ ở khoảng cách 33 cm trớc mắt. Sự suy giảm tăng dần
đến độ tuổi 65 và sau tuổi này thì mất hoàn toàn khả năng điều tiết [1].
Khi ở tuổi < 40 thì cận điểm của mắt ở khoảng 33 cm và sau tuổi này
thì cận điểm xa dần còn viễn điểm vẫn ở vô cực nên bệnh nhân nhìn xa vẫn rõ

mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ
loạn thị này đợc bù trừ bằng độ loạn thị ngợc lại của thể thuỷ tinh.
Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo ngời và
độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải đợc
chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ
thay đổi 6 D.
1.3.3. Thể thuỷ tinh [1], [11], [18]
Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất thể thuỷ tinh tăng
dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thuỷ tinh gần giống nh một quả cầu tròn với
9

công suất hội tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trởng
thành thì công suất còn 16 - 20 D.
Kích thớc thể thuỷ tinh thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt.
Khi mắt điều tiết tối đa, bề dày của thể thuỷ tinh tăng 0,28 mm, bán kính độ
cong mặt trớc thể thuỷ tinh giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau thể thuỷ
tinh giảm 1,34 mm, đồng nghĩa với sự gia tăng công suất thể thuỷ tinh.
Thể thuỷ tinh có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng nh nhìn gần đều rõ
nhờ chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, thể thuỷ tinh có thể thay đổi công
suất từ 19 - 33 D nhờ chức năng co gin của mô thể thuỷ tinh.
1.3.4. Độ sâu tiền phòng
Độ sâu tiền phòng không ảnh hởng nhiều nhng cũng tham gia một
phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhn cầu. Độ sâu tiền phòng thay
đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt ngời già tiền phòng nông
hơn mắt cận thị và chính thị [11].
1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết [3], [18]
Đối với ngời chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi
công suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn

1.4.1.2. Thử kính lỗ
Kính lỗ đợc dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh tật
khúc xạ. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thờng có tật khúc xạ. Đờng
kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm [1]
11

Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện đợc mắt cận thị hay viễn thị bằng cách:
Đa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị,
ngợc lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị.
1.4.1.3. Đồng hồ Parent
Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ
thấy các đờng đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đờng
kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đờng kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn
thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có u điểm là rất đơn
giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhợc điểm của
đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, cha
loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân
co quắp điều tiết [1], [19].
1.4.1.4. Kính khe
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục
chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ
hơn vì đờng tiêu thứ hai đ bị loại trừ [1].
1.4.1.5. Trụ chéo Jackson
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thờng đợc dùng để
chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh
công suất cầu và trục trụ đến khi đợc kết quả tốt nhất [18].
1.4.2. Các phơng pháp khách quan
1.4.2.1. Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo khúc xạ theo đờng kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà.


Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giác
mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc [1].
1.4.2.5. Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng
tròn đồng tâm Placido. Bờ của từng vòng này đợc khảo sát chi tiết với
khoảng 8000 điểm. Các điểm này đợc 2 camera ghi hình lại rồi đợc tính
toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu đợc m hóa để cho ra
hình ảnh ba chiều của giác mạc [1].
1.5. Các phơng pháp khám và chẩn đoán lác
1.5.1. Chẩn đoán hình thái lác [2], [17]
* Nghiệm pháp che mắt và bỏ che mắt (cover test - uncover test) để
phát hiện lác: che từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt bệnh nhân không chuyển động (không có động tác trả)
là không có lác.
+ Nếu thấy mắt bệnh nhân có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị)
là có lác. Hớng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt
nhanh hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác, biên độ trả cho biết độ
lớn của lác. Khi mắt nhợc thị nặng thì động tác trả của mắt thờng chậm.
* Che từng mắt: để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau
đó bỏ nhanh che mắt và quan sát chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có
động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn.
* Che mắt luân phiên: cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác
thực sự. Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái
vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn hai mắt vẫn còn cân bằng
trớc và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự sẽ xuất hiện lác
sau khi che mắt luân phiên.
14

1.5.2. Đánh giá độ lác [17]

chồng nhau là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, có thể kết luận là
tơng ứng võng mạc bình thờng. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tơng ứng
võng mạc bất thờng), di chuyển tay máy về vị trí số 0 cho đến khi hai ảnh
chồng nhau, số độ tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa góc lác
khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thờng. Tơng ứng võng
mạc bất thờng đợc gọi là hài hòa khi góc lác chủ quan bằng góc lác khách
quan, gọi là bất hài hòa khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thờng.
1.5.3. Tính chất lác [2]
- Lác luân phiên: là lúc lác mắt này, lúc lác mắt kia.
- Lác một mắt: là chỉ có một mắt lác, mắt kia luôn định thị.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác đợc coi là ổn định khi
chênh lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 10 PD,
hoặc độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD.
1.5.4. Xác định mắt chủ đạo [2]
Trên bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị vào vật tiêu.
Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên
thì thị lực hai mắt thờng tơng đơng nhau. Xác định mắt chủ đạo bằng cách
bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở
mắt ba lần. Sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn
là mắt chủ đạo. Mắt chủ đạo thờng có thị lực tốt hơn, tần số xuất hiện lác ít
hơn.
1.5.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác [2]
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị
cạnh tâm, nếu bên ngoài là định thị ngoại tâm.
16

