ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Lasik điều trị tật khúc xạ đang trở thành một kỹ thuật phổ
biến nhất. Ở Mỹ ước tính có khoảng 1 triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật được thực
hiện trong một năm, ở Việt nam con số này vào khoảng 12.000 – 15.000
Hầu hết trong các tài liệu y văn thế giới và trong nước đều cho rằng,
Lasik là kỹ thuật có tính hiệu quả và an toàn rất cao [5, 15, 47, 50]. Tuy nhiên
phẫu thuật Lasik tác động đến cả đám rối thần kinh và hình thể của giác mạc
[26]. Đó là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ về chế tiết nước mắt
và bảo đảm cho sự ổn định của màng phim nước mắt.
Do vậy vấn đề đặt ra là khi phẫu thuật Lasik chúng ta cần nắm vững tác động
của nó sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự thay đổi về chế tiết nước mắt và tính bền
vững của phim nước mắt và cơ chế tác động của nó đến sự thay đổi này.
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước mắt
sau phẫu thuật Lasik. Theo Lenton và Albietz (1999) [41] thời gian phá vỡ
màng phim nước mắt giảm vào 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật ở cả
hai nhóm bệnh nhân được điều trị và nhóm đối chứng. Ozdamar và cộng sự
(1999) [28] thấy rằng giá trị của test Schirmer và thời gian vỡ màng phim nước
mắt (TBUT) đều giảm có ý nghĩa thống kê vào 6 tuần sau phẫu thuật, và các tác
giả cho rằng vô cảm giác mạc có thể là nguyên nhân gây giảm chức năng chế tiết
nước mắt sau phẫu thuật PRK. Mauro Campos (1992) [49] cảm giác giác mạc
giảm sau phẫu thuật PRK đến tận 3 tháng. Dimitrios và cộng sự (2002) [26] thấy
rằng vào tháng thứ 1 và tháng thứ 3 sau phẫu thuật Lasik so với trước phẫu thuật
thì chế tiết nước mắt và thời gian vỡ màng phim nước mắt giảm có ý nghĩa thống
1
kê với p ≤ 0,05. So với trước phẫu thuật thì vào 6 tháng sau phẫu thuật khác biệt
của thời gian phá vỡ màng phim nước mắt và chế tiết nước mắt không đạt ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Các tác giả thấy rằng không có sự tương quan giữa
giảm tiết nước mắt với mức độ điều trị tật khúc xạ.
Ở Việt nam, kể từ khi trung tâm laser đầu tiên được thành lập tại
Bệnh viện Mắt Trung ương (4/2000) đến nay. Đã có rất nhiều trung tâm laser
điều trị tật khúc xạ được thành lập chủ yếu ở các thành phố lớn, có rất nhiều

Chế tiết phản xạ do tuyến lệ chính đảm nhiệm, nước mắt chỉ được tiết ra khi có
phản xạ, nước mắt được tiết ra do phản xạ chiếm khoảng 95% số lượng nước
mắt và chịu sự chi phối của thần kinh phó giao cảm.[2, 8, 11]
3
1.1.2. Màng phim nước mắt

Hình 1.1. Phim nước mắt
Lớp màng nước mắt che phủ mặt trước giác mạc có tác dụng giữ cho
giác mạc luôn ẩm, đồng thời tạo cho bề mặt lớp biểu mô giác mạc trơn đều.
Ngoài ra, màng phim nước mắt cũn giúp dinh dưỡng cho lớp biểu mô giác mạc
và duy trì tớnh ổn định cũng như hàn gắn lớp biểu mô giác mạc khi lớp này bị
tổn thương [1, 2, 5, 7, 14, 15, 34].
Chiều dày của lớp màng phim nước mắt khoảng 7 àm và thể tích khoảng
6,5 ± 0,3 àl. Từ ngoài vào trong, màng phim nước mắt bao gồm 3 lớp.
+ Lớp mỡ do các tuyến đổ ra ở bờ mi tạo nên (dày khoảng 0,1àm)
+ Lớp nước do tuyến lệ chớnh và lệ phụ tiết ra (dày khoảng 7àm)
+ Lớp nhày do các tế bào hình đài của kết mạc sinh ra (dày khoảng
0,02- 0,05àm).
4
mucin
Vi nhung
mao
Biểu mô
Lớp Lipid
Lớp nước
1.1.3. Sự thay đổi chế tiết nước mắt
1.1.3.1. Sự giảm tiết : tuỳ theo mức độ có thể dẫn đến khô mắt
* Nguyên nhân
- Tuổi và giới: tuổi là yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng tới sự chế tiết
nước mắt, đặc biệt những người trên 40 tuổi [11, 20]. Khi tuổi càng cao, tuyến

