1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội mô giác mạc là lớp tế bào đơn 6 cạnh nằm trong cùng của giác mạc
giữa thuỷ dịch và màng Descemet, có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, có vai
trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng của giác mạc, duy trì sự
trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô.[1][2].
Thay đổi nội mô là thay đổi về số lượng, hình thái tế bào nội mô và
chức năng của bơm nội mô dưới tác động của chấn thương (chấn thương đụng
dập, chấn thương xuyên), phẫu thuật (phaco, phakic…), hay bệnh lí mắc phải
tại mắt (đục thể thủy tinh căng phồng tăng nhãn áp, glôcôm, viêm màng bồ
đào…). Những thay đổi này có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn gây tổn hại đến
chức năng thị giác .
Đã có một số nghiên cứu về sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau
phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh
(hay còn gọi là phakic) có những nghiên cứu ngắn hạn và cũng có những
nghiên cứu trong thời gian dài [14][16][22][31][32][33][34]. Những nghiên
cứu đều chỉ ra rằng có sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật.
Sinh hiển vi phản gương thế hệ trước đã mang lại nhiều tiến bộ trong
nghiên cứu về nội mô ở Việt Nam với nhiều đề tài khác nhau [14] [35] [36]
[37]; tuy nhiên còn bộc lộ một số nhược điểm như: chất lượng hình ảnh phụ
thuộc nhiều vào tình trạng trong suốt của giác mạc, độ rộng của chùm tia tới,
sự đều đặn của các mặt phân cách- khi một trong các yếu tố bị ảnh hưởng
hình ảnh nội mô sẽ bị nhiễu, thậm chí không thu được; người nghiên cứu phải
tự đếm tế bào dựa theo nguyên tắc của khung phân tích cố định động hoặc
tĩnh mất rất nhiều thời gian. Máy sinh hiển vi phản gương thế hệ mới CEM
530 đã khắc phục được những nhược điểm trên khi có thể chụp được hình ảnh
nội mô ngay cả khi có phù giác mạc, hình ảnh chụp cạnh trung tâm
2
(paracentral) với 8 điểm cho hình ảnh phân tích tỉ mỉ vùng nội mô trung tâm,
kết quả cho 16 hình ảnh cùng lúc và máy tự động chọn hình ảnh tốt nhất, đếm
tất cả các thông số tự động chỉ trong hai giây vì vậy mang lại hiệu quả trong

4
kì bào thai, 6000 tế bào/ mm
2
vào tuần thứ 40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng
sau sinh, 3500 tế bào/ mm
2
ở người trẻ và còn khoảng 2300 tế bào/ mm
2
ở
tuổi 30-50, tốc độ giảm khoảng 0.6%/năm [4].
Mật độ tế bào nội mô tăng dần từ trung tâm đến ngoại vi tới gần vòng
Schwalbe. Mật độ ở trung tâm là 2700 ± 300 tế bào/mm
2
, ở ngoại vi là 3600 ±
600 tế bào/mm
2
. Tuy nhiên vùng trung tâm giác mạc ( khoảng 3-6 mm) rất ít
thay đổi về hình thể và mật độ tế bào. [5]. Ở người trẻ thường không có sự
khác biệt về mật độ tế bào nội mô giữa hai mắt, tuy nhiên cùng với sự gia tăng
của tuổi tác, hai mắt trên cùng một số cá thể có thể xuất hiện sự khác biệt [4]
Quan sát bằng kính hiển vi điện tử, nội mô là một lớp tế bào đơn
phẳng, số lượng khoảng 300.000- 500.000 tế bào, dày 4-6 µm, diện tích bề mặt
khoảng 250-350µm
2
( thay đổi phụ thuộc vào mật độ tế bào), chủ yếu là tế bào
6 cạnh (70-80%), đường kính khoảng 7µm, màu vàng nâu nhạt, khá đồng đều,
xếp san sát như hình tổ ong làm tăng diện tích tiếp xúc giữa các màng tế bào,
do đó che phủ được toàn bộ mặt sau giác mạc với diện tích che phủ khoảng
100mm
2