1.6. Các phơng pháp phẫu thuật lác ngang cơ năng
1.6.1. Phẫu thuật làm yếu cơ [3]

chất lác và độ lác, Hà Huy Tiến (1972) đ đa ra bảng định lợng phẫu thuật
cơ áp dụng trên ngời Việt Nam.
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về sự thay đổi khúc
xạ sau phẫu thuật lác
Trên thế giới, thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác đợc nghiên cứu từ
rất sớm. Từ cuối thế kỷ 19 Noyes HD (1874) đ nghiên cứu sau phẫu thuật cơ
trực có hiện tợng loạn thị.
Marshall (1936) đ báo cáo 60% số mắt trong nghiên cứu của ông có sự
thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác.
Tiếp theo là nghiên cứu của Thompson WE và Reinecke D (1980),
nghiên cứu của Fix A và Baker JD (1985) và của Dottan SA và cộng sự
(1988)Các tác giả đều đa ra nhận xét sau phẫu thuật lác thờng gặp hiện
tợng loạn thị [26], [29], [49].
Năm 1992, Wu X và Guo JQ đ nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của 84
trẻ em với 155 mắt đợc phẫu thuật cơ trực ngang tại bệnh viện thực hành của
trờng đại học Y Bắc Kinh. Các bệnh nhân đợc phẫu thuật với hai phơng
pháp lùi cơ và rút cơ. Các tác giả đ đa ra kết luận không có sự thay đổi
khúc xạ cầu cũng nh không thay đổi về trục của mắt loạn thị sau phẫu thuật
nhng có sự thay đổi về công suất trụ. Sự thay đổi này ổn định sau phẫu thuật
6 tuần [50].
18

Trong cùng thời gian này Preslan MW cũng nghiên cứu trên 68 bệnh
nhân bao gồm cả trẻ em và ngời lớn đợc phẫu thuật lác tại khoa mắt trờng
đại học Maryland. Kết quả nghiên cứu không có sự thay đổi về khúc xạ tơng
đơng cầu sau phẫu thuật, nhng có loạn thị và sự thay đổi này ổn định sau
phẫu thuật 2

tháng [45].
Năm 1999 DP Hairsworth và cộng sự nghiên cứu loạn thị giác mạc sau

nhân với 49 mắt trong đó 25 mắt lác trong và 24 mắt lác ngoài, đợc phẫu
thuật lùi cơ trực ngang. Sự thay đổi về khúc xạ đợc đánh giá sau phẫu thuật
tại các thời điểm sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng. Kết quả nghiên cứu đợc tính
theo công suất tơng đơng cầu và thay đổi khúc xạ trung bình là 0,92 D sau
2 tháng phẫu thuật [46].
ở Việt Nam, phẫu thuật lác đ đợc thực hiện khá rộng ri không chỉ ở
Bệnh Viện Mắt Trung ơng mà cả một số tỉnh, thành trong cả nớc. Sau phẫu
thuật lác bệnh nhân tiếp tục đợc hớng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. Do
đó, yếu tố khúc xạ sau phẫu thuật lác đ đợc nhắc đến nhng cho đến nay
cha có nghiên cứu nào đánh giá về ảnh hởng của phẫu thuật lác đối với tình
trạng khúc xạ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá
tình trạng thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ở ngời Việt Nam. 20

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân lác ngang cơ năng có chỉ định
phẫu thuật lần đầu tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 10
năm 2008.
- Bệnh nhân và gia đình chấp thuận nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân đ đợc phẫu thuật lác.

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu
P là tỷ lệ thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật. Dựa theo nghiên cứu trớc
của các tác giả nớc ngoài P = 0,7

d là sai số cho phép d
2

= 0,01
Z là độ tin cậy ở mức 95 %. Z
(1-

/2)
= 1,96
Từ số liệu trên tính ra n = 81 mắt. Chúng tôi lấy cỡ mẫu n = 90 mắt
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phơng tiện thăm khám lác và tật khúc xạ
- Bảng thị lực hình cho trẻ em và bảng vòng hở Landolt.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%.
- Máy đo khúc xạ tự động
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy soi bóng đồng tử Retinoscopy và
thớc Parent.
- Bộ dụng cụ khám lác: Lăng kính, máy synophtophore để phát hiện độ
lác khách quan và chủ quan.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh và máy soi đáy mắt.