ĐặT VấN Đề
Hiện nay trên thế giới cũng nh ở Việt Nam bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) là
một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại
nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con
số ngời mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu ngời, đến năm 1994 đã lên tới
110,4 triệu ngời. Dự đoán đến năm 2012 sẽ là 335,3 triệu ngời [38].
ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hớng gia tăng, tại bệnh viện Mắt
Trung ơng năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng và cộng sự đã
công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và những
trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng hiện nay,
Công trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc [22].
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của
bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để
lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là tổn
thơng thờng gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nớc ta cũng nh nhiều n-
ớc khác trên thế giới.
Lê Huy Liệu và cộng sự 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm tại khoa
Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt là 33,40% trong đó
đục TTT là 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] đã thống kê
ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT là 17,5%.
Tác giả Jean Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thờng gặp đục TTT khi
ĐTĐ từ 5-6 năm.
Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thờng gặp nhiều
khó khăn do đồng tử giãn kém [72], tiền phòng nông dễ xảy ra các biến
chứng trong và sau phẫu thuật nếu không có thái độ đúng đắn trong việc lựa
chọn thời điểm và phơng pháp phẫu thuật.
Một thời gian dài các phẫu thuật viên (PTV) ít đề cập đến điều trị phẫu
thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra
hoặc kết quả phẫu thuật không cao nhất là với những phơng pháp phẫu
thuật cổ điển.

1.1. Giải phẫu và Sinh lý GIáC MC
1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco
Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong
và sau phẫu thuật nhãn cầu.
Các sang chấn cơ học do phẫu thuật, tổn thơng do phản ứng viêm trong
tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn và loạn dỡng nội mô đều góp phần vào sự rối
loạn hình thể và chức năng của tế bào nội mô GM [13].
ở ngời, tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi
phục của lớp tế bào nội mô GM đòi hỏi sự giãn rộng và di c tế bào [11], [30].
Theo Nishida (1998), nội mô GM ngời chỉ có thể phân bào ở mức độ
nhất định trong môi trờng nuôi cấy, khi đợc cung cấp các yếu tố kích thích
phân bào và yếu tố gắn kết. Tuy nhiên thuỷ dịch và môi trờng trong tế bào
không có đủ hàm lợng protein cần thiết và các yếu tố kích thích phân bào, vì
vậy nội mô GM đã mất không đợc tái tạo, khi có tổn thơng nội mô vì bất kỳ lý
do nào, các tế bào xung quanh sẽ giãn rộng và di c để che phủ vùng bị tổn
hại, các tế bào trở nên mỏng hơn và bị kéo căng để lớp nội mô đợc đảm bảo
tính liên tục [11], [36], [43].
Sau khi tế bào bị tổn thơng hoặc bị bong ra, nhu mô GM xung quanh
phù, chỉ những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay
vào quá trình sẹo hoá: bào tơng biến dạng, hình thành các chân giả di chuyển
với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet. Những chuyển
động này là do biến đổi của lới sợi actin và những ống siêu vi của khung tế
bào. Sự sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập trung các mũi
nhọn của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện ngay trong
những giờ đầu sau tổn thơng [13], [37], [46].
Đồng thời với sự di c tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và
fibronectin là các chất có vai trò trong dính kết tế bào. Hai glycoprotein này bị
3
giữ lại trong tế bào trong quá trình di c, làm cho sự di c tế bào diễn ra dễ dàng
hơn.