ở trung tâm giác mạc) giác mạc gần như hình cầu. Công suất khúc xạ khoảng
43 D. Độ dày trung tâm khoảng 0,52 mm, độ dày chu biờn khoảng 0,65 mm.
Độ dày giác mạc tăng cao nhất khi ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến hiện tượng
thiếu oxy ở giác mạc), còn khi mở mắt do nước mắt bị bay hơi nên độ dày giác
mạc giảm đi [4, 7, 10, 13, 14, 15].
Hình 1.2. Các kích thước giải phẫu bán phần trước
6
1.2.2. Đặc điểm về cấu trúc mô học của giác mạc
Hình 1.3. Cấu trúc mô học của giác mạc
Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc được chia làm 5 lớp: biểu mô, màng
Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô.
+ Biểu mô: gồm 4- 6 lớp tế bào, chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp
bề mặt tróc vẩy, lớp giữa là tế bào cánh, lớp sâu là lớp tế bào đáy. Các tế bào
con sinh ra từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bào
cánh, rồi tế bào bề mặt và phân rã, bong tróc.
+ Màng Bowman: về cấu trúc mô học thì thuật ngữ chính xác là lớp
Bowman bởi vì đây là tập hợp của các sợi collagen và proteoglycean, không có
tế bào. Lớp Bowman có chiều dày khoảng 12 àm, 2/3 chiều dày lớp Bowman
nằm trong nhu mô giác mạc.
Líp Bowman đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cấu trúc của các tế
bào biểu mô. Tuy nhiên, ngày nay người ta lại cho rằng do tác động của lớp
màng đáy, líp Bowman sẽ không tái tạo lại được khi bị chấn thương mất đi.
7
Màng Bowman
Biểu mô
Nội mô
Nhu mô
Màng Desceme
+ Nhu mô: chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm các lớp collagen nằm sát
nhau. Nhu mô có rất ít tế bào chỉ có một ít giác mạc bào nằm rải rác giữa các

9
1.2.3. Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc
Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong quá trình đổi mới liên tục. Bắt đầu
từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trước và phía ngoài
cho đến khi chúng tiến đến lớp bề mặt. Chu kỳ này kết thúc bằng việc bong ra
của tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày [56]. Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy
hoạt động phân bào ở trung tâm giác mạc không kịp với sự bong ra của lớp tế
bào chết ở lớp biểu mô của tế bào biểu mô bề mặt giác mạc. Trong hai thập
niên vừa qua , người ta chú ý nghiên cứu vai trò của vựng rỡa giác mạc và cho
thấy đây là nguồn chính để sản xuất ra các tế bào biểu mụ. Vựng rỡa giác mạc
được thể hiện bằng một vòng tổ chức hình tròn chạy quanh chu vi giác mạc, có
chiều rộng khoảng 1 mm. Vòng tổ chức này gọi là hàng rào Vogt (palisades of
Vogt ) [56], nằm sâu dưới lớp biểu mô, có nhiều nhú giàu mạch máu. Giữa cỏc
nhỳ là rất nhiều tế bào hình đài. Đã có rất nhiều nghiên cứu về sự di chuyển của
tế bào biểu mô song gần đây có nhiều kĩ thuật được áp dụng như kĩ thuật đánh
dấu tế bào, kĩ thuật miễn dịch đặc hiệu. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy
vựng rỡa là khu vực đặc hiệu trong việc tái tạo các tế bào biểu mụ. Cỏc tế bào
biểu mô được phân bào tích cực ở vựng rỡa, sau đó di chuyển vào vùng trung
tâm giác mạc theo đường nan hoa [56, 57] .
1.2.4. Quá trình liền vết thương giác mạc
+ Ở biểu mô: ngay sau khi biểu mô bị trúc thỡ cỏc protein như
Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết ra để che phủ vết thương. Các tế bào
cánh trong lớp biểu mô sẽ bao vây xung quanh vùng bị tổn thương, tạo ra các
cầu nối gian bào. Các tế bào này sẽ dẹt ra, tạo kích thước to hơn sau đó di
chuyển theo kiểu amip để vào vùng biểu mô khuyết.
Đồng thời lớp màng đáy cũng tiết ra Lamimin và Fibronectin để giúp
cho việc cố định và kết dính các tế bào hình cánh khi chúng di cư tới vùng biểu
10
mô khuyết. Thời gian hàn gắn biểu mô phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổn
thương. Những đám khuyết càng gần rỡa thỡ quá trình hàn gắn diễn ra càng

