ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer theo kỹ thuật lasik
đang trở thành một kỹ thuật phổ biến nhất
Ở Mỹ ước tính có khoảng 1 triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật một năm
Ở Việt nam con số này vào khoảng 12.000 – 15.000
Hầu hết trong các tài liệu y văn thế giới và trong nước đều cho rằng, Lasik là
kỹ thuật có hiệu quả và tương đối an toàn [11], [14]. Tuy nhiên phẫu thuật
lasik điều trị tật khúc xạ tác động đến cả đám rối thần kinh của giác mạc và
hình thể của giác mạc [19] là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ
về chế tiết nước mắt và bảo đảm cho sự ổn định của màng film nước mắt.
Vậy vấn đề đặt ra là phẫu thuật sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự thay
đổi về chế tiết nước mắt và tính bền vững của film nước mắt và cơ chế tác
động của nó đến sự thay đổi này?
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước
mắt sau phẫu thuật lasik. Lenton và Albietz (1999) [21] đã thực hiện một
nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, trong đó hai tác giả đã so sánh giữa nước
mắt nhân tạo có thành phần hoá học là Carmellose với dung dịch muối sinh
lý, căn cứ vào thời gian vỡ màng film nước mắt (TBUT: tear break-up time)
sau phẫu thuật lasik. Theo tác giả này thì thời gian phá vỡ màng film nước
mắt giảm vào 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật ở cả hai nhóm bệnh
nhân được điều trị và nhóm đối chứng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các
tác giả lại không đo giá trị của test Schirmer. Ozdamar và cộng sự (1999) [21]
đo thời gian vỡ màng film nước mắt và giá trị của test Schirmer trước phẫu
thuật PRK (photo refractive keratectomy) điều trị cận thị và đo lại vào 6 tuần
1
sau phẫu thuật. Các tác giả thấy rằng giá trị của test Shirmer và thời gian vỡ
màng film nước mắt (TBUT) đều giảm có ý nghĩa thống kê vào 6 tuần sau
phẫu thuật ,và họ cho rằng vô cảm giác mạc có thể là nguyên nhân gây giảm
chức năng chế tiết nước mắt sau phẫu thuật PRK. Dimitrios và cộng sự (2002)
tiến hành đánh giá tình trạng tiết nước mắt và thời gian phá vỡ film nước mắt
trên 42 mắt của 42 bệnh nhân cận thị sau mổ lasik thấy rằng vào tháng thứ 1

giác mạc khỏi sự xõm kớch của ngoại vật. Nước mắt chứa lysozyme, một
phõn hoỏ tố giống hyaluronidase có tác dụng làm loãng chất nhầy và làm tan
màng tế bào vi trùng, có trọng lượng phân tử khoảng 18.000 và có thể được
tìm thấy trong hầu hết cỏc mụ. Nước mắt còn chứa các IgG, IgA và IgM. Nú
cú pH gần giống máu (7,35). Áp suất thẩm thấu thay đổi từ 0,9- 1,4% muối,
gây kich ứng nếu dưới 0,6% và trên 1,5%.
Bài tiết: bởi tuyến lệ liên tục cả ngày trừ lúc ngủ. Phân nửa lượng nước
này mất đi từ sự bay hơi bề mặt nhãn cầu vì vậy chỉ thỉnh thoảng mới có kích
thích phản xạ để đưa phần còn lại vào tiểu lệ quản. Phản xạ tiết xuất hiện
trong các tình huống sau đây:
- Cảm giác kích thích của kết mạc và giác mạc
- Khi ngáp , ho, hắt hơi và nôn.
- Sau kích động tâm lý khóc và cười
- Tiếp xúc với ánh sáng mạnh.[14]
3
Trung tâm của sự chế tiết nước mắt nằm ở cầu não. Thần kinh chi phối
cho tuyến lệ gồm dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh mặt và dây thần kinh
giao cảm.
Sự chế tiết nước mắt gồm chế tiờt cơ bản và chế tiết phản xạ: Chế tiết
cơ bản do tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring) tiết ra chiếm 5% số
lượng nướcmắt và chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm. Chế tiết phản xạ do
tuyến lệ chính, nước mắt chỉ được tiết ra khi có phản xạ, chiếm khoảng 95% số
lượng nước mắt và chịu sự chi phối của thần kinh phó giao cảm.[4], [8]
Cung phản xạ :
+ Đường vào : có hai đường:
• Đường chính (phản xạ ngoại biên): những kích thích vào nụ dây
thần kinh số 5 thuộc kết giác mạc, niêm mạc mũi, da. Những kích
thích này bị ức chế bởi sự gây tê bề mặt và sự tê liệt của dây thần
kinh số V.
• Đường phụ (phản xạ trung tâm): nhưng kích thích là ánh sáng vào