thấp hơn) giác mạc sẽ bị phù và thị lực sẽ giảm không hồi phục [8].
6
1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc
Tế bào nội mô có vai trò quan trọng với giải phẫu và sinh lý của giác
mạc: tạo màng Descemet, đảm bảo sự trong suốt và dinh dưỡng của giác
mạc thông qua hoạt động như một rào thấm chọn lọc đảm bảo nước không
ngấm vào nhu mô, khử nước giác mạc theo cơ chế chủ động thông qua hệ
thống bơm nội mô, vận chuyển một số phân tử, chất dinh dưỡng cho nhu
mô đồng thời loại trừ các sản phẩm thải do chuyển hóa [4]. Ngoài ra, nội
mô cũng cho một số chất thấm qua để vào nội nhãn theo 2 cơ chế: vận
chuyển thụ động và chủ động.
1.1.2.1. Sự hoạt động của bơm nội mô
Chức năng sinh lý quan trọng nhất của nội mô là duy trì thành phần
nước trong giác mạc được hằng định, bình thường là 78%. Các tế bào nội mô
chứa hệ thống vận chuyển ion nhằm ngăn sự ngấm nước vào nhu mô. Sự vận
chuyển các ion qua nội mô được thực hiện bằng cơ chế trao đổi Na
+
/K
+
và
một chất đồng vận chuyển Na
+
/HCO
3
-
, được thực hiện nhờ năng lượng của
men Na
+
/K
+

Hình 1.3 Cơ chế hoạt động bơm nội mô
1.1.2.2. Hoạt động dinh dưỡng và chuyển hóa.
Giác mạc không có mạch máu nên dinh dưỡng của giác mạc dựa vào 3
nguồn: mạch máu vùng rìa, thẩm thấu từ nước mắt và thủy dịch. Nội mô giác
mạc đóng vai trò quan trọng vận chuyển từ thủy dịch một số phân tử, dinh
dưỡng nhu mô, loại trừ các chất thải do quá trình chuyển hóa. Nội mô cũng cho
một số dược chất hoặc độc chất thấm qua để vào nội nhãn theo hai cơ chế:
+ Vận chuyển thụ động: thấm các phân tử nhỏ qua khoảng gian bào,
trong đó các chất ưa lipid qua tốt hơn do nội mô cấu tạo từ lipid.
+ Vận chuyển chủ động: cho các đại phân tử ưa nước xuyên qua tế bào. [9]
1.1.2.3. Tổng hợp phức hợp ngoại bào
Tế bào nội mô tham gia tổng hợp nên các collagen type 4,5,8 là thành
phần cấu tạo chủ yếu của màng Descemet.[9].
1.1.2.4. Sự biến đổi của tế bào nội mô theo tuổi
* Biến đổi về số lượng tế bào nội mô
Khi mới sinh số lượng tế bào nội mô nhiều, kích thước nhỏ, xếp dầy
đặc. Nhân chiếm phần lớn diện tích tế bào, nguyên sinh chất rất ít. Người lớn
tuổi số lượng tế bào nội mô ít hơn, kích thước lớn hơn người trẻ. Từ lúc mới
sinh đến lúc trưởng thành mật độ tế bào giảm nhanh chóng: khoảng 16000 tế
8
bào/ mm
2
vào tuần thứ 12 của thời kì bào thai, 6000 tế bào/mm
2
vào tuần thứ
40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng sau sinh, điều này có thể do sự tăng nhanh
kích thước của giác mạc hoặc có sự giảm tế bào thực sự. Từ 20-50 tuổi, mật
độ tế bào nội mô dường như ổn định ở mức khoảng 3500 tế bào/mm
2
. Sau

Với sinh hiển vi phản gương được phát minh bởi Maurice (1968) giúp
quan sát và ghi được hình ảnh tế bào nội mô của những tiêu bản giác mạc
theo nguyên lí: một chùm ánh sáng để tới được nội mô phải trải qua tất cả các
lớp trước của giác mạc, chùm ánh sáng này có thể được truyền qua hay hấp
thụ một phần tùy thuộc vào bước song của chùm tia tới, độ trong suốt của
giác mạc, được khúc xạ một phần hay phản xạ khi đi qua mặt phân cách giữa
các môi trường khác nhau. Hình ảnh nội mô thu được chính là do phần ánh
sáng phản xạ tổng hợp nên [10].
Bề mặt quan sát đóng vai trò như một gương phẳng, ánh sáng đi tới
bề mặt này với một góc nhất định được phản xạ một phần cũng theo một
góc nhất định.
Ánh sáng được phản xạ từ mặt cong lồi và lõm theo cùng một phương
thức. Phần lớn ánh sáng bị mất đi do hướng của tia phản xạ từ góc quan sát .
Kĩ thuật soi phản chiếu và hiển vi phản gương tập hợp một chùm hẹp của ánh
10
sáng phản xạ để tránh những ánh sáng phản xạ không mong muốn. So với mặt
phẳng quan sát (giống gương phẳng), đỉnh của mặt lồi và đáy của mặt lõm
cho hình ảnh tối và có một điểm sáng ở trung tâm. Nếu bề mặt quan sát là
đồng đều, ánh sáng phản xạ được phân bố tương đối ngẫu nhiên, tạo ra hình
ảnh xám đều [4].
Hình 1.5. Nguyên lí cơ bản của SHVPG
Laing (1975) đã cải tiến loại kính này, lắp vào nó một bộ phận chụp
được ảnh tế bào nội mô trên người trong phòng thí nghiệm. Bourne và
Kauffman (1976) cải tiến kính thu nhỏ và gọn hơn để có thể đem ứng
dụng vào thực tế.
Koester (1979) [11] đã phát minh ra bộ phận quang học quét bằng cách
sử dụng lăng kính xoay, do đó gộp được hình ảnh nội mô của các vùng giác
mạc kề nhau làm mở rộng trường quan sát, đánh giá được một số lượng lớn tế
bào, đồng thời sử dụng hệ thống video để ghi lại hình ảnh dễ dàng hơn. Chùm
tia tới rơi trên giác mạc xuyên qua thấu kính hình chóp vào mặt phân cách nội