được sử dụng như băng Sno strip kích cỡ 6mm ì 57 mm, băng giấy Schirmer
strip số 41 kích thước 35 mm ì 5mm [11] . Kết quả được xác định bằng mức
thấm ẩm của nước mắt trên băng giấy (tính bằng mm) sau khi đặt băng giấy vào
vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ mi dưới sau 5 phút đọc kết quả.
- Nếu ≥10 mm là bình thường
- Nếu < 10mm là khô mắt, giỏ trị của test này bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ,
độ ẩm…[20]
Hình 1.6. Test Schirmer
12
+ Test Schirmer II (test Jones): dùng để đánh giá chế tiết nước mắt cơ
bản. Tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch thuốc tê nhỏ tại chỗ
nhằm loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ, sau đó làm tương tự như test Schirmer
I. Sau 5 phút đọc kết quả
- Nếu ≥5mm là bình thường
- Nếu <5mm là khô mắt.
+ Test Schirmer III: đánh giá chế tiết nước mắt phản xạ. Cách thực hiện
tương tự như test Schirmer II nhưng sau khi đặt băng giấy vào cùng đồ dưới ta
dùng một que bông để kích thích niêm mạc mũi. Kết quả:
- Nếu ≥ 15 mm là bình thường
- Nếu < 15 mm là khô mắt
Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer I, để
xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer II [11, 30, 46].
1.3.2. Đo độ bền vững của phim nước mắt (tear Break-up time)
Thời gian phá huỷ phim nước mắt là thời gian từ khi chớp mắt đến khi
xuất hiện chấm khô đầu tiên, sau khi đã nhỏ fluorescein 2% vào bề mặt nhãn
cầu. Kết quả:
- Nếu ≥10 giây là bình thường
- Nếu <10 giây là khô mắt
Phương pháp này cho phép đánh giá chất lượng của phim nước mắt, sự
tác động qua lại giữa phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độ

Hình 1.9. Cảm giác kế giác mạc Cochet- Bonnet.
1.4. Khái niệm về Lasik (Laser in situ keratomileusis) điều trị cận thị
Là phương pháp phẫu thuật điều trị cận thị bằng tia laser excimer gồm
các bước
+ Tạo vạt giác mạc vùng trung tâm bằng microkeratome. Sau đó vạt giác
mạc được lật ra.
+ Dùng laser excimer tác động lên nhu mô giác mạc dưới vạt trung tâm từ
vùng trung tâm, bào mòn nhu mô làm giảm khúc xạ giác mạc.
+ Rửa sạch nền nhu mô giác mạc, đặt lại vạt giác mạc, đặt kính tiếp xúc hoặc
không [5, 15].
Hình 1.10. Các bước phẫu thuật Lasik
Sợi nilon
Nút điều chỉnh
Thang chia
16
1.4.1. Cơ chế tác động của laser excimer lên giác mạc điều trị cận thị
Từ Excimer là sự kết hợp của 2 từ EXCIted và diMER( EXCited và
diMER= EXCIMER). Từ diMER ở đõy muốn nói tới các phõn tử Argon –
Fluorid trong môi trường kích hoạt. Một môi trường dimer về cơ bản bao gồm
khí Fluorid kết hợp với một khí trơ hoặc khí hiếm trong trạng thái kích
hoạt(excited state). Môi trường dimer không tồn tại trong trạng thái không kích
hoạt hoặc ổn định (unexcited or stable). Sự biến đổi của các phõn tử Argon-
Fluoride kích hoạt về trạng thái ổn định sẽ giải phóng tia tử ngoại với các
photon năng lượng cao. Bước sóng của khí Argon- Fluoride là 193 nm. Nó
khác các loại laser hay được dùng trong nhón khoa như YAG và Argon ở một
số điểm sau:
+ Các photon năng lượng rất lớn. Năng lượng của mỗi photon là 6,4
electron vol, lớn gấp 3 lần photon của laser YAG và gấp 2 lần photon của
laser Argon.
+ Bước sóng 193 nm không gõy ra tổn thương do nhiệt đối với tổ chức

Nền nhu mô
Nội mô
Vùng cắt bỏ
Sau mổ
Sau mổ
Mặt phân giới
Vạt
Biểu mô
trình biểu mụ hoỏ hoàn thành sau vài ngày. Về mặt mô học, các tế bào biểu mô
tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào. Sự tăng sản
này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng
điển hình. Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn tốc độ. Nếu bờ vết
thương càng phẳng thỡ quỏ trình biểu mụ hoỏ càng nhanh [5].
X: sự tăng sinh của tế bào nền biểu mô
Y: sự di chuyển của tế bào từ ngoại vi vào trung tâm
Z: tổn thương tế bào biểu mô bề mặt
Hình 1.12. Giả thuyết XYZ về quá trình tái tạo biểu mô giác mạc.
+ Lớp nhu mô: ngay sau khi các protein như fibrinogen và fibronectin
được chế tiết để phủ lên vết thương thỡ cỏc hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn
ra. Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy các sợi collagen mới xuất hiện. Các
sợi collagen này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng. Thành phần
chính là các sợi collagen type 3. Collagen type 3 không có ở giác mạc phát triển
bình thường mà có ở giác mạc bị tổn thương.
Đồng thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên. Điều này thể hiện
sự tăng các hoạt động chuyển hoá của giác mạc. Do các sợi collagen mới được
hình thành và sắp xếp một cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục giác mạc
(haze). Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở tháng thứ 1 và thứ 2 sau mổ Lasik.
19
Tuy nhiên giác mạc sẽ dần trong những tháng sau đó. Điều này đồng nghĩa với
cấu trúc của các sợi collagen được sắp xếp ổn định dần và thường trở về ổn

giác mạc, sự làm dẹt bớt giác mạc ảnh hưởng đến sự tiếp giáp giữa mặt trước
giác mạc với mặt sau của mi mắt là những yếu tố gây thay đổi về nước mắt sau
phẫu thuật Lasik.
Shoja và Besharati (2007) [60] nghiên cứu trên 190 mắt sau mổ Lasik cận
thị, với tiêu chuẩn trước mổ bệnh nhân không có biểu hiện của khô mắt. Sau
mổ ở các giai đoạn 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được hỏi về các biểu
hiện của giảm tiết nước mắt, và làm các test BUT, thử cảm giác giác mạc, test
Schirmer I thấy rằng có tới 20% là có biểu hiện triệu chứng của khô mắt và cho
rằng nguy cơ gây khô mắt có liờn quan đến mức độ điều trị độ cận thị và gặp ở
giới nữ nhiều hơn với p= 0,001 và biểu hiờn rừ nhất ở các thời điểm 1-3 tháng
sau mổ với sự giảm của tất cả các test (BUT, Schirmer I, cảm giác giác mạc) so
với trước mổ với p < 0,05; cảm giác giác mạc ở thời điểm 6 tháng có vẻ trở lại
bình thường so với trước phẫu thuật. Các tác giả cho rằng có sự liên quan của
tuổi, giới tớnh, độ khúc xạ tương đương cầu trung bình trên tính nhạy cảm giác
mạc với p < 0,001 và đi đến kết luận những bệnh nhân cận thị trải qua mổ
Lasik đều có nguy cơ với biểu hiện khô mắt với chức năng nước mắt bị giảm
trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật. Những bệnh nhân là nữ và có độ cận cao có
nguy cơ khô mắt cao hơn.
IIpo, Nina và cộng sự (2007) [37] nghiờn cứu 20 mắt của 20 bệnh nhân
trải qua mổ Lasik điều trị cận thị sau 2- 3 năm, so với nhóm chứng là 20 mắt
của 10 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật Lasik cũng thấy sự suy giảm
nước mắt triệu chứng có nguy cơ cao hơn.
21
Cho đến thời điểm này ở Việt nam, các nghiên cứu về sự thay đổi nước
mắt (đặc biệt sau mổ Lasik) còn hạn chế. Trần Hải Yến (2008) [ 19] đánh giá
về test Schirmer I, test BUT và cảm giác giác mạc sau mổ cận thị ở 2 nhóm
mổ Lasik và nhóm mổ bằng phương pháp Epi-Lasik tại Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh, thấy rằng thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau
mổ chưa hồi phục cho đến 6 tháng. Tác giả còn thấy không có sự khác biệt
về kết quả test Schirmer I, test BUT giữa 2 nhóm Lasik và Epi-Lasik sau mổ.

),(
S2
Zn
∆
×=
βα
Trong đó:
n: cỡ mẫu
S (độ lệch chuẩn): Các nghiên cứu trước đó từ 2,5- 3,5; chọn S =3
∆: Sự khác biệt giữa nước mắt trung bình trước mổ và nước mắt trung
bình sau mổ, chọn ∆ = 1,5
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
β: Sai số β = 0,1 (lực của mẫu là 90%)
2
),(
Z
βα
= 10,5 (với α = 0,05; β = 0,1) [18]
Theo công thức và số liệu trờn thỡ cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất phải
là 84 mắt thì mới có ý nghĩa.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
+ Khám nghiệm về chức năng mắt phục vụ phẫu thuật Lasik
- Bảng thử thị lực Snellen
- Bộ đo nhãn áp Maklakop (Nga)
- Hộp thử kớnh Inami ( Nhật)
- Máy đo số kớnh Shinippon ( Nhật)
- Hệ thống laser Nidek EC 5000 (Nhật)
- Dao cắt giác mạc Microkeratome (Nidek- Nhật)
- Máy đo khúc xạ tự động Cannon (Nhật)
24