dày giác mạc tăng cao nhất khi ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến hiện tượng
thiếu oxy ở giác mạc), còn khi mở mắt do nước mắt bị bay hơi nên độ dày
giác mạc giảm đi [14].
1.2.2. Đặc điểm về cấu trúc mô học của giác mạc
Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc thường được chia làm 5 lớp:biểu mô,
màng bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô.
- Biểu mô: 4- 6 lớp tế bào ,chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp bề
mặt tróc vẩy, lớp giữa là tế bào cánh; lớp sâu là lớp tế bào đỏy.Cỏc tế bào con
sinh ra từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bào
5
cánh, rồi tế bào bề mặt và phân rã, bong tróc. Ở vựng rỡa tế bào biờủ mụ luân
chuyển biểu mô kết mạc.
- Màng Bowman: Cú cỏc sợi collagen xếp lộn xộn đi vào nhu mô phía
trước. Lớp Bowman dính vào nhu mô bởi các sợi collagen. Các sợi này có
đường kính bằng 2/3 đường kính các cấu trúc sợi của nhu mô. Các sợi trục
không có myelin đi qua lớp Bowman lên bề mặt để chi phối thần kinh cho
biểu mô.
- Nhu mô: Chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm các lớp collagen nằm
sát nhau.Nhu mụ cú rất ít tế bào chỉ có một ít giác mạc bào nằm rải rác giữa
các lớp. Các sợi trục thần kinh và các tế bào Schwann ở phần ba trước và giữa
của nhu mô. Collagen chiếm 71% toàn bộ trọng lượng khụ giỏc mạc.Cỏc giác
mạc bào chiếm 3- 5 % thể tích nhu mô (nằm giữa các lớp collagen), chúng có
chức năng duy trì các sợi collagen.
- Màng Descemet: là một màng đáy dày do nội mô tiết ra, nú có độ dày
tăng dần theo tuổi.
- Nội mô: gồm một lớp tế bào đơn xếp thành hàng gồm khoảng 400.000
tế bào, dày 4- 6 àm ở mặt sau giác mạc [14].
Phân bố các tế bào thần kinh giác mạc: giác mạc có hai nguồn thần
kinh:
- Các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây tam thoa (dây V) có thân tế

Giá trị của test này bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ, độ ẩm…[18]
- Test Schimer II (Test Jones): dùng để đo chế tiết nước mắt cơ bản.
Tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch thuốc tê nhỏ tại chỗ nhằm
7
loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ, sau đó làm tương tự như test Schimer 1.
Sau 5 phút đọc kết quả
. Nếu ≥5mm là bỡnh thưũng
. Nếu <5mm là khô mắt.
Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra, người ta tiến hành
test Schimer I và để xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra người ta tiến
hành test Shimer II.
- Test Schirmer III: đo chế tiết nước mắt phản xạ.Cỏch thực hiện tương
tự như test Schirmer II nhưng sau khi đặt băng giấy vào cùng đồ dưới ta dùng
một que bông để kích thích niêm mạc mũi. Kết quả :
. Nếu ≥ 15 mm là bình thường
. Nếu < 15 mm là khô mắt
Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer I, để
xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer II [8], [22], [33]
1.3.2. Đo độ bền vững của film nước mắt (tear Breck-up time)
Thời gian phá huỷ film nước mắt là thời gian từ khi chớp mắt đến khi
xuất hiện chấm khô đầu tiên, sau khi đã nhỏ fluorescein 2% vào bề mặt nhãn
cầu. Kết quả:
. Nếu ≥10 giây là bình thường
. Nếu <10 giây là khô mắt
Phương pháp này cho phép đánh giá chất lượng của film nước mắt, sự
tác động qua lại giữa film nước mắt và bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độ
nhớt và tính ổn điịnh của bề mặt kờt-giỏc mạc. Test BUT có giá trị chuẩn
đoán sớm khô mắt khi có sự biến đổi các thành phần của film nước mắt, đặc
biệt là sự suy giảm chức năng của lớp nhày [3]. Gớa trị test BUT giảm trong
8