4
Tổn hại nội mô trong mổ thờng không thể hiện ngay trong quá trình phẫu
thuật nhng thờng biểu hiện trong ngày đầu bằng phù giác mạc. Thông thờng
phù sẽ giảm dần và hết sau vài tuần nhng nếu không hết hẳn sau vài tháng thì
thờng không hồi phục.
Việc bảo vệ nội mô trong phẫu thuật và kiểm soát phản ứng viêm trong
và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng phòng ngừa các rối loạn chức năng nội
mô cũng nh làm giảm sự mất nội mô sau PT.
1.2.2. Những đặc điểm của sự biến đổi tế bào nội mô.
1.2.2.1. Biến đổi về chức năng của tế bào.
Các tế bào sau phẫu thuật bị biến dạng thành các tế bào đa cạnh không
đều làm mật độ bơm của tế bào và khả năng thấm của tế bào bị biến đổi. Mỗi
TB có 3 triệu vị trí bơm nội mô ở cạnh bên màng TB. Sau PT, sự bù trừ chức
năng thể hiện bằng sự tăng số lợng bơm nội mô. Hoạt động sinh lý bình thờng
của tế bào đợc tái lập sau nhiều tuần. Nếu mất TB quá ngỡng cho phép tức là
còn dới 500 TB/mm
2
thì vợt quá khả năng tăng bù trừ số lợng bơm vì khi đó
các tế bào bị giãn mỏng, diện tiếp xúc giữa các TB không đủ chỗ cho bơm TB,
do đó xảy ra phù do mất bù nội mô [36].
1.2.2.2. Biến đổi về hình thái tế bào [13], [25].
- Biến đổi hình dạng tế bào (Pleomorphism): Các tế bào bị biến dạng,
không còn hình lục giác bình thờng, biểu hiện bằng giảm tỷ lệ phần trăm tế
bào sáu cạnh.
- Biến đổi kích thớc tế bào (Polymegethism): Các tế bào to nhỏ không
đều, biểu hiện bằng tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào.
- Mật độ tế bào ở những vùng lân cận với vùng tổn thơng giảm nhiều hơn
so với những vùng còn lại gây ra sự không đồng nhất về hình thái tế bào của
nội mô giác mạc.
Sự thay đổi tế bào chỉ bằng cách di c tế bào chứ không có sự phân bào sẽ

Phẫu thuật lấy TTT bằng phơng pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
(Phacoemulsification) đợc áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 và đến nay
ngày càng đợc cải tiến [7]. Trong thời gian đầu, phaco gây mất tế bào nội mô
khoảng trên 30%, tuy nhiên với sự cải tiến kỹ thuật không ngừng với đờng
rạch nhỏ hơn, kỹ thuật xé bao hình vòng liên tục, phaco đợc thực hiện trong
túi bao làm giảm đáng kể tỷ lệ mất tế bào nội mô. T.P.Werblin (1993) đã
6
thực hiện PT Phaco trên 93 BN với kết quả tỷ lệ mất TB nội mô 1 năm sau
PT là 9% [47].
Tỷ lệ mất tế bào nội mô còn phụ thuộc vào loại TTT nhân tạo và kỹ thuật
đặt TTT nhân tạo. Với TTT nhân tạo tiền phòng cố định vào mống mắt, tỷ lệ
mất tế bào là 40%, tổn hại do kính cọ sát trực tiếp giữa TTT nhân tạo và tế bào
nội mô [20].
Đồng thời, phản ứng viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng, tăng
nhãn áp thứ phát là các biến chứng thờng gặp sau đặt TTT nhân tạo cố định
vào mống mắt góp phần làm tăng tổn thơng tế bào nội mô, thậm chí có thể
gây bệnh giác mạc bọng do TTT nhân tạo [20].
Kauffman và cộng sự nhờ kính hiển vi điện tử quét đã nhận thấy rằng tế
bào nội mô liên kết với PMMA của TTT nhân tạo khi tiếp xúc, các tế bào nội
mô bị phá huỷ khi cọ vào TTT nhân tạo.
Hiện nay, kỹ thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau khi lấy TTT ngoài
bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm làm giảm đáng kể tổn thơng nội mô
sau phẫu thuật. Trong khi tỷ lệ mất nội mô sau đặt IOL tiền phòng là 20% thì
với IOL hậu phòng tỷ lệ này chỉ là 12% theo T.P.Werblin [47].
Tuy nhiên, mức độ biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật ở từng vùng của
giác mạc là khác nhau. R.O.Schultz và cộng sự (1986) đã khảo sát sự thay đổi
chiều dày giác mạc, biến đổi số lợng và hình thể tế bào nội mô ở từng vùng
giác mạc [42]. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi số lợng và hình thể tế
bào (sự giảm tỷ lệ tế bào sáu cạnh, tăng giãn rộng tế bào, tăng hệ số biến
thiên) diễn ra mạnh nhất trong vòng 1 tuần sau mổ ở vùng gần mép mổ. Sự

điều chỉnh đợc và nhiều độ phóng đại khác nhau ở cùng một khoảng cách. Bộ
phận chiếu sáng và bộ phận hiển vi có thể hớng vào một điểm (trực tiếp) hoặc
vào các vị trí khác nhau (gián tiếp).
- Chiếu sáng toả lan: đèn khe mở rộng, ánh sáng yếu, khám nghiệm này
cho phép loại trừ bệnh lý mi-kết mạc phối hợp với bất thờng GM.
- Chiếu sáng khe: cho phép khám những tổn thơng khu trú ở từng lớp
trong chiều dày giác mạc, có thể đánh giá chiều dày GM, chẩn đoán phù giác
8
mạc, phát hiện các dấu hiệu bất thờng nh những vùng nhỏ tăng sáng ở nội mô
trong loạn dỡng Fuchs.
- Chiếu gián tiếp: ánh sáng chiếu tới vùng lân cận của vùng giác mạc cần
quan sát. Những vết đục nhỏ khó phân biệt bằng chiếu sáng trực tiếp có thể
hiện rõ nhờ ánh sáng khuếch tán từ các bề mặt không đều của chúng.
- Soi phản chiếu: phơng pháp soi phản chiếu tuân theo luật Snell, dựa trên
nguyên lý góc phản xạ bằng góc tới, một chùm sáng ở góc thích hợp sẽ đợc
phản chiếu từ các mặt của giác mạc, do đó quan sát đợc cấu trúc tế bào dạng
khảm và các đặc điểm khác của nội mô [8], [32].
Đặt đèn khe chếch 30-45 độ so với trục máy đợc đặt thẳng trục trung tâm
giác mạc, với khe mảnh, độ rộng của khe là 0,8 mm và độ phóng đại lớn 25
hoặc 40 lần, ánh phản chiếu của nội mô cho thấy bờ của tế bào nội mô là đờng
tối viền quanh tế bào, từ đó đánh giá đợc mật độ và hình thái tế bào một cách
sơ bộ. Loạn dỡng nội mô giác mạc dạng giọt (guttata) và những biến đổi khác
(xuất tiết, nếp gấp ) trông nh những vùng tối không phản chiếu ánh sáng.
Nhợc điểm: Phơng pháp soi phản chiếu cho phép chúng ta quan sát nội
mô GM một cách định tính, sơ bộ, không ghi lại đợc hình ảnh cũng nh không
thể định lợng đợc nội mô qua các thông số đặc trng, hơn nữa do trờng quan sát
hẹp và độ phóng đại cha cao nên vùng nội mô đợc quét tới không đủ đại diện
cho vùng GM cần đánh giá.
Hình 1.1. Nguyên lý tạo ảnh của phơng pháp soi phản chiếu.
1.3.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc.

nhau [9], [31].
Việc quan sát nội mô trong lâm sàng bằng hiển vi phản gơng có sử dụng
máy chụp ảnh đợc đa ra bởi Laing (1973), kèm theo một vật kính nhằm loại
trừ những phản xạ không mong muốn phát ra từ tia tới và từ chính tia phản xạ.
Koester (1979) [27] , [41] đã phát minh ra bộ phận quang học quét bằng
cách sử dụng lăng kính xoay, do đó gộp đợc hình ảnh nội mô của các vùng
giác mạc kề nhau, làm mở rộng trờng quan sát, đánh giá đợc một số lợng lớn
tế bào, đồng thời sử dụng hệ thống video để vừa tránh dùng kính tiếp xúc vừa
thực hiện việc ghi lại hình ảnh một cách dễ dàng.
Gần đây, việc áp dụng hiển vi phản gơng trờng rộng ngày càng phổ biến,
có thể tiếp xúc với giác mạc hoặc không. Loại tiếp xúc có chứa một dụng cụ
hình chóp mà đầu phẳng tiếp xúc trực tiếp trên giác mạc. Loại không tiếp xúc
dùng dụng cụ hình chóp không tiếp xúc với GM để loại trừ nguy cơ viêm
nhiễm, sang chấn, nhất là với những mắt sau phẫu thuật.
Chùm tia tới rơi trên giác mạc xuyên qua thấu kính hình chóp vào mặt
phân cách nội mô - thuỷ dịch rồi phản xạ trở lại, đi qua thấu kính chóp để tới
camera ở tiêu cự phù hợp. ảnh chụp từ HVPG đợc chọn trên nền sáng với độ
phóng đại 400 lần, 50 - 100 tế bào liên tiếp đợc đếm để phân tích và hạn chế
sai số, các thông tin thu đợc sẽ đợc phân tích qua phần mềm của máy tính
[21], [52].
Kính hiển vi phản gơng cho phép đánh giá số lợng và chất lợng tế bào
nội mô. Số lợng thể hiện bởi mật độ tế bào, chất lợng thể hiện bởi biến đổi
hình dạng và kích thớc tế bào. Một số kính hiển vi phản gơng có thể còn đợc
gắn thiết bị đo chiều dày GM [8], [32], [37], [54].
- Có 2 phơng pháp phân tích hình ảnh nội mô chụp đợc từ máy HVPG:
11
+ Khung phân tích cố định (tĩnh): Đếm số TB trong 1 khung diện tích
hằng định, tính toàn bộ những TB nằm trọn trong khung, các TB nằm trên 2
cạnh kề nhau của khung đợc tính bằng 1 nửa số lợng, không kể đến phần diện
tích mà các TB đó bị chia bởi cạnh của khung.