1.2.3. Chụp ảnh nội mô giác mạc bằng máy CEM 530
Hình 1.6. Máy sinh hiển vi CEM 530
a. Nguyên lí cơ bản
Dựa theo nguyên lí cơ bản của sinh hiển vi phản gương nêu trên máy
CEM 530 có những cải tiến mới và đưa ra được nhiều tính năng đánh giá hơn
so với các thế hệ sinh hiển vi trước.
Thiết bị này chụp ảnh nội mô giác mạc theo phương pháp không tiếp
xúc bằng cách sử dụng nguyên tắc của gương phản chiếu. Một ánh sáng quy
ước theo đường chéo được chiếu lên lớp nội mô của giác mạc bệnh nhân, và
gương phản chiếu ánh sáng từ bề mặt nội mô ở gianh giới với tiền phòng
được chụp bằng máy ảnh CCD đặt ở góc tới như nhau như là nguồn ánh sáng,
phần được chiếu sáng bởi khe là khu vực chụp.
Độ dày giác mạc được đo bằng phương pháp quang học không tiếp xúc.
Độ dày giác mạc được đo bằng tia hồng ngoại dự kiến theo đường chéo trên
giác mạc được phản chiếu từ cả hai bề mặt biểu mô và nội mô. Độ dày giác
mạc được tính từ khoảng cách giữa các đường phản chiếu từ đường dẫn của
biểu mô đến sự phản chiếu nội mô trên dòng CCD.[12]
Ngoài kính hiển vi trung tâm và ngoại vi thông thường máy, máy sinh hiển
vi gương CEM -530 còn có chế độ chụp gần tâm (paracentral). Các hình ảnh này
13
được chụp tại 8 điểm, 5
0
góc nhìn trong một khu vực 0,55 mm và 0,25mm cho
phép đánh giá tăng cường của xung quanh hình ảnh trung tâm[13]
Hình 1.7. Chế độ chụp paracentral
Khi hình ảnh được lựa chọn phân tích đầy đủ được thực hiện trong
vòng hai giây trên máy CEM530. Phân tích này sẽ cung cấp phân tích toàn
diện bao gồm cả hai biểu đồ của sự thay đổi trong hình dạng (pleomorphism)
và kích thước (polymegathism). Khả năng chụp ảnh nội mô ngay cả khi có
hiện tượng phù giác mạc.[13]

+ Cấu trúc giữa các tế bào có thể thấy hình ảnh của guttate trong loạn
dưỡng nội mô Fuchs (là những điểm tối hòa lẫn với bờ của tế bào, ở đỉnh
vùng lồi có chấm sáng).
Ngoài ra có thể quan sát thấy các hình ảnh khác tương ứng với các
trường hợp bệnh lí.
16
1.3. PHẪU THUẬT PHAKIC ICL
1.3.1. Khái niệm, lịch sử ra đời và phát triển
a. Khái niệm
Phẫu thuật Phakic là phẫu thuật trong đó thủy tinh thể nhân tạo được
đặt sau mống mắt, trước bao trước của thể thủy tinh để thay đổi công suất
khúc xạ của mắt. Thủy tinh thể tự nhiên không bị lấy đi do đó mắt vẫn còn
khả năng điều tiết[14],[15].
Hình 1.10. Hình ảnh đặt kính nội nhãn hậu phòng
ICL là viết tắt của cụm từ “ implantable collamer lens” là loại thể thủy
tinh nhân tạo do hãng STAAR Surgical sản xuất có thiết kế đặc biệt dùng để
đặt hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh đã được Cục quản lí dược phẩm và
thực phẩm Mỹ (FDA) công nhận năm 2005 [16]. Đây cũng là loai TTTNT
được sử dụng đặt hậu phòng trong nghiên cứu của chúng tôi.
b. Lịch sử ra đời và phát triển
Phẫu thuật Phakic ra đời từ những năm 1950 khi Strampelli thiết kế ra
TTTNT công suất âm để điều trị cận thị nặng trên những mắt còn thể thủy
tinh. Năm 1959, Barraquer có báo cáo đầu tiên về nghiên cứu lâu dài đặt ICL
tiền phòng[17]. Thời kì này do không có những tiến bộ về kính hiển vi phẫu
thuật, chỉ nylon, chất nhầy và thiếu sự hiểu biết về tế bào nội mô giác mạc
17
nên khoảng 60% TTTNT đã phải lấy ra vì phù giác mạc và biến chứng viêm
màng bồ đào, glôcôm, xuất huyết. Từ đó phẫu thuật Phakic bị bỏ rơi cho đến
những năm 1980,nhờ sự cải tiến của Fechner với TTTNT cài mống mắt và
Kelman với multiflex Baikoff. Tuy nhiên TTTNT cài mống mắt gây nhiều

chất liệu ICL tốt nhất hiện nay vì tính an toàn và thích ứng với mắt. Chất liệu
này làm giảm đáng kể hiện tượng quang sai gây ra sự chói sáng. Đây là chất
liệu cao phân tử tinh khiết tuyệt đối, không pha lẫn bất kì đơn chất phân tử
nào hoặc virus sinh vật nào. Chính sự tinh khiết của vật liệu sản xuất đã làm
giảm đáng kể hiện tượng viêm như viêm màng bồ đào, viêm mống mắt.
Ngoài ra, Collamer có 0,3% collagen là tỉ lệ tối ưu về sinh học. Hợp chất
Collamer có khả năng tương thích cao nhờ hai cơ chế:
19
- Ngăn chặn sự lắng đọng của các chất protein và các tế bào lưu thông
trong thủy dịch. Collagen trong Collamer Lens tích điện âm, Protein trong
thủy dịch cũng tích điện âm cho nên có hiện tượng đẩy điện tích dọc theo diện
tiếp xúc, vì vậy protein không bám được vào mặt kính.
- Collagen có ái lực đặc biệt với các sợi fibronectin và tạo nên một lớp
đơn sợi fibronectin trên bề mặt kính. Chính lớp fibronectin này ngăn chặn sự
lắng đọng của protein. Khi lớp sợi được hình thành, kính Collamer trở nên
“vô hình” đối với cơ thể. Phản ứng viêm được kích hoạt bởi hệ thống bảo vệ
của cơ thể khi có dị vật xâm nhập, Collamer không bị phát hiện ra như một
vật lạ, nên tồn tại trong mắt lâu dài, không kích hoạt phản ứng viêm.[14]
Hình 1.13. Sự lắng đọng trên kính Acrylic so với Collamer
1.3.3. Quy trình phẫu thuật, các biến chứng của phẫu thuật phakic ICL
a. Quy trình phẫu thuật
Trước phẫu thuật 1-2 tuần bệnh nhân được cắt mống mắt chu biên bằng
laser YAG ở hai vị trí sau khi nhỏ thuốc co đồng tử, kích thước lỗ cắt 1mm,
cách rìa 0,5- 1mm.
Trong ngày phẫu thuật, mắt phẫu thuật được tra thuốc giãn và liệt điều
tiết. Sau khi gây tê tại chỗ bằng Alcain. Đánh dấu trục bằng bộ dụng cụ đánh
dấu trên đèn khe sinh hiển vi. Qua một đường rạch giác mạc nhỏ bằng dao
2.8mm, chất nhầy được bơm vào để duy trì tiền phòng, ICL được bơm vào
tiền phòng, sau đó 4 chân của ICL được nhẹ nhàng đẩy ra sau mống mắt. ICL
20

Tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi phục của
tế bào nội mô giác mạc đòi hỏi sự giãn rộng di cư tế bào[5]. Sau khi tế bào bị
tổn thương hoặc bong ra, nhu mô xung quanh phù,các tế bào vùng nội mô bị
tổn hại tham gia vào quá trình sẹo hóa : bào tương biến dạng, hình thành giả
túc di chuyển với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet.
Đồng thời với sự di cư này có sự ngừng tiết tạm thời các chất kết dính tế bào
là laminin và fibronectin, làm quá trình di cư thêm dễ dàng [28].
1.4.2. Biến đổi về hình thái
22
Tế bào nội mô giác mạc chỉ có thể phân chia trong môi trường nuôi cấy.
Để đảm bảo được chức năng bù trừ cho sự thiếu hụt sau mổ, tế bào
nội mô phải giãn rộng, thay đổi hình dạng để tiếp nối chặt chẽ với các tế
bào khác, ngăn không cho thủy dịch rò rỉ vào nhu mô[29]. Mật độ tế bào ở
vùng lân cận tổn thương giảm nhiều hơn những vùng còn lại. Do đó có
những sự biến đổi về:
- Hình dạng tế bào: tế bào bị giãn rộng vì vậy làm mất hình dạng lục
giác ban đầu, biểu hiện bằng giảm tỉ lệ phần trăm tế bào 6 cạnh.
- Kích thước tế bào: các tế bào to nhỏ không đều, biểu hiện bằng tăng
hệ số biến thiên diện tích tế bào.
- Diện tích trung bình tế bào: gia tăng diện tích trung bình bề mặt tế bào
Khi mật độ tế bào giảm đến mức tế bào không còn khả năng giãn rộng
để phủ kín màng Descemet (400-700 tế bào/mm
2
hoặc thấp hơn) giác mạc sẽ
bị phù và thị lực sẽ giảm không hồi phục.[30]
1.4.3. Biến đổi về chức năng
Sự biến đổi về hình thái, số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật làm
thay đổi hoạt động của bơm ion và tính thấm của màng tế bào. Sự bù trừ chức
năng thể hiện bằng sự tăng số lượng bơm nội mô, hoạt động sinh lí bình
thường của tế bào được tái lập sau nhiều tuần. Nếu lượng tế bào nội mô mất

lại, theo dõi sau phẫu thuật 1,3,6,12,24,36 tháng. Kết quả cho thấy có sự suy
giảm mật độ tế bào nội mô trung bình (ECD) trong suốt quá trình theo dõi và
24
được lí giải là do viêm đang diễn ra là nguyên nhân gây nên sự suy giảm này.
Tuy nhiên tác giả không đưa ra một con số cụ thể về sự suy giảm này.[31].
Nghiên cứu “Thay đổi nội mô dài hạn trong mắt đặt kính nội nhãn hậu
phòng” của Dejaco-Ruhswurm và cộng sự (2002). 34 mắt của 21 bệnh nhân
được phẫu thuật phakic đặt ICL của hãng Staar. Bệnh nhân được khám trước
phẫu thuật, sau phẫu thuật thời gian theo dõi từ 2-4 năm. Kết quả là: mật độ tế
bào nội mô trước phẫu thuật trung bình là 2.854 tế bào/mm
2
, sự mất tế bào nội
mô là 1,8% trong 3 tháng, 4,2% tại 6 tháng, 5,5% lúc 12 tháng, 7,9% sau 2
năm (n=34), 12,9% trong 3 năm (n=13), và 12,4% sau 4 năm (n=11). Tất cả
các chỉ số khác duy trì ổn định trong 4 năm tiếp theo. Kết luận: quan sát thấy
có sự mất liên tục tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL trong 4 năm theo
dõi,tế bào nội mô mất nhanh trong vòng 1 năm đầu sau phẫu thuật, sau đó tốc
độ mất tế bào giảm dần .Tỷ lệ phần trăm các tế bào lục giác và hệ số biến đổi
(polymegethism) vẫn ổn định trong 4 năm theo dõi[32].
Tác giả Miyuki Kitahara và cộng sự (2012) “Nghiên cứu lâu dài về sự
an toàn của phẫu thuật phakic ICL cho bệnh nhân cận thị cao”. Nghiên cứu
được thực hiện trên 12 mắt của 10 bệnh nhân cận thị nặng, sử dụng ICL của
hãng Staar. Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật, theo dõi 1,3,6 tháng;
1,2,3,5,10 năm sau phẫu thuật. Kết quả về biến đổi nhãn áp tương ứng với các
giai đoạn theo dõi là: 14.1±3.3, 14.3± 3.2, 12.8 ± 2.2, 13.5 ±2.8, 14.4 ±3.7,
14.2± 3.6, 14.3± 3.8, và 14.5± 3.1 mmHg. Kết quả thay đổi mật độ tế bào nội
mô (ECD) tương ứng là 2381± 400, 2236± 436, 2193± 429, 2332± 320,
2329± 347, 2287± 405, và 2303± 302 tế bào/mm
2
[33].