Meibomius….Sự thiếu hụt nước mắt ở phụ nữ tuổi mãn kinh cho đến nay vẫn
được coi như là một thiếu hụt estrogen, khi về già tỷ lệ nữ giới bị khô mắt
cao hơn nam giới vì androgen có nguồn dự trữ rất lớn trong suốt cuộc đời của
nam giới, nồng độ androgen giảm xấp xỉ 50% khi tuổi cao. Ở nữ giới, lượng
hormone estrogen giảm nhiều khi về già, không có nguồn dự trữ để cung cấp
nên dễ gây khô mắt [8].
- Sử dụng máy vi tính: khi sử dụng máy vi tính mắt mở to gây tăng
tóc độ bay hơi nước mắt, một phần do tần số chớp mắt giảm ảnh hưởng đến
sự tái tạo của film nước mắt.
- Các bệnh toàn thân: một số bệnh toàn thân gây khô mắt thứ phát
bệnh hen, hội chứng Sjogen, lupus ban đỏ viêm khớp dạng thấp, đái tháo
đường, bất thường tuyến giáp.
- Điều kiện môi trường: hút thuốc lá, ánh sáng huỳnh quang, không
khí, bụi, sử dụng máy điều hoà không khí, khí hậu, độ ẩm thấp gây tăng tốc
độ bay hơi nước mắt.
- Sử dụng thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc chẹn
beta, thuốc giảm xung huyết, thuốc tránh thai, thuốc hạ huyết áp làm giảm sản
xuất nước mắt và sản xuất chất nhày.
- Các can thiệp về phẫu thuật kết giác mạc đặc biệt là phẫu thuật lasik
điều trị tật khúc xạ [15], [19], [21], [44], [46].
1.4.2. Sự tăng tiết
Nguyên nhân
- Những bệnh hoặc tác nhân gây kích thích thần kinh V như viêm kết
giác mạc, viêm màng bồ đào, lụng xiờu, dị vật, tia tử ngoại, gió, bụi
10
- Các nguyên nhân lân cận ở tai, mũi, xoang.
- Viêm dây thần kinh V .
- Các bệnh ở hệ thần kinh trung ương như viêm não
1.5. Khái niệm về Lasik (Laser in situ keratomileusis) điều trị cận thị
Là phương pháp phẫu thuật điều trị cận thị bằng tia laser excimer gồm

dụng bốc hơi bằng quang năng” có đáp ứng lành sẹo tương đối chậm ở giác
mạc vì thế đảm bảo tính chính xác của phương pháp này, mặt khác laser
excirmer (từ ArF)cú bước song ngắn 193 nm cho phép đạt được mặt cắt đồng
nhất, ít tổn thương đến cỏc mụ xung quanh và tránh xa quang phổ hấp thụ của
ADN [5], [11, [14].
1.5.2. Qỳa trỡnh liền vết thương vết thương giác mạc sau phẫu thuật laser
excimer
1.5.2.1. Đối với tổ chức giác mạc
Trong phẫu thuật lasik một vạt giác mạc với độ dày 130-160àm sẽ được
cắt để lại cuống và lật lên sau đó laser eximer sẽ tác động lên nhu mô giác
mạc như vậy đó cú hai tầng mô bị tác động trực tiếp là biểu mô và nhu mô
của giác mạc.
- Lớp biểu mô
Ngay sau khi laser eximer tác động lên giác mạc, các protein như
fibrinogen và fibronectin đượcchế tiết để che phủ vùng mất tổ chức. Tiếp theo
là hoạt động di cư của các tế bào biểu mô từ phía ngoài vào trung tâm. Hoạt
động này diễn ra rất sớm, ngay 12-24 giờ sau khi lớp biểu mô bị tổn thương.
Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu giỏn phõn và quá trình hàn
gắn của biểu mô diễn ra theo giả thuyết XYZ của Thoft và Friend. Qỳa trỡnh
12
biểu mụ hoỏ hoàn thành sau vài ngày. Về mặt mô học, các tế bào biểu mô tuy
sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào. Sự tăng sản
này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm
cũng điển hình. Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn tốc độ. Nếu bờ
vết thương càng phẳng thỡ quỏ trình biểu mụ hoỏ càng nhanh[11].
- Lớp nhu mô
Ngay sau khi các protein như fibrinogen và fibronectin được chế tiết để
phủ lên vết thương thỡ cỏc hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra. Từ tuần thứ
nhất trở đi người ta đã thấy các tơ collagen mới xuất hiện. Các tơ collagen này
xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng. Thành phần chính là các tơ