cạnh trung tâm, là nền nội mô của thể mi, 1 loại lớn hơn, tách biệt với bờ
ngoài, là bọng giữa các TB.
+ Cấu trúc giữa các TB: tối, kích thớc đồng nhất, nằm ở gian bào ở BN có
viêm MBĐ trớc, các giọt lắng đọng trên nội mô có thể to hoặc nhỏ hơn 1 TB
nội mô.
- Các trờng hợp cần ghi lại hình ảnh nội mô bằng hiển vi phản gơng bao
gồm [53]:
+ Chấn thơng đụng dập, đặc biệt khi có xuất huyết tiền phòng.
+ Glôcôm góc đóng.
+ Viêm bán phần trớc.
+ Hội chứng Chandler: phù GM 1 mắt, số lợng TB bình thờng nhng có
rối loạn về hình dạng, có đờng ranh giới với GM lành.
+ Các bất thờng nghĩ đến loạn dỡng nội mô di truyền.
+ Đánh giá, theo dõi nội mô sau PT ghép GM xuyên.
+ Kiểm tra nội mô ở mắt đã lấy TTT, mắt có TTT nhân tạo tiền phòng,
mắt đeo kính tiếp xúc kéo dài.
+ Kiểm tra nội mô trớc các PT bán phần trớc nhãn cầu.
- Kính hiển vi phản gơng cho phép đánh giá tình trạng nội mô về số lợng
và chất lợng, góp phần đa ra chỉ định cách thức và thời điểm phẫu thuật, nhất
là với những mắt có tổn thơng nội mô sẵn có, đánh giá và theo dõi biến đổi tế
bào nội mô sau PT để có quyết định can thiệp kịp thời nếu cần.
1.3.2.2. Kính hiển vi quét đồng tiêu cự [5].
Là một dụng cụ có khả năng phân giải và khả năng cắt quang học cao
hơn so với kính hiển vi phản gơng. Kính hiển vi này có thể dùng để nghiên
cứu tất cả các lớp tế bào của giác mạc, kể cả trờng hợp phù nề và sẹo đục. Nó
gồm một hình chóp dẹt tơng tự của hiển vi phản gơng gắn vào kính hiển vi cho
phép quét bằng cách di chuyển tiêu bản qua một điểm chiếu sáng cố định.
Hình ảnh đợc truyền qua hệ thống video tới một bộ tăng cờng và phân tích
hình bằng máy tính.
1.3.3. Đo chiều dày giác mạc.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
15
2
2
2/1
d
pqz
n


=
Trong đó:
2/1


z
: độ tin cậy. Khi = 0,05 thì z = 1,96.
p : Tỷ lệ thành công của phẫu thuật . Lấy p = 0,95.
d : sai số trong nghiên cứu, lấy d = 0,05.
n tính đợc là 74 bệnh nhân.
2.2.3. Phơng pháp tiến hành:
+ Chuẩn bị BN.
+ Thăm khám trớc mổ lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào
nghiên cứu.
+ Xét nghiệm cơ bản trớc mổ.
+ Thử chức năng mắt trớc mổ.
+ Kháng sinh, chống viêm tại chỗ, tra giãn đồng tử 15 phút/lần ì3 lần,
uống thuốc hạ nhãn áp trớc mổ.
+ Đánh giá nội mô giác mạc trớc mổ bằng máy đếm nội mô Konan SP-

rửa hút (Ringer lactat), đếm nội mô đợc thực hiện bởi cùng 1 nhân viên.
+ Lập phiếu theo dõi trớc mổ, sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3
tháng.
- Các tiêu chuẩn đánh giá:
+ Tình trạng giác mạc qua khám đèn khe : Sơ bộ đánh giá mức độ trong
suốt của GM.
+ Mức độ cứng và hình thái đục TTT:
Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chia mức độ cứng của nhân TTT
làm 2 loại dựa vào màu sắc và hình thái đục ([14], [15], [16], [48]):
* Độ cứng cao: bao gồm những TTT đục nhân ở mức độ 3 theo phân loại
của WHO Cataract Grading Group 2002 hoặc mức độ 3 4 theo Jaffe, nghĩa
là nhân có màu hổ phách hoặc nâu đen.
* Độ cứng thấp: bao gồm những loại còn lại, là những TTT đục nhân ở
mức độ 0, 1, 2 theo phân loại của WHO Cataract Grading Group 2002 hoặc
17
mức độ 1, 2 theo Jaffe, nghĩa là nhân có màu vàng xanh hoặc vàng, và các
hình thái đục vỏ, đục dới bao sau, các loại đục TTT bệnh lý.
+ Đánh giá chiều dày giác mạc trớc và sau mổ bằng máy đo quang
học OCT
+ Đánh giá nội mô giác mạc trớc và sau mổ bằng máy đếm ở các vùng
trung tâm, vùng mép mổ và vùng đối diện:
* Mật độ tế bào (CD).
* Kích thớc trung bình của tế bào (AVE).
* Tỷ lệ tế bào sáu cạnh(6A).
* Hệ số biến thiên về diện tích tế bào (CV).
18
* Tỷ lệ phần trăm tế bào bị mất sau phẫu thuật (CL): đợc tính theo
công thức:
CL (%) = ( CD
trớc mổ

21
kết luận
1. Sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật
2. Nhận xét về các yếu tố ảnh hởng đến chiều dày GM sau phẫu thuật
phaco.
22
tài liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Bùi Thị Thu Hơng (2001), Sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu
thuật ngoài bao và nhũ tơng hoá thể thủy tinh, Bản tin nhãn khoa, số 9 ,
Tr 2 7.
2. Hội nhãn khoa Mỹ (1995), Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác mạc.
Nhà xuất bản y học. Tr 59 60.
3. Nguyễn Hữu Châu, Nguyễn Chí Hng, Nguyễn Phớc Thị Lang (1999), Số
tế bào nội mô giác mạc ở ngời Việt Nam (TP Hồ Chí Minh), Nội san
nhãn khoa, số 2, Tr 31 -38.
4. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn, Vũ Quốc Lơng (2001), Giác mạc: Giải phẫu
Sinh lý Miễn dịch Phẫu thuật , Nhà xuất bản y học, Tr 3-72.
Tiếng Anh
5. Azar D.T., Dohlman C.H., Conjunctiva, Cornea and Sclera, (1997), in
Principles and Practice of Ophthalmology: Clinical practice, Vol 1,
Section VIII, WB Saunders, Philadelphia, pp 618-623, 652-653, 665-666.
6. Amann J. , Holley G.P. , Lee S. , Edelhauser H.F. (2003), Inscreased
endothelial cell density in the paracentral and peripheral regions of the
human cornea, Am. J. Ophthalmol., Vol 135, No 5, pp 584-590.
7. Beltrame G., Salvetat M., Driusi G., Chizzolini M., (2002), Effect of
incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery,
J. Cataract Refract. Surg. , Vol 28, No 1, pp 118-125.
8. Bigar F. (1982), Specular microscopy of the corneal endothelium, Dev.
Ophtal., Vol 6, pp 1 94.

19.function”, Ophthalmology, Vol 89, No 6, pp 531 -590.
20.Werblin T.P., (1993), “Long-term Endothelial Cell Loss Following
Phacoemulsification: Model for evaluating endothelial damage after
intraocular surgery”, Refractive and Corneal Surgery, Vol 9, No 1, pp 29 -35.
21.WHO Cataract Grading Group (2002), “A simplified cataract grading
system”, WHO Prevention of Blindness & Deafness, Geneva, Switzeland.
22. Wirbelauer C., Anders N. et al., (1998), “Corneal endothelial cell changes
in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery”, Arch. Ophthalmol. ,
Vol 116, No 2, pp 145-149.
23. Yee R.W., (1994), “Widefield clinical specular microscopy and
computerized morphometric analysis”, In Textbook of Ophthalmology, Vol
8, First edition, Mosby, London, pp 7.1-7.12.
24. Mishima Saiichi (1982), “Clinical Investigations on the Corneal
Endothelium”, Ophthalmology, Vol 89, No 6, pp 525 – 530.