cho thấy tiết nước mắt và tính ổn định của film nước mắt bị giảm thấp trong 3
tháng đầu sau phẫu thuật lasik; các giá trị thấp nhất xảy ra trong tháng đầu
tiên sau phẫu thuật này, sau đó thì hoạt động tiết nước mắt lại tăng lên vững
chắc và đạt mức trước phẫu thuật vào 6 tháng sau phẫu thuật lasik và tác giả
cũng thống nhất rằng giảm cảm giác giác mạc là một trong những yếu tố gây
thay đổi về nước mắt sau phẫu thuật lasik, nhưng cũng trong nghiên cứu này
tác giả lại không thấy có sự tương quan giữa thay đổi nước mắt với độ cận thị
và tác giả tin rằng sự làm dẹt bớt giác mạc ảnh hưởng đến sự tiếp giáp giữa
mặt trước giác mạc với mặt sau của mi mắt có ảnh hưởng đến nước mắt
Theo Shoja và Besharati (2007)[44] nghiờn cứu trên 190 mắt sau mổ lasik
cận thị, với tiêu chuẩn trước mổ bệnh nhân không có biểu hiện của khô mắt.
Sau mổ ở các giai đoạn 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được hỏi về các
biểu hiện của giảm tiết nước mắt, và làm các test BUT, thử cảm giác giác
14
mạc, test Schirmer I thấy rằng có tới 20% là có biểu hiện triệu chứng của khô
mắt và cho rằng nguy cơ gây khô mắt có liên quan đến sự cố gắng sửa chữa
độ cận thị và gặp ở giới nữ nhiều hơn với p= 0,001 và biểu hiờn rừ nhất ở các
thời điểm 1-3 tháng sau mổ với sự giảm của tất cả các test (TBUT, Schirmer
I, cảm giác giác mạc) so với trước mổ với p < 0,05; cảm giác giác mạc thì ở
thời điểm 6 tháng có vẻ trở lại bình thường so với trước phẫu thuật, và theo
tính toán thống kê có sự liên quan của tuổi, giới tính, độ khúc xạ tương đương
hình cầu trung bình trên tính nhạy cảm giác mạc với p < 0,001 và đi đến kết
luận những bệnh nhân cận thị trải qua mổ lasik đều có nguy cơ với biểu hiện
khô mắt với chức năng nước mắt bị giảm trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật,
những bệnh nhân là nữ và có độ cân cao có nguy cơ cao hơn.
IIpo, Nina và cộng sự (2007) [27] Nghiên cứu 20 mắt của 20 bệnh nhân
trải qua mổ lasik điều trị cận thị sau 2- 3 năm, so với nhóm chứng là 20 mắt
của 10 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật lasik cũng thấy sự suy giảm
nước mắt triệu chứng có nguy cơ cao hơn
Ở Việt nam đến nay chưa có báo cáo nào về biểu hiện suy giảm nước

∆
×=
βα
17
Trong đó:
S (độ lệch chuẩn): Các nghiên cứu trước đó từ 2,5- 3,5; chọn S =3
∆: Sự khác biệt giữa nước mắt trung bình trước mổ và nước mắt trung
bình sau mổ, chọn ∆ = 1,5
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
β: Sai số β = 0,1 (lực của mẫu là 90%)
2
),(
Z
βα
= 10,5 (với α = 0,05; β = 0,1)
Theo công thức và số liệu trờn thỡ n cho nghiên cứu ít nhất phải là 84
mắt thì mới có ý nghĩa (với điều kiện bệnh nhân phải theo dõi được 100%
trong 6 tháng). Trong thực tế bệnh nhân bỏ không theo dõi được sau 6 thỏng
nờn chúng tôi dự định lấy n là 100 mắt.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Khám nghiệm về chức năng mắt phục vụ phẫu thuật lasik
+ Bảng thử thị lực
+ Hệ thống laser Nidek EC 5000
+ Dao cắt giác mạc Microkeratome
+ Máy đo khúc xạ tự động
+ Máy đo khúc xạ giác mạc
+ Máy sinh hiển vi
+ Máy đo độ dày giác mạc
+ Máy đo bản đồ khúc xạ giác mạc tự động
- Khám nghiệm về nước mắt và cảm giác giác mạc:

Kết quả: ≥ 5 mm là bình thường
< 5 mm là khô mắt
19
* Test BUT (thời gian phá huỷ film nước mắt): đo độ bền vững của film
nước mắt.
+ Cách làm: đặt băng giấy có thấm dung dịch fluorescein 2% vào cùng
đồ mi dưới, yêu cầu bệnh nhân chớp mắt ngay để cho fluorescein dàn đều trên
bề mặt nhãn cầu. Sau đó bảo bệnh nhân mở mắt ra nhìn thẳng vào máy sinh
hiển vi. Thầy thuốc một tay cầm đồng hồ bấm giây, một tay điều khiển máy
sinh hiển vi sử dụng đèn khe và ánh sáng xanh quột trờn bề mặt giác mạc. Đo
thời gian từ khi mở mắt đến khi xuất hiện những chấm hoặc vệt đen trên bề
mặt giác mạc xanh.
Đánh giá kết quả: ≥ 10 s là bình thường
< 10 s là khô mắt
* Đo cảm giác giác mạc trung tâm: bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet.
Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được 2 lần sẽ được tính
là chỉ số ngưỡng cảm giác giác mạc
- Đánh giá lâm sàng để phục vụ phẫu thuật lasik
+ Thử thị lực
+ Đo khúc xạ bình thường và khúc xạ sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết
+ Lập bản đồ khúc xạ giác mạc
+ Đo chiều dày giác mạc
2.2.3.2. Tiến hành phẫu thuật
- Bước 1: tạo vạt giác mạc trung tâm dày khoảng 130 àm- 160 àm,
đường kính vạt khoảng 6 mm; 6,5 mm hoặc 7 mm cuống ở phía mũi, lật vạt
về phía mũi
- Bước 2: chiếu tia laser excimer để bào mòn nhu mô dưới vạt nhằm làm
cho giác mạc dẹt lại → giảm độ cong giác mạc → giảm hoặc hết độ cận thị
- Bước 3: rửa sạch nền nhu mô đậy vạt về vị trí ban đầu
20

tại chỗ, thuốc mỡ cần phải làm hai test này trước khi tra bất kỳ thuốc mắt nào,
với test BUT phải quan sát liên tục trên máy sinh hiển vi
+ Với test Schirmer II sau khi nhỏ thuốc tê Dicain 1% phải đợi một thời
gian để mất phản xạ giác mạc (bệnh nhân hết cay mắt), thấm khô nước mắt ở
cùng đồ dưới.
+ Phải cùng một người tiến hành và đánh giá kết quả.
2.3. Tiến trình thực hiện nghiên cứu
2.3.1. Bước 1: nghiên cứu
- Khỏm bệnh nhân trước và sau phẫu thuật lasik điều trị cận thị
- Thu thập tài liệu trong và ngoài nước có liên quan để cập nhật thông
tin củng cố kiến thức và học tập kinh nghiệm xử trí.
- Theo dõi bệnh nhân và thu thập số liệu
- Báo cáo kết quả
- Thời gian : 1/2009- 8/2009
2.3.2. Bước 2: phõn tích, tổng hợp số liệu và viết luận văn
- Tổng hợp và phân tích các số liệu thu được
- Viết luận văn
- Bảo vệ luận văn
- Thời gian: cuối năm 2009.
22
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân:
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi
3.1.2. Đặc điểm về khúc xạ
3.2. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật
3.2.1. Đặc điểm nước mắt trung bình trước phẫu thuật
Bảng 3.1: Đặc điểm nước mắt trung bình trước phẫu thuật
Giới
Số

Tổng
3.2.5. Độ dày giác mạc trung bình trước phẫu thuật
Bảng 3.5: Độ dày giác mạc trung bình trước phẫu thuật
Giới Số mắt ĐDGM TB
Nam
Nữ
Tổng
3.2.6. Độ cong giác mạc trung bình trước phẫu thuật
Bảng 3.6: Độ cong giác mạc trung bình trư ớc phẫu thuật
Giới Số mắt ĐCGM TB
Nam
Nữ
24
Tổng
3.2.7. Cảm giác giác mạc trung bình trước phẫu thuật theo độ cận
Bảng 3.7: Cảm giác giác mạc trung bình trước phẫu thuật theo độ cận
Độ cận Cảm giác giác mạc
< 3 D
3 D – 6 D
> 6 D
3.3. Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật
3.3.1. Đặc điểm nước mắt trung bình sau phẫu thuật
Bảng 3.8: Đặc điểm theo test Schirmer I, Schirmer II, TBUT trung bình
sau phẫu thuật
Test Schirmer I Test Schirmer II TBUT
Sau mổ 1 tuần
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Sau mổ 6 tháng
3.3.2. Sự thay đổi nước mắt sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật